皮肤病学教学课件：大疱性皮肤病

1、 大疱性皮肤病 bullous dermatosis概念 表皮的结构 表皮的结构桥粒结构 半桥粒及基底膜的超微结构水疱和大疱形成的原因物理性: 日晒、摩擦、烧伤化学性: 强酸、强碱 感染性: 病毒、细菌、真菌营养和代谢性: 卟啉病变态反应性: 接触性皮炎、湿疹、药物疹遗传性: 慢性家族性良性天疱疮自身免疫性：天疱疮、大疱性类天疱疮 水疱和大疱形成的部位 表皮内疱: 基底层上方 棘层上部或颗粒层 表皮下疱: 大疱性皮肤病分类按病因分为自身免疫性、非自身免疫性按水疱位置分为表皮内和表皮下 自身免疫性 遗传性 天疱疮 单纯性大疱性表皮松解症 家族性慢性良性天疱疮 大疱性类天疱疮 交界性大疱性表皮松解

2、症 瘢痕性类天疱疮 营养不良性大疱性表皮松解症 疱疹样皮炎 线状IgA大疱性皮病 获得性大疱性表皮松解症 妊娠疱疹 表皮内 表皮下IgG自身免疫性大疱病天疱疮 大疱性类天疱疮获得性大疱性表皮松解症妊娠疱疹线状IgA大疱性皮病疱疹样皮炎IgA天疱疮 IgA 天疱疮 pemphigus 病因-自身免疫性疾病依据：患者血清中存在天疱疮抗体，抗体滴 度与病情活动平行。 皮肤损害直接免疫荧光有天疱疮抗体 沉积，沉积部位与病变部位一致。 将患者的血清多次反复注射到兔皮肤 内，可产生表皮棘层松解。 将患者的血清与正常皮肤进行培养， 可见到表皮棘层松解。自身抗原与抗体抗原：桥粒芯糖蛋白3、桥粒芯糖蛋白1、桥粒

3、斑珠蛋白抗体：IgG、IgA桥粒芯：糖蛋白、胶蛋白桥粒斑：桥粒斑蛋白、桥粒斑珠蛋白 发病机制 天疱疮抗体+抗原 激活蛋白水解酶纤维蛋白溶酶 表皮细胞间 粘合物降解 棘细胞松解 表皮内裂隙、大疱通过空间效应直接阻碍细胞核固缩细胞凋亡临床特点薄壁、松弛性大疱逐渐扩大、难以愈合的糜烂面尼氏征（+）Nikolskys sign尼氏征阳性Nikolsky sign尼氏征（Nikolsky sign)又称棘层松解征 阳性表现：手指推压水疱一侧，可使水疱沿推压方向移动；手指轻压疱顶，疱液可向四周移动；稍用力在外观正常皮肤上推擦，表皮即剥离；牵扯已破损的水疱壁时，可见水疱以外的外观正常皮肤一同剥离。 临床类型

4、 寻常型、增殖型、落叶型、红斑型 特殊类型：副肿瘤性天疱疮、 疱疹样天疱疮 IgA型天疱疮、 药物诱导性寻常型天疱疮抗原: 桥粒芯糖蛋白 3(130KD)临床表现 : 皮肤: 正常皮肤或红斑基础上松弛性大疱Nikolsky sign (+) 粘膜: 60%全身症状：低蛋白质血症、水电解质平衡失调、继发感染 寻常型天疱疮组织病理：表皮内水疱（基底层上方）DIF: 棘细胞间网状荧光IIF: 抗体滴度与病情活动一致Clinic组织病理:基底层上方裂隙DIFImmunofluorescence staining with anti-IgG shows deposit along the interce

5、llular borders of the epithelium and coating acantholytic cells.增殖型天疱疮抗原：同寻常型临床表现: 松弛性大疱，糜烂，继而肉芽增殖或乳头瘤样增殖好发于皱褶部位粘膜：较寻常型迟且轻组织病理:与寻常型相似，加棘层肥厚和乳头瘤增生DIF/IIF：与寻常型 ClinicHisto抗原: 桥粒芯糖蛋白1(160KD), 桥粒斑珠蛋白(85KD)临床表现: 皮肤: 红斑基础上松弛性大疱, 落叶状结痂和脱屑Nikolsky sign (+) 粘膜: 少见落叶型/红斑型天疱疮组织病理 :表皮内水疱，棘层上部或颗粒层DIF: 落叶型棘细胞间红斑型

