统计学病因探索

1、病因探索一、病因概念的发展1.现代流行病学的病因定义2.特异病因学说KOCH法则3.多病因学说病因的概念 那些能使人群发病概率升高的因素，就可以认为是病因，其中一个或多个因素不存在时，人群疾病频率就下降。（Lilienfeld，1980）现代流行病学的病因观符合概率论因果观。流行病学中的病因一般称为危险因素（risk factor）。 Henle-Koch原理（1882）在相应疾病患者中能检出该病原体（必要病因）；在其他疾病的患者中不能检出该病原体（效应的特异性）；能从相应疾病的患者中分离到该病原体，传过几代的培养物能引起实验动物患相同的疾病（充分病因）；能从该病动物中分离到相同病原体。该原理

2、主要用于传染病。关于病因学说的发展 单一病因论 多病因论 1.传染病的发病都有特异的病原体, 逐渐形成病原体决定论。 2.即使是传染病，特异性的病原体也并非是致病的唯一条件，既有环境方面的原因,也有机体方面的原因。需视各种具体情况而定（如感染者的抵抗力、遗传等），如血吸虫病需活动的尾蚴、适宜的环境、疫水接触。3. 对于慢性非传染性疾病的病因更是多因素的。 常见的因果关系 1无因自然无果，有果必然有因，但有因未必有果 2一因多果 果1 因 果2 果3 如吸烟引起肺癌，还可以引起肺气肿、膀胱癌等。3多因一果 因1 如： 吸烟 因2 果 大气污染 肺癌 因3 铬4因因相加引起一果 因1 + 果 如:

3、 吸烟+石棉肺癌 因2 (协同作 用) 协同作用远高于二者分别 引起肺癌作用之和5. 因因相连引起一果 因1 因2 因3 果病毒感冒诱发肺结核链霉素听力下降二、病因模型（一）生态学模型1. 流行病学三角模式：病原、宿主、环境2. 轮状模式：宿主、生物环境、物质环境（化学、物理）和社会环境。遗传核宿主（人）社会环境物理、化学环境生物环境（二）疾病因素模型：将因素分为两个层次：外围的远因（如社会经济、生物学、环境、心理行为和卫生保健）和致病机制的近因。（三）病因网状模型：多方面的病因相互存在联系。按时间先后链接起来就构成一条病因链，且有有多个节点，多个有节点的病因链存在相互关系，交错链接起来形成病

4、因网。其优点是表达清晰具体，系统性强，能够较好地阐述复杂的因果关系。如肝癌的病因链由三条主要病因链形成，其起始端分别为乙肝病毒感染、黄曲霉毒素污染食品和饮水中的藻类毒素。三、病因类型（一）宿主病因与环境病因宿主病因：先天的：基因、染色体、性别等。后天的：年龄、发育、营养状态、体格、行为类型、心理特征、获得行免疫、既往史等。环境病因：生物、化学、物理、社会等因素。（二）必需病因和充分病因必需病因：有相应疾病发生，以前必定（概率为100%）有该病因存在。充分病因：该病因存在，必定（概率为100%）导致疾病发生。四、病因推断的方法病因研究的方法1.临床研究2.实验研究3.流行病学研究病因推断的流行病

5、学方法和程序 流行病学探讨病因是以实际疾病分布为依据提出病因假设，然后通过流行病学方法反复检验，验证这些假设的原因与疾病的关系。（一）形成假设1.病例报告2.病例系列研究3.生态学研究4.横断面研究5.探索性病例对照研究 提出病因假设 *临床经验病因猜测,可能偏面性1)临床上只能看到疾病的结果,不易发现病因2) 没有对照,无法比较3)有的病发病率低,能遇到的病例很少4)危险因素作用弱,则需大量病例5)有些疾病是多因素引起6) 危险因素与疾病联系无特异性形成病因假说的推理方法（Mill准则）1. 求异法(method of difference) 如两组人群发病率有明显差异，而两组人群在某种因素

6、上也有区别，则该因素很可能是病因。 如: 肺癌发病率在吸烟者中显著高于不吸烟者，说明吸烟可能是肺癌的病因。 如: 肉毒中毒种族杂居的地方只发生在锡伯族生活习惯锡伯族喜食面酱半成品(发酵食品)2. 求同法(method of agreement) 如果多种不同情况与某种疾病的存在有联系，而在这多种情况均有一个共同的因素，则这个因素很可能为该病的病因。3 共变法 (method of itant variation) 当某个因素出现的时间和消长动态或某因素的频度和强度发生变化与疾病相应的变化一致时，则该因素很可能是该病的病因。 4. 剩余法（method 偶发residues） 如在肝癌的病因研究

