肠易激综合征的发病机制研究——精神

1、肠易激综合征的发病机制研究一一精神心理因素写在课前的话肠易激综合征是发病率较高的肠道疾病，但由于它的发病机制迄今为止仍然不清，治 疗较为困难。因此，为了更好地进行旧S的治疗，探讨它的发病机理十分重要。一、肠易激综合征的定义肠易激综合征(irritable bowel syndrome , IBS)是一组以腹痛或者腹部不适为主要 特征的肠道功能性疾病，同时伴有排便习惯和大便性状的改变。肠易激综合征为世界性的常见病。各国的流行病学调查表明，人群的平均患病率大约在 5%!iJ 20叱间。由于其发病机制 和病生理机制迄今为止仍然不清，治疗较为困难。为了更好地进行 旧S的治疗，对旧S病人的症状进行控制，

2、探讨其发病机理和病生理机制十分重要的。到目前为止，仍然是消化界的热点问题之一。蚁肠易激综合征的发病机理和病生理机制有哪些？思考二、肠易激综合征的发病机理和病生理机制旧S多因素相互作用的结果，主要包括肠道感染、肠道的动力障碍、遗传因素、内脏高 敏感性、精神心理因素、脑肠轴相互作用的异常以及饮食、性别和肠道的菌群失调等许多因素。肠易激综合征为个体特异性的、多病因的异质性疾病。生物学标记(Biomarkers )为客观的测量指标，它可对某个病理状态或者某一特定的 疾病进行良好的反应。 好的生物学标记不仅有助于疾病的诊断，也是疾病治疗效果预测的良好指标。临床上常用的血压、心率、某些自身免疫病的自身免疫

3、性抗体等，均为比较好的生物学标记。寻找合理的生物学标记，对于明确 旧S的发病机制非常重要。 发现最早的为动力 异常机制，随后是内脏过敏性机制，进而又发现了肠道和神经的相互作用异常以及发现某些介质参与内脏敏感性的过程（图1）。随着近年来分子遗传学的进展，细胞因子的静多态性可能也参与异常的体现。某些介质参与 内脏感觉和过敏 神经和肱道相互作用 - 内脏过班机制* 运动弁常机相 A 19501901970198019902000（年）图1研究发现的生物学标记（一）肠道运动功能异常在很长一段时间内，肠道动力异被认为是旧S重要的病理生理学机制。研究发现，在不同的胃肠道阶段均存在有动力的异常。其中研究最多

4、的是在结肠动力，人们发现 旧S患者的结肠收缩频率、收缩幅度和峰电位跟正常人相比明显增强。类似的动力变化体现在小肠动力上。最常见的小肠的动力异常主要表现为小肠高幅性收缩波的明显增加，同时，有消化间期移性运动复合波（MMC的改变，改变的增强，体现为增强的肠动力，即腹泻型的旧S。反之，如果推动力减弱，会表现为减弱的肠动力， 继而表现为临床上的便秘型 旧S。如果MMC 体现为一种不定型的变化，临床上称未定型的肠易激综合征，亦即腹泻、便秘交替型的肠易激综合征。另外小肠动力异常的体现主要表现在小肠细菌过度生长。研究发现，约80渊IBS身上存在有小肠细菌过度增长，提示大部分旧S患者具有小肠动力的异常。还有研

5、究提示上位肠道也存在同样的改变，主要表现为食道下括约肌的松驰和胃排空延迟。胃肠动力的变化是复杂多变的，究其原因主要是神经功能的紊乱，涉及到神经系统主 要包括肠神经系统、中枢神经系统、脊髓和自主神经系统，许多的神经递质在其中起到了重 要作用。（二）内脏高敏感性由于这种动力异常的复杂多变的，很难把它作为稳定的生物学标记进行旧S的监测。因此，随着研究的进展，发现IBS患者具有一定的内脏敏感性的变化。在大多数的患者表现为内脏的敏感性增强。所谓内脏高敏感性是指引起内脏疼痛或者不适刺激的阈值减低的现象。从1973年一项研究发现在直肠扩张的过程中，旧S患者和健康人相比具有更低的痛觉感觉阈值以来，很多研究均发

