急性尿潴留病历模板书写规范范文

1、 （ ）XX市XX医院住院病程记录表姓名： 陈XX 住院号： 371430 20XX-3-17 11：00 首次病程记录患者陈XX，男性，65岁，XX镇人，因“排尿困难3天”收入我科。（一）、 病例特点:1、老年男性患者，急性病程。2、既往有“高血压病”病史多年，具体不详。3、患者于3天前无明显诱因出现排尿困难，排尿次数多，但排尿量少，自诉有膀胱充盈感，在当地诊所就治，具体用药不详，疗效欠佳，遂来诊，现拟为“急性尿潴留”收入本区，作进一步诊治。起病以来，无意识障碍，无发热畏寒，无腹痛腹泻，精神疲，胃纳、睡眠差，大便正常。 4、体查: T：36.5 P：68次/分 R：20 次/分 BP：142

2、/84mmHg 急性病容，神清，呼吸平顺，自主体位。颈静脉无充盈，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。心界不大，心率68次/分，律齐，无杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，膀胱充盈，肝肾区无叩击痛，移动性浊音阴性。双下肢未见凹陷性水肿。 5、辅助检查：MBS示：5.9mmol/L。（二）、诊断及鉴别诊断: 1.初步诊断: 急性尿潴留 前列腺增生 高血压病 2.诊断依据：老年男性患者，急性病程。有“高血压病”病史多年。因“排尿困难3天”收入我科。BP：142/84mmHg 双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。心界不大，心率68次/分，律齐，无杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，膀胱充盈，肝肾区无叩击痛，移动性浊音阴

3、性。MBS示：5.9mmol/L。 3.鉴别诊断：膀胱肿瘤 可有消瘦血尿尿频尿急等症状，查泌尿系B超等鉴别。 （三）、诊疗计划： 1.完善相关检查，如肿瘤标志物等。 2. 消炎、碱化尿液及对症支持治疗。 3.维持水电解质酸碱平衡。 张三XXXX市XX医院住院病程记录表姓名： 陈XX 住院号： 371430 20XX-3-18 患者诉症状较前好转，无发热畏寒，无胸闷心悸，一般情况好转。查体： BP：136/78mmHg，颈静脉无充盈，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。心界不大，心率68次/分，律齐，无杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝肾区无叩击痛，移动性浊音阴性。双下肢未见凹陷性水肿。尿管引流通畅。

4、血常规示：WBC 9.1109/L，GRAN 73.7%，HB 137g/L，PLT 195109/L。胸片示：未排高冠心。肿瘤标志物示：未见异常。结合患者病史查体及辅助检查结果，同意目前诊断，方案上同前处理，注意观察。 张三XX20XX-3-19 陈德俊副主任医师查房记录 患者诉症状较前好转，右足关节酸痛，无发热畏寒，无胸闷心悸，一般情况良好。查体： BP：144/83mmHg，颈静脉无充盈，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。心界不大，心率74次/分，律齐，无杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝肾区无叩击痛，移动性浊音阴性。左足稍肿胀。尿管引流通畅。生化全套示：K 3.40mmol/L，URIC

5、505umol/L，ALT120IU/L，AST 50IU/L，TP 60.2g/L，ALB 34.6g/L，CHOL 6.22mmol/L，CRPC 2.24mg/dl。肝胆脾胰B超示：肝胆脾胰未见异常。血凝常规示：未见异常。糖化血红蛋白6.6%。HIV、USR阴性。尿常规示：未见异常。大便常规示：未见异常。肝炎标志物示：未见异常。陈德俊副主任医师查房后示：结合患者病史查体及辅助检查结果，同意目前诊断，患者尿酸高，右足关节酸痛，稍肿胀，考虑类风湿性关节炎可能性大，予止痛处理，余治疗方案大致同前，注意观察。 张三X2015-3-22患者昨日拔除尿管后，无诉排尿困难，右足关节酸痛较前缓解，无发热

6、畏寒，无恶心呕吐，一般情况良好。查体：BP：143/88mmHg，颈静脉无充盈，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。心界不大，心率66次/分，律齐，无杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝肾区无叩击痛，移动性浊音阴性。左足稍肿胀。患者病情好转，能自行排尿，治疗方案大致同前，注意观察。 陈奕彬2015-3-25患者无诉排尿困难，无发热畏寒，无恶心呕吐，无肢体酸痛，一般情况良好。患者病情好转，要求出院，予办理出院，嘱不适随诊。 陈奕彬 腹平软，无压痛及反跳痛，肝肾区无叩击痛，移动性浊音阴性。尿袋引流出浅黄色尿液。前，监测血糖、血压。拟邀请泌尿外科大夫会诊协助诊治。 陈奕彬 XX市XX医院住院病程记录表姓名： 陈伍琴 住院号： 362099 颈静脉无充盈，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。心界不大，心率70次/分，律齐，无杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝肾区无叩击痛，移动性浊音阴性。尿袋引流出浅黄色尿液。膀胱B超示：膀胱壁内稍高回声团块，结合临床，排尿后残余尿量约713ml。下腹部CT示：前列腺增大，膀胱、精囊腺未见明确病变征象。患者前列腺增大致急性尿潴留，将病