肝功能不全汇总

1、肝功能不全汇总概 述1肝性脑病2肝肾综合征3目 录、 概述肝脏的大体解剖图消化与吸收功能：胆汁对脂肪的消化和吸收代谢功能：糖、脂类、蛋白质、维生素和激素代谢生物转化功能：氨、药物、毒物维持机体凝血及免疫功能：凝血因子、免疫球蛋白、补体肝脏的功能一、肝脏疾病的常见病因和机制致病因素病因及疾病生物性因素甲、乙、丙、丁、戊、己、庚型肝炎病毒及细菌、阿米巴肝脓肿、肝吸虫、血吸虫等寄生虫化学性因素杀虫剂、磷、锑、四氯化碳、三氯乙烯、氯仿、硝基苯、三硝基甲苯等工业毒物；抗生素、中枢神经类药、麻醉剂、异烟肼等药物；慢性酒精中毒遗传性因素肝豆状核变性、原发性血色病、半乳糖血症、I-III型高脂血症、酪氨酸血症

2、等免疫性因素原发性胆汁性肝硬化、慢性活动性肝炎、原发性硬化性胆管炎等营养性因素饥饿、摄入黄曲霉素、亚硝酸盐等 肝细胞电镜模式图二、肝功能不全 (hepatic insufficiency)肝脏细胞损伤代谢、分泌、合成、解毒与免疫功能黄疸、出血、继发性感染、肾功能障碍、肝性脑病三、肝功能不全时功能代谢变化代谢障碍糖代谢障碍：低血糖（肝细胞死亡，肝糖原不 能转变成葡萄糖，胰岛素灭活减少） 糖耐量降低蛋白质代谢障碍：白蛋白合成减少，运载蛋白功能 障碍脂肪代谢障碍：胆汁分泌减少引起脂类吸收障碍 脂肪泻、厌油腻葡萄糖耐量实验：临床上常对症状不明显的病人采用该实验来诊断有无糖代谢异常。空腹抽血，然后饮用含

3、75克葡萄糖的水,5分钟内饮完。于小时,1小时,2小时,3小时各抽血一次，测定血糖值。 （1）正常值：空腹，1小时血糖上升达高峰，2小时，3小时下降在空腹值。 （2）确诊糖尿病。空腹血糖或餐后2小时血糖。 糖耐量降低：空腹正常，mmol/L餐后2小时mmol/L。如：甲亢，严重肝病。水电解质代谢紊乱 肝腹水： 门脉高压；血浆胶体渗透压降低； 淋巴循环障碍；钠、水潴留（GFR 降低，醛固酮增多，ANP减少）电解质代谢紊乱： 低钾血症（醛固酮 ）；低 钠血症（ADH ）未结合胆红素 (血浆) (肝脏) 摄取、结合 结合胆红素 排泄 肠道胆汁分泌和排泄障碍 胆红素的摄取、运载、酯化、排泄障碍可导致高

4、胆红素血症或黄疸凝血功能障碍：肝功能严重障碍可诱发DIC生物转化功能障碍药物代谢障碍，易发生药物中毒解毒功能障碍，毒物入血增多激素灭活功能减弱（胰岛素，醛固酮，ADH，雌激素等）【肝性脑病，hepatic encephalopathy 】是指继发于严重肝脏疾患的中枢神经系统机能障碍所呈现的精神、神经综合症。、肝性脑病一、肝性脑病的病因与分类病因机理分类急性严重肝病肝脏不能处理毒性代谢产物内源性脑病慢性肝病伴门-体分流毒性产物绕过肝脏外源性脑病三腔二囊管压迫止血： 先充胃气囊 150200ml 再充食管气囊 100150ml物质代谢障碍凝血功能障碍免疫功能障碍黄疸生物转化障碍前驱期 （一期）：性

5、格改变 行为改变昏迷前期（二期）：智能改变昏睡期 （三期）：精神错乱昏迷期 （四期）：昏迷状态 肝性脑病的分期 二、肝性脑病的发病机制 急性或慢性肝细胞功能衰竭，肝脏功能失代偿，毒性代谢产物在血循环中堆积而致脑细胞的代谢和功能障碍。氨中毒学说假性神经递质学说血浆氨基酸失衡学说氨基丁酸学说1.生理情况下体内氨的来源食物蛋白质分解成氨基酸后产氨自血液弥散至肠腔的尿素分解产氨肾小管上皮谷氨酰胺分解产氨组织（肝、肾、脑、肌肉等）腺苷酸分解产氨2.氨的清除 肝脏经鸟氨酸循环合成尿素由肾排出体外（一）氨中毒学说 NH3 + H+ NH4+脂溶性水溶性 Others尿素 尿素酶氨基酸 氧化酶NH3NH4+

