化脓性脑膜炎简述

1、化脓性脑膜炎简述（Purulent Meningitis) 概述 由各种化脓菌引起的以脑膜炎症为主的中枢神经系统感染性疾病。发病高峰年龄是612月，岁内占90%以上。好发季节是冬春季主要临床表现是发热、头痛、呕吐、惊厥、意识障碍、脑膜刺激征阳性及脑脊液化脓性改变等。死亡率和致残率较高。死亡率515% 后遗症多(幸存者1/3) 病理机理客观条件致病菌 入侵途径化脑病因机理一、基本病因：致病菌脑膜炎双球菌 *流感嗜血杆菌 肺炎链球菌 (*属流脑) 其它： 肠道G杆菌(大肠杆菌、绿脓杆菌) 金黄色葡萄球菌 B组溶血性链球菌 病因病基占化脑2/3我国欧美肺炎链球菌第一位第二位流感嗜血杆菌第二位第一位不

2、同年龄-不同致病菌 G杆菌， G-菌（大肠杆菌和绿脓杆菌） B组溶血性链球菌、金黄色葡萄球菌为主，偶见b型流感杆菌 新生儿期尤其以大肠杆菌第一位。 流感嗜血杆菌，肺炎链球菌、脑膜炎双球菌为主，3岁后金葡菌有增多 脑膜炎双球菌，肺炎链球菌为主 2月2月3岁5岁病因季节因素： 肺炎链球菌 冬春为多 流感嗜血杆菌 脑膜炎双球菌病因病基一年四季均有春秋多见二：化脑的感染途径血源性临近感染：中耳炎、筛窦炎、乳突炎颅脑损伤、脑外科术后主要途径病因病基皮肤解剖异常脑脊膜膨出（一)机体因素： 小儿免疫水平低下，血脑屏障功能差（二)皮肤解剖异常或其他因素 脑脊膜膨出 皮肤窦道 侧脑室引流 颅底骨折 中耳炎、乳突

3、炎 鼻窦炎 三、客观条件：病因病基机体防御能力低下年龄越小,抵抗力越低下.1:未建立免疫记忆反应.2:免疫器官免疫细胞免疫分子3:原发免疫缺陷：表皮葡萄球菌绿脓杆菌体内感染灶入侵门户：呼吸道感染 新生儿皮肤粘膜、胃肠道粘膜血液菌血症 脑膜室脉丛 脑膜 脑脊液 蛛网膜下腔血脑屏障血行感染三：CNS感染途脑屏障控制进入神经组织的物质,保证中枢神经内环境稳定,是一个调节平面. 血-脑屏障 血-脑脊液屏障 脑-脑脊液屏障三：CNS感染途径病理变化病理变化 基本病理变化细菌感染脑组织表面为主，不同程度炎症反应脑膜：软脑膜、蛛网膜炎性改变脑脊液表层脑组织多种炎症相关细胞因子细菌毒素1、化脑以软脑膜、蛛网膜

4、、及表层脑组织为主： （1）大量中性粒细粒浸润。 （2）脑膜血管广泛充血 血管炎、血管闭塞 血栓形成 血管壁坏死，破裂出血 （3）血管壁通透性改变，导致纤维蛋白渗出。 （4）弥漫性血管源性、细胞毒性脑水肿。2、脑脊液：炎性，混浊、甚至脓块 充满于蛛网膜下腔，脑桥前面、第四脑室底、桥脑与小脑间尤甚。病理变化 基本病理变化炎性渗出物 早期：大脑顶部病理变化 脑膜炎双球菌肺炎链球菌流感嗜血杆菌位置顶、枕叶、小脑局限于大脑表面，尤其是额叶性质纤维蛋白高、稠厚纤维蛋白低、稀薄逐渐蔓延至基底部 及脊髓表面临床表现1感染中毒症状 急性脑功能障碍症状 2颅内压增高 3脑膜刺激征 全身表现神经系统表现基本临床表

5、现 并发症表现 不同年龄特点 不同菌种特点 基本临床表现一、全身表现(二)、急性脑功能障碍 (非特异性症状)(一)、感染中毒细菌感染：前驱期-呼吸道感染、菌血症、败血症、 感染性体克、DIC。 多呈：亚急性起病 部份：可骤发起病(流脑，前驱期未进行 抗炎治疗的化脑)意识水平的改变；烦躁不安、进行性加重的意识障碍惊厥发作 2030%发生 颈强直，Kerning征Brudzinski征。 颈强直：阳性率高。 婴幼儿胎内屈肌占优势、3-4个月婴儿克氏征 假阳性。基本临床表现颅内压增高脑膜刺激症头痛呕吐眼底改变(视神经乳头水肿）二：神经系统表现复视、意识障碍、四肢肌张力增高、惊厥、生命征改变、脑干功能

