胸腔积液郑勤玲

1、胸腔积液郑勤玲 目的掌握渗出液、漏出液的常见 病因及化验特点掌握结核性胸膜炎的诊断及 脓胸的处理原则胸水循环的机制正常胸膜腔的解剖结构壁层胸膜：体循环脏层胸膜：肺循环 由间皮细胞组成壁层胸膜胸膜腔脏层胸膜静水压+30cm H2O35cm H2O胶体渗透压+34cm H2O29cm H2O35-29=6cm H2O胸膜腔内压 -5cm H2O胶体渗透压+5cm H2O静水压+24cm H2O29cm H2O胶体渗透压+34cm H2O29cm H2O29-29=0cm H2O New concept 胸水由壁层胸膜产生 同样由壁层胸膜的淋巴微孔经淋巴管回吸收Etiology 病 因 胸膜毛细血管

2、静水压增高胸膜毛细血管壁通透性增加胸膜毛细血管内胶体渗透压降低壁层胸膜淋巴引流障碍损伤医源性 感染性疾病 结核病 肺炎旁胸腔积液 隔下炎症 寄生虫病 真菌 病毒 肿 瘤 原发：胸膜间皮瘤 继发：肺癌 乳腺癌 淋巴瘤 卵巢 消化道 (渗出液 血胸 乳糜胸)循环系统疾病 上腔静脉受阻 充血性心力衰竭(漏出液) 冠脉搭桥术后 低蛋白血症 肾病综合症 肝硬化(漏出液) 风湿病 SLE 类风湿 结节病 干燥综合征 Wegeners肉芽肿其他 腹膜透析 胸外伤 胸部手术 (血胸) 血胸外伤血液病胸膜恶性肿瘤结核性肺梗塞Hemothorax乳糜胸丝虫病胸导管阻塞或破裂胸部手术或胸部外伤牛奶样外观甘油三酯11

3、0mg/dL苏丹三染色阳性ChylothoraxClinical manifestation临床表现 症状 呼吸困难 胸疼 胸闷 发热 咳嗽(干咳）体征望：呼吸动度减弱触：触觉语颤减弱 叩：实音 听：呼吸音消失 气管、纵隔向健侧移位 Laboratory examination 实验室检查影像诊断：Radiologic Examination以第2、4前肋为界少量：第4前肋以下中量：第2前肋以下大量：第2前肋以上少量积液：（）积液X线下仅见肋隔角变钝，仰卧透视观察液体散开，肋膈角恢复。 2. 中等积液：左侧第3前肋以下外高内低弧形密度均匀增高影，与膈影相续大量积液：肺野大部呈均匀浓密度阴影，纵

4、隔被推向对侧。4. 包裹性积液：局限于一处形成大小不等的圆形、卵圆形或半圆形密度增高阴影，凸面向肺内与肺有明显的分界，不随体位改变而变动。CT：表现肺外周与胸壁平行的弧形，分卵圆形或半圆形，密度均匀，呈液性密度。 肺底积液 超声波探测胸腔积液较敏感，它能诊断出100m1左右的少量胸腔积液，可提示部位、深度(液性暗区)，距体表深度范围，提示液体中有无沉淀物、局部纤维化或机化。超声波：Supersonics常规检查 1.外观 2.比重 3.pH 4.蛋白质 5.细胞计数及分类生化检查 1.类脂 2.葡萄糖 3.酶免疫学检查细菌学检查五. 病理学检查 胸水检查渗出性胸水与漏出性胸水的鉴别诊断表渗出性

5、胸水漏出性胸水病因炎症、肿瘤理化刺激胸膜发炎而体液渗出充血性心力衰竭、肝硬变或低蛋白血症等使静脉压增高或胶体渗透压下降而体液渗出病例 多为一侧 多为双侧外观多混浊，浆液纤维素色，血性，草绿色或绿色透明或微混，浆液状，淡黄色凝固性能自凝，沉淀多不自凝，沉淀少pH 比重 Rivalta 阳性 阴性反应总蛋白量 30g/L 0.5 109/L 200U/L 200U/L胸水(LDH)/血清(LDH)葡萄糖胸水葡萄糖 1/血清葡萄糖溶菌酶 200g/L 200g/L细菌 或可找到结核杆菌 或其他病原菌Light 法漏出液渗出液蛋白3g/dl胸液蛋白/血清蛋白0.5胸液LDH/血清LDH0.6诊断步骤病

6、史 + 体征胸部X-线、B超胸腔积液胸腔穿刺术 漏出液心、肝、肾 渗出液感染、恶性肿瘤风湿病Meigs综合征胸膜活检胸腔镜鉴别诊断结核性胸膜炎与癌性胸膜炎鉴别诊断表结核性胸膜炎（青年人）肺门淋巴结核或肺结核， 亦可见于原发性结核灶者癌性胸膜炎（老年人） 支气管肺癌或其他肺癌胸膜转移或原发性胸膜的胸膜间皮瘤病因年龄儿童青年多见中老年多见发热不规则多无或规则胸痛病初有针刺样痛，胸水出现后胸痛减轻或消失胸痛常剧烈而持续，一般阵痛剂难以缓解，也可不明显胸水量与有关症状气促及临近组织受压程度较轻因增长迅速，气促及临近组织受压程度明显胸部X线影像抽出胸水后，多数肺门正常，肺野清晰抽出胸水后，同侧肺门或肺野

7、有阴影呈淡黄、草黄，部分血性，多混浊自凝胸水检查外观早期与结核性胸膜炎相仿，以后恒定为血性ph细胞数 常0.5109/0.5） 109/L 白细胞数 淋巴细胞为主， 小淋巴细胞为主，红细胞数 100 109/L 溶菌酶(LZM) 65mg/L 65mg/L间皮细胞 5%乳酸脱氢酶(LDH) 500U/L胸水(LDH)/血清(LDH) 1腺苷酸脱氨酶(ADA) 45U/L 45U/L癌胚抗原CEA 20g/L 胸水P ACE 30U/L 1 1癌细胞 阴性 阳性 培养阳性率20%OT试验 + + +胸膜活检 4060%可获细胞学证据支气管镜检查 可能发现癌性病变 CT影像 表现位于胸膜平行 据病

8、因不同，的均匀致密影 可有阳性发现结核菌胸水浓缩治 疗 (一)结核性胸膜炎 中等量以上，23次周，第一次 700%以后1000ml次胸穿部位坐位，局部麻醉肩胛下角线79肋间，下一肋间隙上缘胸穿不良反应1. 胸膜反应：头晕、出汗、面色苍白、心悸、 脉细、四肢发凉处理：立即停止抽液、平卧位、观察血压及克发生、必要时皮下注射O.1肾上腺素O.5ml。急性肺水肿： 原因：抽液过多过快，胸腔压力骤减。 表现：咳嗽、气短、咳大量泡沫痰 双肺满布湿罗音Pa02 胸片显示肺水肿征 处理：吸氧、大量激素、利尿剂、控制入量胸膜腔置管胸腔持续引流 (二)脓胸 病原菌：细菌(葡萄球菌等)、厌氧菌、 放线菌等 症状： 高热、胸痛 治疗：全身抗感染(选细菌敏感抗生)+ 反复抽脓或闭式引流+胸腔冲洗（支气管胸膜