6、现旧S患者存在广泛的内脏敏感性的增强，甚至食管也具有。近年更有一项研究认为直肠的高敏感性可以被认为是肠易激综合征的生物学标记。在这项研究中，发现约100%勺患者具有敏感性，另外有约70阳有特异性。但内脏高敏感性究竟可否 做为真正、有效的旧S患者生物学标记还需进一步探讨。胃肠道内的各种刺激物引起肠道的免疫细胞、上皮细胞及内分泌细胞，产生各种细胞因子和神经递质，作用于初级的感觉神经元，一方面，可以引起局部肠神经系统的变化，另一方面通过脊髓进入中枢神经系统，产生相应的不适感觉或者痛觉，在此过程中，各个方面的异常均有可能导致最终的内脏敏感性变化。包括外周初级感受器的致敏、脊髓水平感觉信息传递的增加、大

7、脑对伤害信息的整合过程异常及下降抑制通路的功能受损。异常动力、多种神经递质、细胞因子和离子通道均参与致敏过程。（三）脑肠轴功能异常无论在肠道动力异常还是内脏高敏感性的机制方面，神经递质都起到了重要作用。在中枢神经系统和肠神经系统之间相互作用的神经递质即构成了脑肠轴。脑肠轴相互作用的异常导致了肠道对外界刺激引起的动力性增强，也导致了对内在刺激所产生敏感性的增高。很多学者在努力探讨是否有证据表明在中枢神经系统和肠神经系统存在此种异常。随着现代脑成像技术的发展，监测脑的局部血流成为可能，脑部局部血流的变化可以反映脑的代谢功能。正电子断层扫描和功能性核磁共振可以实时定量地监测代谢功能的异常。利用新型的

8、脑成像技术，发现旧S患者的脑部代谢活动和内脏疼痛的中枢通路与正常人不同，旧S病人在内脏扩张时感觉区域、涉及关注和情感的皮质区域，与情感、觉醒和自主反应有关的皮质下区域活动增加，与内源性疼痛调节有关的区域活动异常。图2显示的是2000年Gastroenterology 上发表的文章，绿色区域所示是情感运动区域脑图，主要包括前额叶的皮质、扣带回、早叶和丘脑。在直肠扩张的过程中可看到旧S患者这些区域的脑部代谢活动明显强于对照组。结果提示 旧S患者确实存在脑部代谢功能的异常。（四）心理因素内脏刺激引起了扣带回和其他边缘系统的变化，此区域正好是情绪处理的中心，内脏感觉处理和情绪处理在扣带回和边缘系统相互

9、影响。可解释精神因心理因素可造成 旧S患者症状的产生和加重。20世纪70年代曾有一项130例旧S患者的研究发现，精神因素和 旧S之间存在因果关系。图2直肠扩张时脑代谢情况的变化IBS患者症状的出现和加重与精神因素或者遭遇应激状态有关。生活中的负性事件， 包括家庭成员的纠纷、家属重病、子女学习困难、工作量大、名誉受损、和上级冲突、就业受 挫、性生活障碍、离婚、丧偶等，均会引起患者情绪的变化，如恐惧、气氛、紧张、焦虑、 苦恼、忧郁、绝望、悲伤、担忧等。这些情绪变化很有可能在边缘系统影响患者对于内脏刺 激的调节变化，从而产生一系列肠道的异常运动状态。研究发现旧S患者和正常人相比负性生活事件的积分显著升高的，有接近一半的旧S患者有心理障碍，最常见的是焦虑和抑郁。情绪和生活负性事件的影响， 到底通过何种途径 起作用，迄今为止仍不清楚。情感运动系统一方面接受心理性因素包括负性事件的刺激，同时，它还接受内脏的刺激，如肠内的扩张，化学性刺激等。两种刺激，在情感运动系统相互作用（图 3）, 一方面 可通过自主神经免疫内分泌，对肠道的症状产生一定的影响，另一方面还可以产生情绪的变化，此为正常的情感运动系统它的作用的机理。任何可使此过程发生改变的因素均都有可能内出受 性刺激造成异常的变化，最终导致类似于旧S的症状。在此过程中胃肠激素、神经递质