日间手术的实践演讲稿

1、第一章日间手术发展简史及未来发展趋势第一节日间手术的定义日间手术不是一项目发明，而是一个创新，是对传统住院手术进行的挑战。1998年,Roberts和Warder建议将日间手术的术语进行统一。大家公认的ambulatorysurgery和daysurgery意思就是日间手术。而outpatient的意思比较复杂，在不同的国家表达不同的意思。在美国，ambulatorysurgery和outpatientsurgery是同一个概念，而在英国，outpatientsurgery是指可以在医生诊室或办公室就可以做而不需要手术室的手术。国际日间手术学会（IntemationalAssociationf

2、orAmbulatorysurgery，IAAS）目前由来自20多个国家的50多个会员所组成。2003年提议，将日间手术定义为：病人入院、手术和出院在1个工作日中完成的手术，除外在医师诊所或医院开展的门诊手术。他们拥有一个共同的理念就是：团队精神是日间手术取得成功的必备条件。第二节日间手术的历史起源20世纪初，苏格兰格拉斯哥儿童医院医生JAMESNIC0LL（开创日间手术的先河。1909年,JamesNicoll在英国医学杂志上报道了他在日间手术治疗儿科的成功病例。由于医学界对日间手术的态度一直没有膈腧坑定与支持，日间手术在英国基本上没有得到发展。1955年，在爱丁堡工作的Farquharso

3、n推动了早期日间手术的发展。1963年美国洛杉矶加利福尼亚大学一所医院日间手术中心的发展，Nicoll有关日间手术的概念才得以接受。1966年和1968年，分别于华盛顿大学及罗得岛普罗维登斯成立了日间手术中心。1974年成立于美国的独立日间手术中心进展委员会（FASC），该组织现在被成为联邦日间手术协会（IAAS）并成为首批会员。该协会的官方杂志为日间手术。在中国，除港澳和台湾地区外，日间手术的开展尚处于起步阶段。2007年，全国第一家包括咨询服务区、病房区、独立的手术室3个区域的真正意义上的日间手术中心在上海松江区中心医院建成。下面将早期一些国家与地区的日间手术协会相关资料罗列于表1-1.在

4、过去的25年中，在许多国家日间手术比例在稳步增长。在美国，从1985至1994年，由34%上升至61%。在英国，从1989年的15%上升2003年的70%。日间手术不断发展壮大的另一项标志是日间手术中心数量的增加。在美国，独立的日间手术中心2004年已经超过4000所。第四节日间手术的益处日间手术的开展，对于患者以及他们的家庭，对于医院以及整个医疗系统都带来许多的好处。西方国家总结日间手术的优点包括：1）缩短住院等候时间和治疗时间，使更多的病人得到治疗2）医院获得性感染的机会降低3）降低了医疗费用4）病人普遍认为预约被取消的几率非常低，治疗后可以早期返回正常生活环境国内：一、对患者的益处日间手

5、术最符合我国现在提倡的以患者为中心的宗旨。患者是医务人员关注的中心。与常规住院患者甚至患有更严重疾病的患者相比，患者可以得到更多照料。在服用药物方面，患者可以继续手术前的日常药物治疗日间手术发生的并发症远低于常规住院手术，术后疼痛的发生率也更少；日间手术可减少交叉感染的风险。日间手术患者术后疼痛的发生率一般很低。MRSE（耐甲氧气西林表皮葡萄球菌）感染在日间手术很少发生。对患者而言，日间手术比住院手术带来的各种压力更小。尤其是对于儿童来说。欧洲儿童权益宪章申明，只有当孩子在家或日间不能得到所需治疗的情况下才能允许送住院治疗。为了使治疗更加方便，在国外，医生可以把日间手术设施带到患者家里进行治疗

6、。日间手术使得手术安排更容易，办理手续也更简单。日间手术患者可选择固定的时间施行手术住院费用减少也是日间手术给患者带来益处的重要方面之一。据国内一项统计，日间手术与常规手术相比，住院费用减少20%40%。二、对医院的益处从时间安排上看，日间手术能比住院手术时间表的排定更准确，同时可以更有效地安排人员与使用设备。在北美即许多西方国家，在日间手术中心工作，晚上和周末是休息时间，不需要上班，可以提高每个护士的工作效率，成为护士兼职工作的理想场所。医院将患者手术转移至日间手术中心以后，病床可以留给那些更重要的外科手术患者或用作其他医疗用途，因为大大缩短了住院时间。第二章日间手术单元的设计第一节国内日间

