第四章重症监护急救护理学

1、第四章重症监护急救护理学ICU概述 1970年，美国危重病医学学会(Society of critical care medicine)。加强医疗单位(intensive care unit, ICU)是危重病医学的临床基地，是医院中危重患者集中治疗的场所。我国ICU建立于80年代初，1991年11月由中华外科杂志等单位牵头在北京举办了首届加强医疗研讨会。 ICU发展史ICU始于对呼吸衰竭的集中治疗和护理 1952年夏，丹麦哥本哈根脊灰流行，造成延髓性呼吸麻痹，多死于呼吸衰竭。病人被集中，通过气管切开保持呼吸道畅通并进行肺部人工通气，使死亡率显著下降。治疗效果的改善，使有关医生认识到加强监护和

2、治疗的重要性。50年代初，英国建立呼吸重症监护治疗病房(RICU) 。美国1961年麻省总医院RICU一年就治疗400例病人。50年代，体外循环下心内直视手术的成功为现代ICU的建立提供了客观需要。ICU的分类综合性ICU (general ICU)、专科ICU SICU外科ICU(surgical ICU) CCU，冠心病ICU(coronary heart disease care unit) RCU，呼吸系统疾病ICU(respiratory disease care unit) ECU，急诊ICU(emergency care unit) PICU，儿科ICU(pediatric IC

3、U) 心肺重症监护治疗病房(CPICU)心脏外科重症监护治疗病房(CSICU)神经外科重症监护治疗病房(NSICU)危重肾病重症监护治疗病房(UICU) 婴幼儿重症监护治疗病房(IICU)ICU设置及仪器设备500张床以下的综合性医院应设综合性ICUICU床位占总床位的1%2%，发达国家达5-10%一个ICU812张床每张床占地不小于20平米，以25平米为宜cm。床头留60cm空隙，病床配有脚轮及制动装置。每张床的天花板上设有天轨，其上有可以自由移动的吊液装置及围帐。温度241.5，相对湿度50-60。中心ICU病房 ICU设备监测设备:多功能生命体征监测仪、呼吸功能监测仪、心脏血流动力学监测

4、仪、脉搏血氧饱和度仪、血气分析仪、心电图机。监护仪器按系统或器官功能参数分门排列，左列显示功能参数，右列为治疗参数。治疗设备:呼吸机、除颤器、输液泵、注射泵、起搏器、主动脉内球囊反搏器、血液净化仪、麻醉机、中心供氧、中心吸引装置、体外膜式肺氧合(ECMO)装 。 监护仪心功能监测系统心电图机便携式血气电解质肾功检验仪铁肺重症监护病房的最早尝试呼吸机除颤器自体2000型血液回收系统新一代便携式“自体-3000P型血液回收机”制氧机血氧饱和仪ICU人员结构及护士要求ICU主任ICU主治医师12名ICU住院医师24名ICU医生与病人之比为12:1。 ICU护士长12名ICU护士与床位为34:1，IC

5、U护士与病人为23:l。 ICU护士要求:具有多学科医疗护理及急救基础知识、掌握疾病的病理生理过程、掌握各种监护仪的使用、管理、监测参数及图像分析。ICU护士的能力有效地获取知识的能力敏锐精细的观察力(运用仪器设备、视、触、听、嗅)突出应变能力非语言交流能力情绪的调节与自控能力ICU护士应以良好的服务态度，严谨的工作作风，熟练的技巧，使病人感到亲切宽慰、安全舒适。ICU基本功能有心肺复苏能力有呼吸道管理及氧疗能力有持续生命体征监测和有创血流动力监测能力有紧急心脏临时起搏能力有对检验结果做出快速反应的能力有对各脏器功能长时间的支持能力有进行全肠道外静脉营养支持的能力能熟练地掌握各种监测技术及操作

