中老年急性尿潴留病历模板书写规范

1、 （ ）XX市XX医院住院病程记录表姓名： 陈XX 住院号： 362099 20XX-12-1 11：00 首次病程记录患者陈XX，男性，82岁，流沙镇人，因“排尿困难3天”收入我科。（一）、 病例特点:1、老年男性患者，急性病程。2、既往有“精神分裂症”病史多年。3、患者于3天前无明显诱因出现排尿困难，排尿次数多，但排尿量少，自诉有膀胱充盈感，在当地诊所就治，具体用药不详，疗效欠佳，遂来诊，现拟为“急性尿潴留”收入本区，作进一步诊治。起病以来，无意识障碍，无发热畏寒，无腹痛腹泻，精神疲，胃纳、睡眠差，大便正常。 4、体查: T：36.5 P：74次/分 R：20 次/分 BP：171/91m

2、mHg 急性病容，神清，呼吸平顺，自主体位。颈静脉无充盈，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。心界不大，心率74次/分，律齐，无杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，膀胱充盈，肝肾区无叩击痛，移动性浊音阴性。双下肢未见凹陷性水肿。 5、辅助检查：MBS示：6.5mmol/L。（二）、诊断及鉴别诊断: 1.初步诊断: 急性尿潴留 2.诊断依据：老年男性患者，急性病程。既往有“精神分裂症”病史多年。因“排尿困难3天”收入我科。BP：171/91mmHg 双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。心界不大，心率74次/分，律齐，无杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，膀胱充盈，肝肾区无叩击痛，移动性浊音阴性。MBS示：6.5mm

3、ol/L。 3.鉴别诊断：膀胱肿瘤 可有消瘦血尿尿频尿急等症状，查泌尿系B超等鉴别。 （三）、诊疗计划： 1.完善相关检查，如肿瘤标志物、泌尿系彩超等。 2. 消炎、碱化尿液及对症支持治疗。 3.维持水电解质酸碱平衡。 张三XXXX市XX医院住院病程记录表姓名： 陈XX 住院号： 362099 20XX-12-2 患者诉症状较前好转，无发热畏寒，无胸闷心悸，一般情况好转。查体： BP：178/90mmHg，颈静脉无充盈，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。心界不大，心率76次/分，律齐，无杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝肾区无叩击痛，移动性浊音阴性。尿袋引流出浅血性尿液。双下肢未见凹陷性水肿。血常

4、规示：WBC 9.2109/L，GRAN 77.9%，HB 132g/L，PLT 148109/L。糖化血红蛋白示：6.2%。肿瘤标志物示：未见明显异常。心电图示：1、窦性心律2、ST-T改变。泌尿系B超示：双肾囊肿，膀胱壁增厚，前列腺增大并钙化斑形成，双侧输尿管未见明显扩张。胸片示：心肺膈未见异常。结合患者病史查体及辅助检查结果，同意目前诊断，方案上同前处理，加强血糖、血压监测及饮食指导。 张三XX2014-12-3 陈德俊副主任医师查房记录 患者诉症状较前好转，无发热畏寒，无胸闷心悸，一般情况好转。查体： BP：150/79mmHg，颈静脉无充盈，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。心界不大，

5、心率78次/分，律齐，无杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝肾区无叩击痛，移动性浊音阴性。尿袋引流出浅血性尿液。双下肢未见凹陷性水肿。肝胆脾胰B超示：脂肪肝、肝内胆管囊性扩张、胆脾胰未见异常。血凝常规示：APTT 23.42s。肝炎标志物示：未见异常。陈德俊副主任医师查房示：患者诊断明确，结合辅助检查结果报告，患者急性尿潴留考虑由于前列腺增大引起，膀胱壁增厚，可予查下腹部CT，排除膀胱肿瘤，必要时邀请泌尿外科大夫会诊协助诊治。余治疗方案大致同前，注意观察。 张三X2014-12-6患者无诉尿频尿急，无发热畏寒，无胸闷心悸，一般情况好转。查体： BP：158/85mmHg，颈静脉无充盈，双肺呼吸音粗

6、，未闻及干湿性啰音。心界不大，心率70次/分，律齐，无杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝肾区无叩击痛，移动性浊音阴性。尿袋引流出浅黄色尿液。双下肢未见凹陷性水肿。患者病情好转，治疗方案大致同前，注意观察。 陈奕彬2014-12-9 患者无诉尿频尿急，无发热畏寒，无胸闷心悸，一般情况好转。查体： BP：138/88mmHg，颈静脉无充盈，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。心界不大，心率70次/分，律齐，无杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝肾区无叩击痛，移动性浊音阴性。尿袋引流出浅黄色尿液。前，监测血糖、血压。拟邀请泌尿外科大夫会诊协助诊治。 陈奕彬 XX市XX医院住院病程记录表姓名： 陈XX 住院号： 362099 颈静脉无充盈，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。心界不大，心率70次/分，律齐，无杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝肾区无叩击痛，移动性浊音阴性。尿袋引流出浅黄色尿液。膀胱B超示：膀胱壁内稍高回声团块，结合临床，排尿后残余尿量约713ml。下腹部CT示：前列腺增大，膀胱、精囊腺未见明确病变征象。患者前列腺增大致急性尿潴留，将病情