肋骨骨折查房_-_修改本

1、肋骨骨折查房_-_修改本【相关理论】肋骨共有12对，呈弓形，左右对称排列，前方与胸骨连接，后方与胸椎构成关节并构成胸廓。胸廓具有保护胸腔内脏器和辅助呼吸功能。胸廓的上7对肋骨借软骨直接附着于胸骨，第810肋骨连接到第7肋软骨，第11、12肋骨前端游离，称为浮肋。第49肋较长且固定，在外力作用下较易发生骨折。【病因和病理 】 直接暴力 棍棒打击或车祸撞击等外力直接作用于肋骨发生骨折，骨折端多向内移位，严重者可穿破胸膜及肺脏，造成气胸、血胸、或血气胸。传达暴力 塌方、重物挤压、或前后方向暴力冲击等，胸廓受到前后方向挤压暴力，肋骨弯曲突出发生骨折，或应力集中部位骨折。骨折部位多位于腋中线附近，呈斜形

2、骨折线断端向外突出，胸膜刺伤机会较少。3. 混合暴力 直接暴力和传达暴力合并作用的结果.肌肉收缩 剧烈咳嗽或打喷嚏，胸部肌肉急剧而强烈收缩，可导致肋骨发生骨折，这种类型的骨折多见于体质虚弱、骨质疏松患者。 病情介绍姓名：何五一性别：男年龄：65岁民族：汉婚姻：已婚入院日期：2013年08月11日入院诊断：1右胸第3、4、5、6肋骨骨折 2右侧气胸 主诉：右胸部外伤四小时余现病史患者四小时余前因不慎致右胸部外伤，无昏迷，感胸闷气急，无心悸、咯血，干咳、无痰，无呼吸困难，无呕心呕吐，无腹泻，黑便，无肉眼血尿、尿频、尿痛，无畏寒发热，在茅山卫生院查胸片：1.右胸第3、4、5、6肋骨骨折；2.右侧气胸

3、（约占40%）。遂来我院急诊就诊，拟“右胸多发肋骨骨折，右侧气胸”收住入院，本次发病以来，食纳欠佳，睡眠尚好，大小便基本正常。既往史既往史：平素体健，有胃切除手术史，有肠梗阻造口术，有输血史，否认“肝炎，结核”等传染病史，否认“高血压、心脏病、糖尿病”病史，无外伤史，无食物药物过敏史，随社会行各种预防接种。个人史：生于本地，无外地久居史，否认疫水疫源接触史，无特殊不良嗜好，适龄婚配，配偶体健，生活和谐，否认冶游史及精神创伤史。家族史：家中其他人员均体健，否认有家族性遗传病及传染病史入院护理评估T36.5 P86次/分 R22次/分 BP118/78mmHg神志清楚，气管居中，胸廓无畸形，呼吸运

4、动两侧对称，节律规则，右胸触痛，可及古擦感，右肺呼吸音稍低，未闻及干湿啰音及胸膜摩擦音；心前区无异常隆起，心尖搏动无弥散，未触及震颤，相对心浊音界不扩大，心率86次分，律齐，心音正常，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音。入院护理评估T36.5 P80次分 BP11164mmHg神色清，形态正常，语声中等，气息平和，舌红苔白，脉象弦，体重59Kg,右胸压痛阳性，胸廓挤压征阳性，未闻及骨擦音，双肺听诊呼吸音可，未闻及干湿啰音，腹平软，肝脾未及。辅助检查胸片：右胸2-4肋骨骨折伴右侧液气胸B超检查示：右侧胸腔探及深约40mm的液性暗区，左侧胸腔未见异常实验室检查病情发展08月12日复查右胸正斜位片：右

5、胸2-4肋骨骨折，5疑是骨折。右侧液气胸，继续予抗炎、止血、止咳化痰等处理 08月13日气急，无心慌心悸，右胸触痛，可及骨擦感，B超检查示：右侧胸腔探及深约40mm的液性暗区，进行胸穿，抽出血性液体约200ml08月16日，感胸闷胸痛明显，伴有气急，CT、胸片示右肺大量积液，右肺局段肺不张，行胸腔闭式引流术08月23日无胸闷气急，胸腔闭式引流管夹闭无不适，医嘱拔管08月26日生命体征平稳，复查右胸正斜位片示：右胸多发性肋骨骨折伴胸膜增厚，慢支，肺气肿护理诊断与相关因素1、舒适的改变 - 与肋骨骨折有关2、自理能力受限 -与骨折疼痛有关3、知识缺乏-缺乏与疾病相关的知识4、焦虑-与担心疾病和预后