6、技术转送病人有生命支持的能力ICU收治对象创伤、休克、感染引起MODS者心肺脑复苏后继续支持严重的多发性复合伤理化因素所致危急病症严重心梗、心律失常、心衰、不稳定型心绞痛术后重症患者或高龄术后意外高危者严重水电解质酸碱渗透压失衡严重代谢障碍性疾病(甲状腺、肾上腺、胰腺、垂体)大出血、昏迷、抽搐、呼衰需支持者器官移植后监测ICU的管理及守则急救装备和措施应常备不懈 监测参数定时观察、记录、储存、提取、分析、综合和判断 报警信号就是呼救，必须立即检查 用机械通气时，护士绝不能离开现场应用血管扩张剂或增强心肌收缩力药物时，要密观滴速并及时调整，滴速可因静脉痉挛或中心静脉压下降有所减增工作人员用语必须

7、清晰、确切，负责人应每日查房23次严格执行无菌操作和隔离制度:肾透、气管切开、明显感染、免疫抑制病人，须住单间。护士应穿有色工作服适当的空气净化、ICU工作人员，要经常做鼻拭子培养洗手盆每周应用氢氧化钠球97.5及福尔马林处理两次。各种鲜花不应拿入清洁区，病人只能通过玻璃窗观赏。安静舒适的环境重症病人的监测和护理血流动力学的监测和护理呼吸功能的监测其他系统及脏器功能的监测血流动力学的监测和护理无创如心电图、无创动脉压监测(NIBP)有创如中心静脉压、漂浮导管适应症:各科危重患者。创伤、休克、呼衰和心血管疾病以及心胸、脑外科、较大而复杂手术。Hemodynamic monitoring 心率(h

8、eart rate,HR)正常值60-100次/分心率监测临床意义判断心输出量(CO)CO每搏输出量(SV)HR(50HR160)求算休克指数HR/SBp正常0.5，指数为1表示失血20-30%，指数大于1表示失血30-50%估计心肌耗氧(MVO2)MVO2与HR成正比，HR与收缩压(SBp)的乘积(Rpp)反映心肌耗氧。 RppHRSBp，正常1200，大于1200表示心肌耗氧增加动脉压(arterial blood presssure,Bp)影响血压的因素:心排血量、循环血容量、周围血管阻力、血管壁弹性、血液粘滞度。测量方法无创性血压监测:袖带测压、自动无创测压(NIBP)无创伤可重复；操

9、作简便容易掌握；适应症广；自动化监测；袖带测平均动脉压较准确。但不能连续。动脉穿刺插管直接测压平均动脉压(mean arterial presssure,MAP)kPa 。 MAP=DBp1/3(SBpDBp)COSVR。中心静脉压(central venous pressure,CVP)CVP胸腔内上、下腔静脉或右心房内的压力。是评估血容量、右心前负荷及右心功能的重要指标。正常值为512cmH2O 。 CVP过低为血容量不足或静脉回流受阻；CVP过高为输入液体过多或心功能不全。适应症:各类大中手术，尤心胸颅脑手术；各种休克；脱水、失血和血容量不足；心力衰竭；大量静脉输血、输液或静脉高能量营养

10、。CVP注意事项注意事项:判断导管插入上、上腔静脉或右房无误。玻璃管零点对第4肋间右心房水平。确保管道内无凝血、空气，管道无扭曲。测压时确保静脉内导管通畅无阻。加强管理，严格无菌操作。影响因素:病理 、神经、药物、麻醉插管和机械通气、其它如缺氧等。并发症:感染、出血和血肿、其它血气胸、血气栓等。漂浮导管应用1970年发明Swan-Ganz多腔(2-5)肺动脉导管。Swan-Ganz导管用聚氯乙烯材料推压而成，不透X线。成人有5F、6F、7F、7.5F，全长110cm，每10cm有黑色环形标记。儿童有4F和5F，全长60cm。四腔Swan-Ganz导管:端孔为主腔开口用于监测肺动脉压和采集血标本

