心肌致密化不全的诊治进展

1、-. z.【2016CIHFC】心肌致密化不全的诊治进展 定义心肌致密化不全NVM是胚胎时期心肌正常致密化过程失败而使丰富粗大的肌小梁及隐窝持续存在的与基因相关的先天性心肌病。以往又叫海绵状心肌病、心肌窦隙持续状态、胚胎状心肌、过度小梁化综合征。常合并其他先天性心脏病畸形，如VSD、三尖瓣下移畸形、AS、左右室流出道梗阻等。没有合并其他畸形称孤立性NVM。流行病学及遗传学NVM流行病学资料尚不全面，各中心报道有较大差异 1、国外超声诊断NVM患病率为0.014-0.032 2、有报道在心力衰竭患者中NVM发病率为3-4 3、NVM可发生于任何年龄，确诊平均年龄为45岁 4、国外研究男性76发病

2、率高于女性66 5、随着成像质量提高及对该病的认识NVM发病率检出率可能会明显提高 6、非洲人与白种人及亚洲人存在差异 7、常累及左心室少数患者右心室或双心室均受累病因及发病机制病因发病机制目前尚不十分清楚，可能机制：1、胚胎发育异常 正常胚胎发育5-6周心室肌开场致密化。致密化过程从心外膜向心膜基底部向心尖部。 NVM可能由于胚胎正常致密化过程失败或停顿。心腔隐窝持续存在肌小梁发育异常粗大致密心肌减少。2、遗传学研究说明NVM在人群中可散发也可呈家族聚集性 NVM具有明显的家族遗传倾向，国报道家族发病率为11，低于国外报道的44的发病率。遗传基因缺陷可能是家族性NVM 及*些散发病例共同的发

3、病机制。NVM 有明确的家族发病倾向，但并不是单一的遗传学背景，目前已报道的病例以散发居多。尚未发现*种基因突变固定与*种NVM表型相关。越来越多的证据说明NVM发病与很多心肌病有相似的分子遗传学根底。NVM常合并神经肌肉病变，如线粒体疾病和Bath综合征。NVM患者家族中个体可为孤立性NVM，或合并先天性心脏病，也可合并其他遗传性疾病或左心室纤维病理改变心肌致密化不全受累心肌分布：多分布在左心室，少累及右心室 ； 多累及游离壁侧壁、后下壁，从中间段至心尖部，根本不累及基底段。胚胎心室肌正常致密化过程多为 ：从右室至左室；从心底至心尖 ；从心外膜至心膜大体标本：心脏扩大、心肌重量增加、冠状动脉

4、通畅。以左室受累为主，心室腔丰富的肌小梁和交织深陷的隐窝，可不同程度地累及心室壁的2/3。受累心肌分布不均匀组织学：心膜下纤维组织、纤维弹性组织变性及胶原纤维增生明显，心肌构造破坏、纤维化、瘢痕形成，有时可见炎性细胞侵润临床表现瑞典一项研究说明患者出现病症到确诊NVM平均3.5年， 临床表现多样从无病症到进展性心衰， 有些患者多年无病症有些则可能早期就因该病死亡或需心脏移植。NVM主要表现为心功能不全、心律失常、栓塞事件以及合并其他心脏疾病所出现的病症，可发生猝死。有些患者可伴骨骼畸形、生长发育受限，1/3的儿童可有特殊面容。心功能不全 ：50%以上患者有心力衰竭是最常见也是患者就诊的主要原因

5、 。 心律失常 ：最初的心电图是正常的或者非特异性改变，包括ST-T改变，W-P-W 束支阻滞，AVB、AF、Af、VT或类似Brugada心电图表现。栓塞事件 ： 有报道约1/3的患者发生体循环栓塞，Stllberger etal 2011年总结得出如果没有房颤或者是左心功能不全，心肌致密化不全患者很少发生中风和栓塞。诊断诊断左室致密化不全的根底是：1一层薄的、致密化的心肌；2一层更厚的、致密化不全的心肌；影像是诊断心肌致密化不全的根底，不同的影像技术，例如：心脏彩超、心脏核磁、左室造影、声学造影、CT等都可以应用。彩超 2001年提出诊断标准* 非致密化层心肌厚度/致密化层心肌厚度之比MR