7、手术模式成功的日间手术单元必须具备为患者提供便捷、廉价的医疗护理服务，尽可能提供一条龙服务和舒适、安静、合理的环境。国外日间手术有以下4种模式1、医院综合机构在这样的机构中日间手术患者整个或者部分通过住院机构来被管理，可以使用住院的床位和手术室，或者手术前和手术后的护理在日间病房进行，手术在住院部手术室进行2、医院所在地的自备中心这样的中心专门用来做日间手术，与住院部职能分离。有自己的手术室、病房区、入口、接待台、职员、管理等等。3、独立的自备中心与在医院所在地的自备中心不同，这些中心不在医院所在地。因为不同的财务和经济原因，它们比在医院所在地的自备中心成本效率高。独立的中心具备可以再患者居住

8、区的附近提供日间手术的潜力。4、设在医生办公室的中心这些是小的、自备的、作为手术室的附属手术间。二、国内日间手术模式国内日间手术目前一般有以下3种模式：1、分散收治、分散管理开展日间手术的科室，在住院病区划出相对固定的床位用于收治日间手术患者，手术前和手术后的护理在病房进行，手术则在住院部手术室进行，日间手术患者由各科室分散管理。2、统一收治、分散管理在住院部开设专门用来收治日间手术患者的病区，有专门的护理组负责手术患者术前、术后护理，手术患者有各自的专科医生负责，手术也在住院部手术室进行。3、统一收治，统一管理是组建专门用来做日间手术的中心，与住院部职能分开，中心有自己的手术室、病房区、综合

9、服务区、医护人员管理区等。第二节独立的日间手术单元设计在国外目前日间手术中心的设计有两种最基本的模式，即“跑道式”和“无跑道式”。在“跑道式”模型中，患者有一个单一方向运动的路线，依次通过进口、手术前区域、手术室、术后恢复区域最后离开日间手术中心。这个设计的有点是手术前手术后的患者不会混合,在患者通道的交叉处或向反方向运动时的潜在拥挤不会出现。缺点是手术前和手术后区域都需要大的空间和更多的护理人员。而在“无跑道式”模型中，手术前和手术后的患者混合，日间手术的病房与设施日间手术的基本设施包括：接待室；术前评估室；管理办公室；术前、术后病房区域；手术室；设备，如复苏抢救设备等；等候休息室在日间手术

10、中心单元的设计中，需具备以下几个区域的布局一、综合服务区（进口/出口区域）综合服务区是患者办理入院、出院及家属在患者手术期间等候的区域。通过一些轻音乐的播放来制造平和与亲切的气氛，从而尽可能地减小和舒缓患者焦虑不安的情绪（图2-1、2-2）。二、患者更衣室1、专人的柜子，专门的房间（配有洗手间，空调等）三、病房设计、护士站设计、辅助用房设计、日间手术中心的手术室在设计和功能上与医院住院患者的手术室没有什么区别。（见图2-5、2-6）。手术室设计1足够的氧气、吸引器、照明、空间、电源2足够供病人恢复的床位；3废气排放系统；4至少具有能做快速通气的复苏皮囊，保证吸入氧浓度达到90%以上；5心电除颤

11、器；6各种抢救药品。日间手术中心工作流程的规划与管理目的是通过给部分手术的患者提供一站式服务常用主要流程示意图见图3-1.图3-1日何乎术主嬰作流和圈1、做出入院安排。在门诊选择适宜日间手术的病人开出入院通知，并对术前检查作出安排；2、在门诊进行术前检查；3、通知入院；4、术前评估，包括：评估病人的一般状况和麻醉的适宜性；告知病人日间手术的注意事项5、手术；6、出院，包括：评估病人出院的适宜性；确保病人掌握术后的注意事项；提供书面的注意事项；做出术后随访的安排7、术后支持：提供术后24小时的支持，保证随访电话畅通；日间手术的术前评估应该明确以下几点：患者适合日间手术和准备采取的麻醉，经过准备后

12、手术风险已降低。患者能完全理解手术和麻醉过程并且愿意接受手术。患者知道并且理解口头或书面的关于日间手术过程的信息。患者完全理解术前和术后的指示包括禁食、药物治疗或暂停药物。家属已经被告知手术的全部过程并且同意在家护理患者。根据患者特殊要求要提供家庭支持。降低患者的焦虑程度和恐惧感。手术过程已经确定下来并已告知确认。日间手术的实施患者选择病人的选择身体状况按美国麻醉协会(AsA)标准选择III级病人，无明显心、肺疾病。但目前认为只要并存疾病稳定在3个月以上，在密切监测下AsAIII级病人亦可接受门诊手术。年龄一般应在65岁以内手术时间不超过3h,不进胸、腹、颅腔等的手术，腔镜手术除外；门诊腔镜手