6、有关5、营养失调-低于机体需要量6、皮肤完整性受损-与长期卧床有关7、潜在并发症-肺部和胸腔感染1舒适的改变措施1 .咳嗽的时候用手稍用力按住骨折的地方，可以减轻疼痛。肋骨固定带固定胸部。 2 .保持情绪稳定，焦虑的情绪易引起疼痛加深。3 .转移注意力，可看电视，聊天等分散注意力。 4 .保持环境安静舒适，5. 协助患者早晚刷牙，洗脸，泡足，保持皮肤的清洁促进患者的舒适6. 协助翻身，拍背q2h,鼓励深呼吸和有效咳嗽，预防压疮、下肢静脉血栓、肺部并发症的发生2自理能力受限 措施：1、协助病人生活护理，如床上洗漱、床上用餐，床上大小便等。2、将病人常用物放置于病人伸手可及的位置。3、教会病人使用

7、床头传呼器以便及时呼叫护士，得到帮助。4、锻炼患侧肢体，包括被动运动患侧上肢，使之能从头顶达到对侧的耳廓。3知识缺乏护理措施： 1根据患者的病情讲解疾病的相关知识及护理取得其配合 2指导患者学会正确的深呼吸、咳嗽、咳痰、翻身方法并训练 3指导在床上练习大小便 4嘱其保持睡眠要充足，要预防感冒。4焦虑护理措施：1.向病人做好健康宣教，介绍病区环境及管床医生，管床护士，消除陌生感。2 .告知病人预后成功案例，增强病人战胜疾病信心。3 .加强巡视，多于病人交流，耐心聆听病人需求。4 .极鼓励和协助病人咳嗽、排痰及早期下床活动，减少呼吸系统并发症5营养失调护理措施1.指导病人进易消化的优质蛋白，如动物

8、瘦肉、鱼肉、蛋类、奶类，进食各种新鲜蔬菜、水果，以补充维生素类。2.加强口腔护理，保持口腔湿润、清洁，以增进食欲。3.病人进餐时，给病人充分的咀嚼、吞咽时间，喂饭速度不要快。遵医嘱给予肠道外营养，如静滴复方氨基酸、脂肪乳剂。4.加强营养，强调综合营养的重要性。多食补气血，壮筋骨，润肺之品，如：牛、羊肉、鸡蛋、牛奶、肉汤、骨头汤、梨、蜂蜜、核桃、大枣等。6皮肤完整性受损措施1给予气垫床2定时翻身，班班交接、保持皮肤清洁3 保持床单元整洁、干燥，及时更换污染的床单。 7潜在并发症1告知患者绝对卧床的重要及活动的危害性，教会其床上用餐，及使用便盆。2、严密观察活动性出血的症状和体征，以便及时处理。3

9、、严密观察病情变化,监测生命体征、神志、胸腹部活动以及气促、发绀、呼吸困难等情况并做好记录.建立静脉通道,双侧鼻导管3L/分吸氧.安置心电监护.4、保持呼吸道通畅,鼓励病人咳出分泌物5、观察胸部呼吸情况,以便及早发现有无皮下气肿,纵膈气肿的演变临床表现和体征【临床表现】 胸痛：受伤处疼痛，深呼吸、咳嗽或变动体位时加重呼吸浅促：呼吸表浅，无发绀。 骨折处有压痛及挤压痛可触及骨折断端或骨擦感。 反常呼吸运动：为多根多处肋骨骨折。【体征】血肿或瘀斑 骨折部位可见局部肿胀压痛、异常活动或骨擦音 骨折部位有明显压痛点、按压有异常活动或骨擦音。胸廓挤压试验 即胸腔前后或侧向挤压时骨折部位疼痛加剧。浮动胸壁

10、 连枷胸患者骨折部位胸壁柔软浮动（反常呼吸）。治疗原则闭合性单处肋骨骨折：止痛、固定胸廓和防止并发症闭合性多处多根肋骨骨折：止痛、局部固定或加压包扎，处理合并症（反常呼吸），必要时建立人工气道，预防感染开放性肋骨骨折：清创固定，胸膜腔闭式引流术抗感染治疗措施镇痛 预防感染 保持呼吸道通畅，改善呼吸和循环功能 病理1单处骨折 是指肋骨仅一处折断者。2多处骨折 是指每肋两处以上折断者。3多发骨折 指多根肋骨发生骨折。浮动胸壁和反常呼吸多根肋骨多处折，或伴有多根肋骨前端的肋软骨关节脱位或肋软骨骨折，使该部胸廓失去支持，产生浮动胸壁（亦称连枷胸），吸气时因胸腔负压增加而向内凹陷，呼气时因胸腔负压减低而