6、I心脏核磁稳态自由进动序列心尖四腔图显示，在心尖和侧壁用箭头标记的薄的心肌，星号标记突出到心室的肌小梁；致密化不全与致密化的比率为3.56，致密化不全的质量占总左心室质量的28%图为翻转复原的图像，箭头标记的心尖、侧壁大围的延迟增强，室间隔和心膜的保存。鉴别诊断1扩型心肌病DCM：心脏扩大、冠状动脉通畅是DCM与NVM的共同特征。超声心动图区别:DCM超声表现主要为心室腔扩大、室壁多均匀变薄、心较光滑。无丰富肌小梁及隐窝，但有时扩型心肌病在心尖部下壁也有轻度增粗的肌小梁基因重叠2肥厚型心肌病: 肥厚性心肌病超声心动图下主要表现为室间隔与左室壁非对称性明显增厚，心膜较光滑，也可有粗大的肌小梁，但

7、无深陷的隐窝3心膜弹力纤维增生症: 主要发生于小儿，多因心功能不全而死亡，成人少见。心膜弹力纤维增生症的 UCG 表现为左室呈球形扩大，心膜增厚，回声呈斑片状增粗、增强，亦能累及瓣膜，收缩舒功能降低，无典型的突起肌小梁与深陷的小梁间隙4 缺血性心肌病: UCG室可见节段性心肌运动减弱，局部心可有些许增粗肌小梁，但冠脉造影可见局部冠脉狭窄或闭塞；而 NVM 冠状动脉造影 NVM 多显示正常5心室负荷增高引起的心脏病:继发于主动脉狭窄及严重高血压等导致心室压明显增高，引起肌小梁增粗肥大，甚至冠状窦隙重新开放，利用UCG不难与NVM鉴别，可发现心脏根底疾病。此类疾病的患者室壁普遍肥厚6心室异常肌束(

8、 又称假腱索) : 正常变异的心室肌束数目较少，利用 UCG 可追溯其起止点，一般不难与NVM鉴别治疗对于心肌致密化不全无特殊治疗手段，药物治疗主要是针对临床病症心功能不全或心力衰竭、心律失常及血栓栓塞事件三大方面进展。心功能不全或心力衰竭 根据相应慢性心力衰竭治疗指南选择包括利尿剂、ACEI/ARB、醛固酮受体拮抗剂、洋地黄、受体阻滞剂，但这些药物的有效性尚需进一步确立。所有心功能终末期的NVM患者均有心脏移植的指征。心律失常 NVM的患者具有心律失常的高风险，建议定期行Holter监测。 器械治疗可参考器械治疗指南安装ICD抗凝治疗 NVM患者是否需要抗凝尚无共识，对于发生栓塞、合并房颤患

9、者建议长期使用华法林抗凝。Bettini等入选52例伴有或不伴有左室致密化不全的扩心病患者，比拟采用CRT对左室心肌重塑的逆转情况，得出的结论为：与单纯扩心病相比，扩心病伴有左室致密化不全的患者在使用CRT治疗后能更好的逆转左室心肌重塑。Li J等研究20例左心室致密化不全的患者使用受体阻滞剂并随访13 6月发现，使用受体阻滞剂可以减低左心室质量。对于心肌致密化不全的病人来说，抗凝治疗是一个重要的管理目标，也仍然是一个争议的话题。Oechslin等建议左室收缩功能受损的患者LVEF40%，应进展抗凝治疗，将INR控制在2.03.使用ICD防止危及生命的室速的发生仍然是有争议的。Oechslin 等建议LVNC患者使用ICD进展二级预防应满足如下条件：晕厥；室速；严重的左心收缩功能不全除非将来有数据证实，现在ICD植入的指征应该与扩心病类似 预后不同的研究显示患者预后差异大，可能与入选的病例数、患者的病情、有无进展积极的治疗有关。患者确诊时有无临床病症对预后很重要，有病症较无病症者预后差总结：NVM的发病机制尚不完全清楚，临床病症无特异性，治疗上以治疗心功能不全、心律失常及抗血栓治疗为主。诊断主要依靠超声心动图和MRI，但诊断方面的标准存在缺乏。早期诊断和治疗有助于延长患者生命，临床医生提高对该病的认识及警觉性。NV