外科学教学课件：外科病人的体液和酸碱平衡失调1

1、1外科学（外科病人的体液和酸碱平衡失调）2第三节 酸碱平衡失调 体液的缓冲系统碳酸氢盐系统: H2CO3 HCO3- H磷酸氢盐系统：H2PO4- HPO4- - H血红蛋白系统：HPr Pr- H血浆蛋白系统：HHb HbO2- H等多个缓冲对，以碳酸氢盐系统最重要,正常情况下HCO3- ：H2CO3 =20 ：1 它发挥作用迅速,缓冲能力强。概述：人体调节酸碱平衡的体系3肺的呼吸调节（10分钟发挥作用，30 分钟可达最高峰）： 通过呼吸排出大量挥发酸（碳酸）, 但对非挥发酸不起作用1、血浆PH或H2CO3 兴奋呼吸中枢 呼吸加深加快 CO2排出增多2、血浆PH 或H2CO3 抑制呼吸中枢

2、呼吸变浅变慢 CO2排出减少4 肾的排泄调节（数小时发挥作用，45 天可达高峰）：最重要，发挥根本性 的调节作用 1、近曲小管的Na+-H+交换、和产NH3作用， 保Na+排H+ 2、远曲小管的尿酸化泌H+和HCO3- 重吸收， 排酸保碱 三者相互配合，协调进行， 维持一定范围的酸碱平衡。 5血气酸碱分析指标正常值 PH 7.35-7.45 Pco2 35-45mmHg HCO-3 22-27mmol/L. (平均24mmol/L) CO2-CP 22-29mmol/L (平均25mmol/L) BE 3 AG 8-16mmol/L Po2 95-100mmHg So2 95-98%6酸碱失调

3、的类型代谢性酸中毒呼吸性酸中毒代谢性碱中毒呼吸性碱中毒混合型（多重）7（一）概念： 原发改变为血中HCO3-减少，多伴有高钾血症。分阴离子间隙升高和正常两类，是外科最常见的酸碱平衡失调。一、代谢性酸中毒8 阴离子间隙指血浆中末常规测定的阴离子的量。多用公式：AGNa+（Cl-HCO3-）估计，其主要阴离子是磷酸、乳酸及其它有机酸。9（二）病因： 碱性物质丢失过多： 消化液丢失 如:腹泻，各种瘘 药物 如:碳酸酐酶抑制剂 酸性物质产生过多： 有机酸形成过多 如:休克缺氧乳酸酸中毒； 糖尿病酮症酸中毒；心博骤停有机酸过多 酸性药摄入过多 如: NH4Cl，盐酸等 肾功能不全： 排H 重吸收HCO3

4、-1011（三）病理：酸中毒 平衡式（HHCO3- H2CO3）向右 Pco2 排出CO2 呼吸深快。肾小管上皮细胞（H+NH3 NH4+）NH4+ H排出12（四）临床表现 轻度无明显症状。 最明显的表现是呼吸深、快、有酮味 面色潮红、率快压低 对称性肌张力减退，腱反射 重者可嗜睡,昏迷；缺水,休克；心,肾功不全13（五）诊断病史：严重腹泻、肠瘘、休克史伴 深快呼吸带酮味应疑有代酸临床表现：同上血气分析确诊： PH，HCO3-，CO2- CP，BE14（六）治疗： 治疗原发病（首位） 纠酸原则：边治边观逐步纠正 轻度（HCO-3 1618mmol/L) 消除病 因适当补液可自行纠正,不过早用

5、碱性药。 重度（HCO-3 7.65) 应迅速中和过量的HCO3- 用0.10.2mol/L的稀盐酸或2氯化氨 但注意纠正不宜过速，过全。(五)治疗：21纠正代谢性碱中毒时补充盐酸可用下式计算： 补HCl总量（mmol） =（正常Cl- 测定Cl- ） 体重（kg）60% 0.2先给半量，以后根据情况而用由中心静脉输入并严格控制浓度22三、呼吸性酸中毒（一）病因： CNS：损伤、全麻过深、镇定剂过量 肺部疾病和呼吸道梗阻 呼吸机使用不当、腹腔镜手术病生： 血缓冲系统调节： HCO3- 肾的调节： 排酸保碱23腹腔镜手术242526（二）表现： 呼吸困难，缺氧紫绀， 血压下降，谵妄昏迷（三）诊断

6、：病史：呼吸功能受损史表现：血气分析：PaCO2，PH；HCO3-正常（急性）； HCO3-（慢性）, BE27（四）治疗：去除病因，积极治疗原发病改善病人的呼吸功能（应用呼吸机）其它： 控制感染 扩张支气管 积极排痰28四、呼吸性碱中毒（一）病因：通气过度：CNS疾病、癔病；创伤，疼痛呼吸机使用不当导致的过度通气病生：血缓冲系统调节：HCO3-肾的调节： 排H 重吸收HCO3-29（二）表现： 呼吸急促浅快 手足麻木（低钾） 肌肉抽搐（低钙）（三）诊断：病史：通气过度史表现：血气分析：PCO2 ，PH ；HCO3-, BE30（四）治疗：去除病因，积极治疗原发病增加呼吸道死腔，减少CO2的呼