6、H+OH-粪 鸟AA 循环尿素尿素腺苷酸谷氨酰胺谷氨酰胺酶75%25%NH3Generation Intestine Kidney MuscleClearance Urea Cycle Others 正常人血氨的来源与去路NH3肝脏鸟氨酸循环鸟氨酸瓜氨酸精氨酸尿素（ 2NH3 尿素 消耗 4ATP）NH3NH3ATP产生增多肝硬化(门静脉血流受阻、胆汁分泌）细菌、食物消化排空障碍分解蛋白质产氨上消化道出血蛋白质在肠道内细菌作用下产氨肝肾综合征氮质血症胃肠道的尿素肠内细菌尿素酶作用产氨肌肉收缩 肌肉中腺苷酸分解肾脏产生少量氨 (呼碱)血氨增高的原因氨清除不足 代谢障碍导致鸟氨酸循环ATP不足 鸟

7、氨酸循环的酶活力降低，底物缺失 门体分流不经过肝脏血氨增高的原因 -酮戊二酸消耗参与三羧酸循环的量减少ATP NADH消耗，妨碍呼吸链的递氢过程ATP 氨与谷氨酸合成谷氨酰胺消耗大量ATP 氨抑制丙酮酸脱羧酶活性乙酰辅酶A生成减少ATP1 干扰脑的能量代谢血氨增多引起肝性脑病的机制NADHNADNH3NH3 -酮戊二酸谷氨酸谷氨酰胺ATP草酰乙酸琥珀酸柠檬酸-酮戊二酸谷氨酸谷氨酰胺NH3ATPNADHNADNH3丙酮酸乙酰辅酶A乙酰胆碱胆碱NH3-氨基丁酸NH32. 脑内神经递质改变3 氨对神经细胞膜的抑制作用 干扰神经细胞膜上Na+、K +-ATP酶的活性与K+竞争入胞，影响K+在神经细胞膜

8、内外的正常分布Na+-K+-ATP酶Na+Na+K+K+NH3细胞氨中毒学说的挑战1. 20%肝昏迷患者血氨正常 部分患者血氨恢复正常后，昏迷 程度无相应好转3. 暴发性肝炎患者血氨水平与临床 表现无相关性（二）假性神经递质学说 由于假性神经递质在网状结构的神经突触部位堆积，使神经突触部位冲动的传递发生障碍，从而引起神经系统功能障碍而导致昏迷。提出依据部分肝昏迷患者血氨水平与临床表现无相关性用左旋多巴治疗可使肝昏迷患者神志迅速恢复脑干网状结构上行激动系统功能 维持大脑皮质的兴奋性 睡眠的周期与觉醒网状结构神经递质 去甲肾上腺素 多巴胺假性神经递质生成途径假性神经递质：肝功能障碍时体内产生的一类

9、与正常神经递质结构相似，并能与正常递质受体相结合，但几乎没有生理活性的物质。如苯乙醇胺，羟苯乙醇胺。肠道脑取代的部位网状结构上行激动系统昏迷锥体外系基底神经节扑翼样震颤（三）血浆氨基酸失衡学说芳香族氨基酸（AAA) 苯丙氨酸、酪氨酸、色氨酸支链氨基酸（BCAA) 缬氨酸、亮氨酸、异亮氨酸（三）血浆氨基酸失衡学说（三）血浆氨基酸失衡学说特征： 芳香族氨基酸（AAA)升高 苯丙氨酸、酪氨酸、色氨酸 支链氨基酸（BCAA)减少 缬氨酸、亮氨酸、异亮氨酸 原因及机制： 胰高血糖素增强组织蛋白分解代谢 肝功能障碍 芳香族氨基酸释放入血(肝分解能力) 芳香氨基酸降解减少 胰岛素组织摄取和利用支链氨基酸苯乙