6、棘细胞间 + 基底膜带落叶型/红斑型天疱疮落叶型红斑型组织病理:颗粒层或棘层上部裂隙Tzanck cell较正常棘细胞大圆形胞质呈均匀性核大而深染核周有浅蓝色晕DIF桥粒芯蛋白补偿理论疱疹样天疱疮环形或多环形红斑红斑上紧张性水疱、丘疱疹尼氏征（-）部位：躯干及四肢近端皮肤损害：自觉症状：瘙痒明显副肿瘤性天疱疮皮肤损害： 红斑、水疱、血疱、糜烂 尼氏征（+） 部位：躯干、四肢及掌跖粘膜损害：多见、严重伴随疾病：肿瘤（多来源于淋巴系统） IgA型天疱疮皮肤损害： 红斑、水疱、脓疱、糜烂 尼氏征（-） 部位：皱褶部位粘膜损害：少见药物诱导性天疱疮服药史：潜伏期（数月至1年）、含硫氢基团的药物（青霉胺

7、、利福平等）临床似落叶型粘膜损害：少见诊断依据临床：皮肤出现壁薄、松弛、易破的大疱，不易愈合的糜烂面，尼氏征（+），并粘膜损害。组织病理：棘层松解，表皮内裂隙、水疱，天疱疮细胞免疫病理：表皮细胞间网状荧光，IgG为主沉积，血清天疱疮抗体Bullous pemphigoid大疱性类天疱疮 胞质内蛋白（BP230)、跨膜蛋白（BP180）自身抗原机制： 基底膜带透明板内抗原+抗体嗜酸性粒细胞和中性粒细胞的募集表皮下裂隙，水疱补体活化和趋化物的释放蛋白水解酶等释放通过空间效应半桥粒组装紊乱粘附功能发生缺陷临床表现水疱、大疱，疱壁厚，紧张，不易破糜烂面：易愈合尼氏征（-）部位：躯干、四肢伸侧，腋窝，腹

8、股沟皮肤损害：粘膜损害：口腔粘膜水疱，糜烂自觉症状：瘙痒并发症状：感染、衰竭荧光在表皮侧 诊 断临床：壁厚，紧张的水疱、大疱组织病理：表皮下大疱免疫病理：基底膜带状荧光，IgG和/或C3 沉积，抗体结合于表皮侧大疱性类天疱疮与天疱疮鉴别临床组织病理免疫病理与其他大疱病鉴别获得性大疱表皮松解症：自身免疫性疾病，基底膜带 型胶原抗体，结合于真皮侧。大疱性多形红斑：青壮年人，皮疹多形性，靶形红斑，与药物或感染有关。大疱性表皮松解型药物疹：服药史，发展快口腔粘膜损害的鉴别多形红斑扁平苔藓红斑狼疮瘢痕性类天疱疮治 疗原则：及早应用，足量控制，正确减量，少量维持。常用药：甲基泼尼松龙、地塞米松、泼尼松用量

9、：根据临床类型，皮疹范围，粘膜损害的程度确定。用法：小剂量口服；大剂量静脉给药；超大剂量冲击疗法。密切观察副作用1、一般治疗2、糖皮质激素：首选皮疹占体表面积30%的患者，泼尼松60mg/d，3-5天后，有新水疱出现，加量至90mg/d；水疱控制，糜烂面开始愈合，维持1-2周后，逐渐减量。减量原则：先快后慢；减量过程中有新水疱出现，则停止减量，并适当增加剂量。维持量5-10mg/d，维持3-5年或更久。举例环磷酰胺：200mg i.v qod甲氨喋呤：10-25mg/w i.m.或i.v或口服环孢素：2-5mg/kg/d 分次P.O.雷公藤多甙：10-20mg Tid P.O.硫唑嘌呤：50-200mg/d P.O.3、免疫抑制剂 使用方式：联合糖皮质激素使用或单独使用 副作用：骨髓抑制，胃肠道反应，肝、肾功能损害4、氨苯砜（D.D.S）：0.1-0.15/d，分次口服5、静脉滴注大剂量丙种球蛋白6、抗感染7、局部治疗： 皮疹广泛，渗出多-暴露疗法、药浴 皮疹范围小、干燥-皮质激