7、出其它：吸入含5CO2的氧气 药物阻断自主呼吸 并用呼吸机辅助 预防低钾、低钙31 第四节 体液失调的处理一、人体24小时水平衡入量：饮水 1000-1500ml 食物 700ml 内生水 300ml出量：尿 1000-1500ml 呼吸 350ml 粪 150ml 皮肤 500ml 共计： 2000-2500ml 二、不显性失水 经皮肤蒸发的水分和肺呼出的水分是在不知不觉中进行的称为不显性失水。32 三、成人的当日基础需要量及种类 H2O 1500-2000ml/d 10%G.S 1000-1500ml NaCl 4.5g/d(5-6g/d) 5%G.N.S500-1000ml KCl 3-

8、6g/d 10% KCl 30-60 ml 液体总量 1500-2000ml 液体含G.S总量 150-200g/d换算成液体33 五、通用的日需要量计算公式 当日生理需要量 体重的第一个 10kg 100ml/kg 体重的第二个 10kg 50ml/kg 以后每kg体重均为： 20ml/kg六、补液总量的计算方法 补液总量 =已丧失量+额外丧失量+当日生理需要量 （注意：已丧失量一般先补给半量） 341.已丧失量的计算方法: 每损失体重1%补液600 ml (以成人60公斤为标准计算) 轻度失水: 1000-1500ml(2-3%) 中度失水: 1500-3000ml(4-6%) 重度失水:

9、 3000ml以上(失水7%)补液 2.额外损失量的计算方法:估计胃肠丢失量: 呕吐量、腹泻量内在性失液量： 肠腔、腹腔的积液量高热出汗的蒸发量及气管切开后的丧失量35已丧失量的另一种计算方法轻度脱水25ml/kg成人10001500ml/d中度脱水2550ml/kg成人15003000ml/d重度脱水5080ml/kg成人3000ml/d36七、补液的种类 等渗性脱水：用平衡液(NS:5%NaHCO3=8:1) 低渗性脱水： 轻度 口服； 中度 按计算缺钠量换算成糖盐水的量 重度 可给5%高渗NaCl 缓慢静脉滴注 高渗性脱水：输5%GS或0.45%低渗盐水37八、补液原则（一）能口服者尽量

10、口服（二）静脉补液： 1.首先扩容: 首选平衡液 晶:胶=23:1 2.补液的原则: 先快后慢；先浓后淡； 先盐后糖(高渗缺水例外)； 见尿补钾(尿40ml/h)； 纠酸补钙；宁酸勿碱 3.分次补充,观察调整： 补充电解质调整酸碱平衡,均应 分次补充,边监测观察、边调整。 38九、处理水电解质和酸碱平衡失调的基本原则充分掌握病史全面分折现象分清主次缓急依次逐步纠正39 体液失衡的评估详细的询问病史 了解有无的病因仔细的体格检查 有无症状和体症全面的化验检查 血尿常规、肝肾功能、血气分析、血生化、心电图客观的分析评估 有无失调？何种失调？程度如何？确定输液的量和质40 体液失衡的防治 在治疗原发

11、病的基础上，先处理以下几点： 保证呼吸循环，积极扩容，纠正缺氧； 纠正严重酸碱中毒，及时查生化和血气 调节电解质,尤其是重度高钾 积极去除病因 制定治疗方案 分清轻重缓急情景一 女，50岁，病前体重60kg。因急性肠梗阻3日入院。问题一 对病人评估时，应收集哪些资料案例分析 情景和问题举例问题二 1.病人现存诊断问题是什么？2.病人存在什么代谢失衡？3.给病人拟定当日补液计划。4.如何实施当日补液计划？（二）情景和问题二情景二这是搜集的部分资料1.体重减轻5% 2.口渴、眼窝凹陷3.口唇干燥，皮肤弹性差4. 浅静脉萎陷5.尿量减少7.脉搏100次/分8.血压100/70mmmHg9.血钾3.9

12、mmol/L10.血钠140mmol/L11.HCO3-18mmol/L情景三 入院后接受胃肠减压，吸引出胃肠液1000ml，出现发热，体温40。问题三 1.拟定病人入院第二日的补液计划。2.如何判断实施补液计划后的效果？（三）情景和问题三1.病人腹部有一横向手术切口瘢痕，询问做过什么手术，术后情况怎样，以前有无类似情况发作。2.发病后的主要症状是什么，接受过什么治疗。3.询问并检查缺水的症状和体征，为诊断找依据。4.询问并检查肠梗阻症状和体征，为诊断找依据。5.实验室检查报告，注意有无血液浓缩、氮质血症、电解质和酸碱代谢紊乱等。6.影像学资料综合分析问题一 参考答案1. 诊断问题：体液不足；低血容量性休克?2. 等渗性缺水和代谢性酸中毒。3. 生理需要量：2000 (ml)，其中含等渗盐水500ml，5%10葡萄糖溶液1 500 ml 。4.已丧失量：605%1/21 500(ml)，用平衡盐溶液补充，同时纠正轻度代谢性酸中毒。 尿量增加至40ml/h时考虑补给10%氯化钾30ml。 当日补液总量：3 500ml，10%氯化钾30ml。问题二参考答案1.生理需要量：同于前一日，即2 000ml 。2.已丧失量：补充前一日剩余的1 500ml。 补给10%氯化