11、。距管端30cm处有一侧孔, 用于监测右房压、CVP、CO和输液。热敏计位于距管端4cm处，用于感知热阻抗的变化，尾端与计算机相连。端孔1-2mmml)。Swan-Ganz原理心室舒张末期，主动脉瓣和肺动脉瓣均关闭，而二尖瓣开放形成液流内腔。心室舒张末压(LVDEP)=肺动脉舒张压(PADP)=肺小动脉楔压(PAWP)=肺毛细血管楔压(PCWP) 。临床意义估价左右心室功能区别心源性和非心源性肺水肿指导治疗选择最佳PEEP确定漂浮导管位置肺动脉楔压(pulmonary aortic wedge pressure,PAWP) kPa。kPa:kPa:急性肺损伤、ARDS。肺毛细血管楔压(PCWP

12、) kPa。kPa:kPa:即将或已出现肺淤血； 4kPa: 肺水肿。平均肺动脉压(mean pulmonary arterial presssure ,MPAP) kPa。MPAP升高见于肺血流量增加、肺血管阻力升高、二尖瓣狭窄、左心功不全。MPAP降低见于肺动脉瓣狭窄。SwanGanz导管适应证ARDS左心衰循环功能不稳定急性心肌梗塞区分心源性和非心源性肺水肿心血管手术肺栓塞严重创伤，各类休克，嗜铬细胞瘤等。Swan-Ganz导管的置入临床大多选择右侧颈内静脉置入，术者左手食指与中指触摸到颈动脉表面，并将其推向内侧，使之离开胸锁乳突肌前缘。在其前缘的中点食指与中指之间与额平面呈3045度角

13、进针，待穿刺针进入皮肤抽到静脉血后证明穿刺成功，放入引导钢丝拨出穿刺针。以钢丝引导方向，利用扩张器将外鞘管置入颈内静脉中，置入心导管，使导管以小距离快速进入心腔。床边盲目置管就是通过导管在某一心脏内的压力波形来间接判断其位置所在，需同步心电图监测。波形变化依次为右房，右室，肺动脉和肺毛压。漂浮导管测得右房、右室、肺动脉及肺毛细血管楔压Swan-Ganz导管并发症心律失常气囊破裂肺梗塞肺动脉破裂和出血导管打结血栓形成心包填塞感染Swan-Ganz导管注意置入导管时操作宜轻柔，注意观察压力波形，随时调整位置气囊应缓慢充气，测完后尽量放空气囊成人用10mlml/kg室温盐水宜在呼吸周期的间隙进行(呼

14、气终末)测定前停止快速静脉输液注意观察热稀释曲线的形态，以便及时发现肺动脉基础温度的波动或心内、外分流的存在。心输出量(cardiac output,CO)正常值48L/min。指每分钟心脏的射血量，反映左心功能。CO降低见于回心血量减少、心脏流出道阻力增加、心肌收缩力减弱。经Swan-Ganz导管热稀释法测定心排血量，脉动脉与右心房的血液温度差值与时间、流量有关，据此即可计算出心排出量。心功能曲线Hemodynamic monitoring每搏排出量(stroke volume,SV)指一次心搏由一侧心室射出的血量。成年人安静、平卧时为6090ml。SV与心肌收缩力、心脏前负荷、后负荷有关。

15、心脏指数(CI) 2提示心衰；为心源性休克。体循环阻力指数(system vascular resistance index,SVRI)体循环阻力 (SVR)表示心室射血期作用于心室肌的负荷，是监测左心室后负荷的指标。是指每平方米体表面积的SVR。正常值为17602600dynesec/cm5m2。肺循环阻力指数(pulmonary vascular resistance index,PVRI)肺循环阻力 (PVR) 是监测右心室后负荷的指标。正常值为45225dynesec/cm5m2。Hemodynamic monitoring左心室做功指数(left ventricular stroke

