乡村医生变更执业注册申请审核表_第1页
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文档简介

- -姓名：乡村医生资格证书编码：原乡村医生执业证书编码：新乡村医生执业证书编码：填表时间：年月日- #- - - #-1、本表供变更乡村医生执业注册事项使用。2、一律用钢笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。3-5由有关部门填写，封面的3、封面、表1-2由申请人填写，表新乡村医生执业证书编码由注册主管部门填写。4、表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。5、学历应填写最高学历。6、“相片”一律用近期二寸免冠正面半身彩色照片。7、申请变更执业地点的，申请人需在拟变更执业注册事项中填写拟变更的医疗机构的名称，登记号、地址及邮政编码。8、如填写内容较多，可另加附页。9、执业范围按乡村医生执业注册中执业范围的规定填写。个人工作经历时间单位技术职务证明人身体和健康状况其他要说明的问题及申请的执业范围申请人签字：年月日- - #-拟变更注册事项变更注册理由申请人签字：年月日原村委意见印章负责人：年月日原村医疗卫生机构上级主管部门（乡镇卫生院）意见印章负责人；年月日原注册卫生行政部门审核意见负责人：印章年月日拟执业村委意见印章负责人：年月日拟执业机构上级主管部门（乡镇卫生院）意见印章负责人：年月日执业机构及登记号：县级机构地址及邮编：卫生行政部门核准的执业范围：

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