上海市小城镇医疗保险费用结算

1、上 海 市 小 城 镇医 疗 保 险 费 用 结 算关于上海市小城镇医疗保险费用结算有关事项的通知1总体概述 两 类 医保凭证 两 种 结算方式 三 套 结算报表2总体概述 两 类 医保凭证记帐凭证转院凭证住院（含急观）项目门诊大病 项目转院 项目住院（含急观）项目门诊大病 项目住院住院 门诊住院3总体概述 两 种 结算方式记帐 医院结算 医院所在区县医保中心现金 零星报销 单位所在区县医保中心4总体概述三 套 结算报表门诊大病报表 医院填报 住 院 报表 医院填报零星报销报表 医保中心填报5总体概述两类凭证、两种结算、三套报表之间的相互关系记帐凭证 医院结算转院凭证 零星报销 零星报销报表门

2、诊大病报表 住 院 报表记帐凭证有效期6个月 期间在职退休其他情况 没有凭证6医院结算住院（含急观）费用结算流程记帐凭证* 起付线* 封顶线* 在职/退休医院记帐* 执行起付标准* 费用累计，执行封顶线标准* 确定支付比例结 算* 出院* 凭证有效期满（住院满6个月）结 算* 向医保中心申报* 向病人收取住院报表附记帐凭证结算联7医院结算住院（含急观）费用结算_起付标准记帐凭证* 起付线* 住院/转院不跨年度按凭证操作跨 年 度*转院*住院按新医保年度第一次住院起付线操作8医院结算住院（含急观）费用结算_最高支付限额记帐凭证* 封顶线* 住院/转院不跨年度按凭证操作跨 年 度*转院*住院按新医

3、保年度封顶线操作累计清零从本次结算费用重新开始累计9医院结算住院（含急观）费用结算_其他急观 住院 费用并入住院费用 不单独结算费用未满起付线 医院必须申报住院预交费 按原有规定10医院结算住院（含急观）费用结算_其他（在职退休）记帐凭证* 在职医院按在职记帐、申报结算零星报销待遇差额医保中心按退休补差住院期间 在职退休11医院结算门诊大病费用结算流程记帐凭证* 封顶线* 在职/退休医院记帐* 费用累计，执行封顶线标准* 确定支付比例结 算* 按月结算* 凭证有效期满结 算* 向医保中心申报* 向病人收取门诊大病报表附记帐凭证结算联12医院结算门诊大病费用结算_最高支付限额记帐凭证* 封顶线有

4、效期不跨年度按凭证操作有效期跨 年 度按新医保年度封顶线操作累计清零加上本次结算费用重新开始累计13医院结算门诊大病费用结算_其他（在职退休）记帐凭证* 在职医院按在职记帐、申报结算零星报销待遇差额医保中心按退休补差凭证有效期间 在职退休14医院结算特殊病种甲类传染病 全部由镇保基金支付工伤、职业病 镇保基金支付50计划生育手术及其后遗症 不予支付15医院结算医院结算_医院申报、区县汇总、审核拨付的流程、时间和操作要求按目前城保办法16零星报销接受零报申请的五种情况记帐凭证 医院结算转院凭证A 零星报销 零星报销报表门诊大病报表 住 院 报表记帐凭证有效期6个月 期间在职退休C其他情况B 没有凭证17零星报销接受零报申请的五种情况A 持转院凭证_住院（含急观）费用A 持转院凭证_门诊大病费用B 未开具凭证_急观费用B 无需凭证_门急诊（含药店购药）费用C 在职退休_住院、门诊大病补差费用18零星报销进行零报审核支付时的四个关键以零报实际结算时点为准_起付线、封顶线标准；参保人员在职/退休状态；持转院凭证，在住院期间转院住院治疗的，不作为另一次住院处理19零星报销进行零报审核支付时的四个关键使用镇保帐户的，报销金额不超过镇保当年帐户余额持转院凭证年度内首次住院，或未开