16、 work index,LVSWI)是左心室收缩功能的反映。正常值为4468g/mm2。右心室做功指数(right ventricular stroke work index,RVSWI)是右心室收缩功能的反映。正常值为48g/mm2。氧输出(deferent oxygen,DO2)指单位时间内由左心室输送到全身组织氧的总量。 DO2CI动脉血氧含量(CaO2) 正常值520720ml/minm2。氧耗量(VO2)指机体实际的氧消耗量。正常值1001800ml/minm2。 氧摄取率(O2ext)是氧输出与氧耗量之比，与组织氧需求有关。正常值为2232%。心电图Electrocardiogra

17、m,ECG应用范围:心脏病人心脏或非心脏手术各类休克、心律失常心力衰竭、心绞痛心肌梗塞、心肌病预激综合征、病窦综合征严重电解质紊乱、COPD呼吸衰竭ECG临床意义及时发现和识别心律失常心肌缺血或心肌梗塞监测电解质改变观察起搏器的功能型手持式心电图分析仪(三导联）ECG监测的方法心电监护系统动态心电监测(Holter)遥测心电监护系统心电导联连接及其选择血流动力学监测静脉置管的护理心理护理防止感染:严格无菌操作。导管进皮点每天消毒，更换无菌敷料。保持管腔通畅:各连接处紧密固定，防止出血和漏气。CVP导管:每天更换输液管道，记出入量。不用于输血、抽血。肺动脉漂浮导管:严防空气进入，经常检查肢体末稍

18、循环。测压后记录体温、脉搏、血压及呼吸。拔管后的护理:局部加压固定敷料覆盖，必要时小沙袋压迫。拔管后观察局部有无渗血有肢体肿胀。呼吸功能的监测床旁观察既简单又实用。一般观察:意识状态，有无兴奋、嗜睡、昏迷等。皮肤粘膜和甲床，有无苍白、紫绀、皮肤多汗等。呼吸运动，呼吸频率、呼吸节律是否规整，有无呼气或吸气性呼吸困难。呼吸音。胸部X线。简易测定法:屏气试验吹气试验胸围差测定法。呼吸运动的观察呼吸频率(RR)正常成人RR为10-18次/分每分钟肺泡通气量(MV)=潮气量(VT)死腔量(VD)RR异常呼吸类型哮喘性呼吸、紧促式呼吸深浅不规则呼吸、叹息式呼吸蝉鸣性呼吸、鼾音呼吸点头式呼吸、潮式呼吸呼吸功

19、能测定肺容量测定潮气量(tidal volume,VT)补吸气量(inspiratory reserve volume,IRV)深吸气量(inspiratory capacity,IC)补呼气量(expiratory reserve volume,ERV)残气量(residual volume,RV)功能残气量(functional residual capacity,FRC)肺活量(vital capacity,VC)肺总量(total lung capacity,TLC)潮气量(tidal volume,VT)指平静呼或吸的气体量。成人约400500ml(57ml/kg)。用呼气流量表或呼

20、吸监测仪测定。VT:中枢神经疾病或酸血症致过度通气。VT:间质性肺炎、肺纤维化、肺梗塞、肺瘀血。肺活量(vital capacity,VC)指平静呼气末吸气至不能吸后再呼气至不能呼时所能呼出的所有气体量。主要用于判断肺和胸廓的膨胀度。用呼气流量表、呼吸监测仪或肺活量计测定。正常值3070ml/kg。15ml/kg 为气管插管或呼吸机指征。15ml/kg为撤掉呼吸机指标。肺通气量(VA) 通气量中进入肺泡的部分称为肺泡通气量，或称有效通气量。功能残气量(functional residual capacity,FRC)是平静呼气后肺内所残留的气量。 FRC减补呼气量即为残气量，可衡量肺泡是否过度通气。通气功能测定每分通气量(minute ventilation,MV)正常值:男6.6L/min，女4.2L/min每分钟肺泡通气量(alveolar ventilation,VA)VA = (VTVD) RR，正常值70ml/s最大通气量(maximal ventilation volume,MVV)单位时间内病人尽力所能吸入或呼出最大气量。正常成年男性104L，L。时间肺活量(TVC)也称用力呼气量(FEV)或用力肺活量(FVC)死