11、向外凸出，恰与正常呼吸活动相反，故称为反常呼吸连枷胸气胸 若骨折端刺破胸膜，空气进入胸膜腔，则可并发气胸，进入的空气可使伤侧肺萎缩，影响正常呼吸功能和血液循环。气胸的类型：1、如胸膜穿破口已闭合，不再有空气进入胸膜腔，则称为闭合性气胸；2、 如胸膜穿破口未闭合，空气仍自由流通，则称为开放性气胸；3、如胸膜穿破口形成阀门，吸气时空气通过穿破口进入胸膜腔，呼气时则不能使空气排出胸膜腔，胸膜腔内压力不断增高，对肺的压迫和纵隔的推移也 愈来愈大，则称为张力性气胸。血胸胸部脏器损伤出血或血管破裂出血，血液结积于胸膜腔者称为血胸。 1、小量血胸（150350ml） 无明显的胸内压迫症和急性失血症状、中量血

12、胸（3501500ml） 有明显失血性休克症状、大量血胸（大于1500ml）有严重失血性休克症状,呼吸困难,缺氧发绀检查方法X线摄片：常规拍摄胸部X线正位片和斜位片，可以确定骨折的部位及型。CT扫描：可以确定血胸、气胸和血气胸情况。血胸血的来源（1）肺（2）心脏或大血管（3）胸壁的血管1、非进行性血胸：量小者自行吸收，必要时行胸腔低位闭式引流。2、进行性血胸：及时补充血容量，防低容性休克，开胸探查、止血3、凝固性血胸：经手术清除积血，已感染者作胸腔引流。4、机化性血胸：手术治疗。处理原则胸腔闭式引流目的：引流胸腔积气、积血和积液重建负压，保持纵膈的正常位置促进肺膨胀适应症：外伤性或自发性气胸、

13、血胸、脓胸或心胸外科术后引流。置管的位置积气锁骨中线第肋间积液腋中线和腋后线之间肋间脓胸脓液积聚的最低处胸腔闭式原理胸膜腔闭式引流是依靠水封瓶中的液体使胸膜腔与外界隔离，当胸膜腔因积气或积液形成高压时，胸膜腔内的气体或液体可排至引流瓶内；当胸膜腔内负压恢复时，水封瓶内的液体被吸至引流管下端形成负压水柱，阻止空气进入胸膜腔。胸腔闭式引流的注意事项搬动病人时，先用两把止血钳双重夹住胸腔引流管，再把引流瓶放床上，可放在病人双下肢之间。搬运后，先把引流瓶放于低于胸腔的位置，再松钳。胸管与水封瓶之间的引流系统，均应完全密封，固定牢固，切勿漏气。水封瓶玻璃管应置于液平面以下12cm保持直立位。引流管周围要

14、用油纱布条严密包盖。水封瓶被打破或更换时，必须钳夹引流管，以免造成张力性气胸。引流管脱落，立即用手捏闭伤口处皮肤。7 引流管的长度以能将引流管固定在床缘，且能使它垂直降到引流瓶为宜。8、 挤压水封瓶位置不可高于胸部，在病人胸部水平下60-100cm处，勿使水封瓶倒置，以免液体逆流入胸腔。下床活动时，水封瓶位置应低于膝关节。9 胸腔闭式引流管，每2小时1次，引流量多，则每小时1次，保持引流通畅。10 记录每小时及24小时胸腔闭式引流血性液体量，每小时引流液4mL/kg，连续3小时，说明有活动性出血，应通知医师及时处理。11 胸腔闭式引流量有无突然减少或多于200mL/h，且持续4小时有临床意义。

15、拔管指征和方法指征：1、无气体2、液体50ml/24小时，脓液10ml/24小时3、无呼吸困难方法：吸气末、伤口封闭、加压包扎观察：胸闷、呼吸困难、伤口漏气、渗血、气肿如何预防感染引流装置保持无菌。防止引流液的逆流。保持伤口敷料的清洁干燥。定时更换引流瓶。严格无菌操作。如何指导有效咳嗽1、协助患者坐位或半卧位，且双手抱膝，胸部与膝盖之间置一枕头，用双手抱紧，深吸气后屏气3S，然后腹肌用力及两手抓紧支持物用力咳嗽，将痰咳出，同时辅以祛痰剂。（我科一般辅以雾化吸入和复方甘草合剂口服）如何指导呼吸功能锻炼1、腹式呼吸：患者必须充分调动腹部的膈肌进行辅助呼吸，有利于提高吸气量和有效通气量，弥补通气不足。方法：患者一手放于胸前，一手放于腹部，吸气时用力挺腹，胸部不动