7、中，肝癌的发病率除了乙肝病毒感染和黄曲霉毒素能解释的部分，还有未能接受的部分，这部分可归因于“剩余”因素。5.类推法(method of analogy) 当某病的分布与另外一种已知病因的疾病有相同的分布时，则这两种可能有某种共同的病因。如非洲儿童恶性淋巴瘤与黄热病分布一致，从而推测该病的传播媒介也是埃及伊蚁。(二)验证假设 假设由动物或人群实验证实最为理想,但动物模型的建立并非容易且结果不能直接用于人类,另外轻率地把根据不足的假设因素进行人群实验也是不慎重的1分析流行病学 最常用病例对照 研究筛选可能的病因,然后用队列研究验证因果联系。如发病率极低，不易作队列研究，则可以在不同条件下反复作病

8、例对照研究，以探讨结论的可重复性。2实验流行病学 最有说服力 如戒烟对肺癌发病率的影响 3发病机理研究 进一步肯定病因假设 （三）联系及因果联系 流行病学在探讨病因时，首先要判明疾病与事物是否有联系，然后判别联系的意义，在诸多事物中找出与疾病发生有因果联系的事物。 两事物之间存在密切的数量关系时称联系。 1、人为的联系（虚假联系） 这是在调查研究工作中有意或无意造成的假象，是由研究过程中的各种偏倚引起 2、间接的联系 疾病和暴露均与第三因素有联系 B（肺癌） 则B与C处于统计学相关A（吸烟） 这种相关只是间接联系而已 C（胃溃疡） 如:胃溃疡 （3 因果联系 某一事物发生的频率或性质改变，会引

9、起另一事物的频率或性质的改变，且前者为暴露因素，后者为疾病，则两者为因果联系。 统计学方法有其局限性，必须应用流行病学知识进行初筛、分析和论证。暴露E与疾病D 有统计学关联否？ （提出假设） （排除偶然） 有偏倚否？ 因果关联（有时间先后）？ （排除虚假） （前因后果）五、确定因果联系的依据 （一） 联系的强度（strength of association） 联系强度越大，因果联系的可能性就越大。例： 35岁以上男性吸烟各种病因RR死因 非吸烟者% 吸烟者% RR肺癌 0.07 0.90 13.0其他癌 2.04 2.02 1.0呼吸道疾病 0.81 1.13 1.4冠脉栓塞 4.22 4.

10、87 1.2其他原因 6.11 6.87 1.1(二)联系的时间性（time sequence of association） 原因发生在结果之前，这是因果联系必需条件，但不是唯一条件，定群调查、实验性研究方法较好。病例对照研究较差，如高血压患者血清胆固醇高。（三）疾病联系的普遍性（可重复性 ）（consistency of association） 某因素与疾病的关系在任何时间、地点、人群的调查中均得到同样的结果,或用不同的方法得出相同的结论。如结论有矛盾时, 应慎重。例：吸烟与肺癌 至1964年止，29次病例对照研究中的28次，7次队列研究均获得肯定结果。 （四） 剂量反应关系（dose-

11、response relationship） 人群发病率随某种暴露因素的数量、强度或持续时间的变化而变化，属剂量反应关系，很可能存在因果联系。例：英国医生每天吸烟量越多，肺癌死亡率越高。戒烟年数与肺癌死亡率成负相关。(六) 联系的一致性（coherence of association） 又称生态学相关，利用群组资料计算相关系数，反映分布的一致性。如各国人均脂肪摄入量与大肠癌死亡率相关。（七）关联的合理性（plausibility of association) 某因素作为某病的病因，在科学上应“言之有理”，可以用现代医学理论进行解释 （七）联系的特异性(specificity of association) 特定因素与研究疾病有特异的关系,称联系特异性。但某因素与多种疾病有关，其特异性就差。 1. 特异性有时不能与联系强度开, 强度大也表明特异性大，如吸烟与肺癌。 2. 多数疾病有多种病因, 如职业肺癌有六种肯定的原因, 一种纯物质可能引起多种，所以有时疾病的特异性表现不明显。 满足上述条件越多，判为因果联系的错误越小，若能完全满足，则因果联系的可能性越大，尤其应满足时间顺序、可重复性、关联强调等。论证强度实验性研究大于观察性研究，有对照研究大于无对照的研究，以个体为单位的研究大于已群组为单位的研究（生态学研究），防治效应最好采用随机化对照试验，病因研究最好采用