13、术或检查。估计术后不发生大出血、呼吸道梗阻及术后疼痛不剧烈等。另外，病人不能独自居住，手术后必须有成人陪同回家，保证家中有家人或邻居照看,并有完善的通讯设备，以便术后出现紧急情况时能及时与医生取得联系。术前准备1）胸外科手术或呼吸功能障碍者，应做血气分析及肺功能检查。2）术前用阿司匹林、潘生丁或华法林者，应至少停药7d。3）高血压病人除利尿药、单胺氧化酶抑制剂外，一般不停用药物，均应持续用到手术日晨，使血压控制在正常高值水平（sBP130139mmHg，DBP8589mmHg）以下。4）术前糖尿病控制应使空腹血糖保持在8.9mmoL/L以下，24h尿糖定量109（55mm01），无酮症和酸中毒

14、。5）冠心病病人根据具体情况服药，使心率维持在70/min左右，并控制早搏，改善心脏功能。6）粘连较重的病人是腹腔镜手术的禁忌证日间手术延缓实施1）血红蛋白W70g/L；2）血小板100.0X109/L；3）纤维蛋白原2.0g/L；4）血钾3.0mmol/L；5）血钠W125mmol/L；6）36个月内曾发生心肌梗死者；7）未明原因且未经正规治疗的严重心肌缺血或严重心律失常，如心动过缓50/min、室上性心动过速130/min、II度以上房室传导阻滞、频发室性过早搏动30/h或5/min、多源性室性过早搏动、室性过早搏动呈“RonT”以及洋地黄中毒所致心律失常；8）原因未明且未经正规治疗的高血

15、压病人（收缩压$180mmHg或舒张压110mmHg）；9）急性上呼吸道感染未愈；10）预定手术区域内有化脓性感染病灶。日间手术病人离院的标准参考Aldrete与Marshallchung评分法，还可依据以下标准:1）生命体征平稳至少lh。2）病人必须能够辨认人员、地点和时间，能穿衣、避让和自主行走。3）呼吸、循环功能稳定，无异常出血，无恶心、呕吐，无剧烈疼痛，无手术专科异常情况。4）病人必须由麻醉和手术医生共同签字同意出院，并告知术后回家期间注意事项及需要帮助时的联系人。5）病人必须由有负责能力的成人护送并在家中照看。第五节日间手术未来发展的预测由于日间手术给患者、给医院带来诸多好处，医疗主

16、管部门大力提倡在未来增加日间手术的比例。在英国，公共医疗卫生部门已经设定了到2008年日间手术率要达到75%的目标。在2005年,英国卫生部为日间手术制定了收费标准，费用定在住院与日间治疗费用之间。在美国，保险公司对手术患者只按日间的标准进行赔付，如果住院治疗则必须有充分、合理的证明方可得到理赔。一、医疗技术使手术种类增加：由于微创手术和介入外科科技、介入治疗医生观念改变将增加日间手术量：一些诊断性检查使一些患者从本来的日间手术转至门诊患者。三、麻醉镇痛新发展，可以有更多的患者适合在日间治疗：可以让一些被ASA（美国麻醉协会）评为3级与4级的患者在日间中心治疗团队合作精神的培育四、硬件设备的建

17、设英国的Vanfuard医疗中心已经开发了具有先进的，可移动的卡车式手术室与病房，并且已经应用于英国与澳大利亚。医院旅馆，在斯堪的纳维亚与美国已经相当普遍。向内科领域发展第六节日间手术发展存在的障碍尽管日间手术有着美好的未来，但仍有许多因素影响着日间手术的发展，并且在其发展过程中，依然存在许多障碍。一、医生的态度认为日间手术不安全。也有人不愿意管理运作日间手术，认为这是在做额外的工作和担当多余的责任医疗政策由于对日间治疗的费用支付与住院治疗相比减少了许多，以至于日间手术导致医疗机构经济上的损失。正是由于这一原因，德国的日间手术数量从1999年的382万例降至2000年的74万例。二、政治因素医院管理者与医生期望能够保持住自己的地位，认为通过控制大量住院患者能体现出自己的权力与威望。缺乏运作所需的足够设施。例如，在西班牙