10、胺苯乙醇胺脱羧-羟 化酪胺羟苯乙醇胺脱羧-羟化AAABCAA血脑屏障5-羟色氨酸5-羟色胺羟化脱羧多巴多巴胺去甲肾上腺素苯丙aa酪aa色aa- 5-羟色胺是中枢神经系统中的一个抑制性递质，是去甲肾上腺素的拮抗物。脑内5-羟色胺增高可引起睡眠，故认为它可能是引起肝性昏迷的一个重要原因。 与假性神经递质学说相比，该学说强调假性神经递质不单纯来自肠道，也可由芳香族氨基酸在脑内代谢生成，并强调真性神经递质减少的作用。是假性神经递质学说的补充和发展假性神经递质学说与血浆氨基酸失衡学说的挑战1. 大鼠脑多巴胺和去甲肾上腺素减少，动物仍清醒；脑内+羟苯乙醇胺，不昏迷； 肝病（无脑病）患者BCAA/AAA均降

11、低3. 部分肝性脑病患者+ BCAA，纠正失衡，脑病未见改善（四） GABA学说谷氨酸-氨基丁酸（GABA）谷氨酸脱羧酶与突触后膜GABA受体结合-细胞外氯离子内流神经元出现超极化抑制昏迷肝清除能力 GABA 抑制中枢神经系统功能血脑屏障突触后神经元突触前神经元GABA兴奋Cl-Cl-Cl-Cl-超极化状态兴奋性下降1 硫醇、酚及短链脂肪酸对脑神经细胞的毒性 含硫氨基酸-HS-CH3, HS-CH2CH3 酪氨酸/酪胺-酚 短链脂肪酸-8个碳原子以下 抑制Na+-K+ATP酶 2 毒性物质甲基吲哚与吲哚的毒性作用 色氨酸-甲基吲哚、吲哚 抑制脑细胞呼吸（五）其他神经毒质在肝性脑病发病中的作用当

12、前观点肝性脑病的发生机制复杂，研究尚不明确基本倾向于上述四个致病机制各个致病学说相互关联、促进或加重肝性脑病， 特别是高血氨的致病性非常重要 血氨 血氨胰高血糖素胰岛素BCAA/AAAGABA能神经传导氨基丁酸转氨酶脑内GABAGABA毒性脑内谷氨酰胺生成分泌(+)(+)（-）氮负荷增加： 高蛋白摄入，消化道出血，肾功能不全血脑屏障通透性增强： 缺氧、水电紊乱、酸碱失衡脑敏感性增强 镇静剂，麻醉剂，止痛剂等三、肝性脑病的诱发因素四、肝性脑病防治的病理生理基础(一)去除诱因 严格限制蛋白质摄入量 防止食道下端静脉破裂出血 慎用镇静剂和麻醉剂 保持大便通畅 （二）降低血氨减少氨的生成和吸收 禁食蛋

13、白质，饮食以糖类为主 （三）提供正常神经递质 左旋多巴 （四）补充支链氨基酸 复方氨基酸溶液（五）肝移植 口服乳果糖增加肠道排氨乳果糖乳酸和醋酸肠道pH氨的吸收pHpHNH4+NH3、肝肾综合征肝肾综合征（hepatorenal syndrome，HRS）肝硬化失代偿期或急性重症肝炎时，继发于肝功能衰竭基础上的肾功能衰竭。肝性功能性肾衰竭 (多数)：肾小管正常、肾血流量 、GFR肝性器质性肾衰竭 (少数)：多见于急性肝功能衰竭，肾小管急性坏死一、病因和类型二、肝肾综合征的发病机制肾血管收缩肾血流量G F R少尿、内环境紊乱肝功能衰竭腹水 胃肠出血利尿 腹腔放液血容量肾血流量 GFR 肾血管收缩交感-肾上腺髓质系统、肾素-血管紧张素系统兴奋性门脉高压内脏血流激肽释放酶缓激肽PGE2 TXA2内毒素假性神经递质功能性肾衰竭肝性功能性肾衰竭的发病机制示意图典型病例 患者，男，52岁。3天前进食牛肉0.25Kg,尔后出现恶心、呕吐、神志恍惚、烦躁而急诊入院。 患者患慢性肝炎十余年，4年前症状加重，4个月来，进行性消瘦，无力，憔悴，黄疸，鼻和齿龈易出血。 体检：神志恍惚，步履失衡，烦躁不安，皮肤、巩膜深度黄染，肝肋下恰可触及、质硬、边钝，脾左肋下 3横指，质硬，有腹水征。吞钡X线提示食道下静脉曲张。实验室检查：胆红素mol/L，SG