6、障碍，脑疝形成婴幼儿：缺乏主诉、骨缝、囟门等因 素使临床表现出现差异。 基本临床表现神经系统表现颅内压高其他症状 虞佩兰标准 主要指标：1、呼吸不规则2、瞳孔不等大3、视乳头水肿4、前囟隆起、紧张5、无其它原因高血压 次要指标 ：1、昏睡、昏迷2、惊厥或/和四肢肌张力明显增高 3、呕吐4、头痛5、静脉给甘露醇（1g/kg） 四小时后血压明显下降， 症状、体征明显好转。 一主项加两次项确诊并发症表现一:硬膜下积液 3060%脑膜炎患儿出现。1岁内流感嗜血杆菌、肺炎链球菌脑膜炎患者多见。 化脑的任何阶段均可发生，多见于起病后 7 10天。 小于1岁多见，超过18个月少见。 前囟未闭，在该压力缓冲处

7、多见。（正常小儿硬膜下腔液体小于2ml，蛋白质） 基本临床表现 并发症表现 不同年龄特点 不同菌种特点 脑血管壁通透性 桥静脉等炎性栓塞 硬膜下腔渗入潜在的积液 积脓婴幼儿多见,于压力缓冲处-前囟门附近炎症反应硬脑膜下积液局部感染血浆成分周围水分是脑(膜)表层小静脉,尤其是穿过硬脑膜下腔的桥静脉腰穿时抽出脑脊液过多导致低压状态临床；化脑病人：1、有效抗生素23天，体温不退,出现呕吐惊厥。 2、进行性前囟饱满，头围增大。 3、治疗7一8天临床和CSF好转,体温退而复升， 临床反复 4、有局灶性定位体征硬膜下穿刺放出液：量：2ml 蛋白：硬脑膜下积液怀疑应进行：颅骨透光检查 CT或B超确诊 正常透

8、照硬膜下积液透照二、脑室管膜炎G杆菌多见。年龄越小，误诊时间越长治疗不当，发生率越高。 多见于治疗延误的小婴儿。表现：发热持续不退，频繁抽搐，甚至呼吸衰竭基本临床表现 并发症表现 不同年龄特点 不同菌种特点 细菌血行播散；脉络膜裂隙直接漫延；脑脊液逆行扩散； 炎症反应脑室膜,脉络丛化脑病人 (1)病情危重 、惊厥频繁、呼吸衰竭 (2)常规治疗无效。 (3)CNS先天畸形或化脑复发者。 (4)CSF：正常培养出少见细菌(G杆菌)。 怀疑：应进行B超、CT 提示 1、 培养、涂片检菌(+)，且多与CSF一致 2、侧脑室液 WBC：50106/L以多核为主 3、糖：,蛋白： 4、有炎性改变，较CSF

9、改变更明显 确 诊 (具备， 1，确诊 或者2+3或2+4确诊)脑室穿刺穿刺液脑室扩大脑室管膜炎三：脑积水CSF代谢CSF产生：脑室脉络丛CSF循环：两侧脑室室间孔第三脑室中脑导水管 第四脑室中间孔、(两)侧孔脑延髓池蛛网膜下腔蛛网膜粒绒毛上矢状窦。 CSF吸入：蛛网膜粒绒毛入上矢状窦, 少部份神经周围问隙吸收。基本临床表现 并发症表现 不同年龄特点 不同菌种特点 梗阻性脑积水：稠厚的脓块或粘连、闭塞 中间孔、(两) 侧孔。交通性脑积水：大脑表面蛛网膜炎症绒毛 炎症粘连萎缩影响CSF 吸入。 脑积水（循环受阻）（吸收障碍）表现 婴儿多见，治疗不当，晚期症例。 早期：代偿反应：前囟，骨缝改变 发

10、展：失代偿 ：头围增大，颅压升高，脑积水征 (头颅破罐音，头皮静脉扩张，太 阳落山症)。 晚 期:(皮层萎缩)，进行性智力低下， 其它神经功能倒退。脑积水34月骨缝闭合,顶颞缝的裂开意义大,冠状缝正常可达到5mm四：脑性低钠血症炎症累及下丘脑垂体后叶（30%） 抗利尿激素（SIADH）不适当分泌 低钠血症、血浆渗透压下降 加重脑水肿 (过量)基本临床表现 并发症表现 不同年龄特点 不同菌种特点 一般(120mmol/L):食欲缺乏、呕吐、尿 少、浮肿、无力严重(110mmol/L):惊厥，意识障碍。低钠血症 低钠性惊厥血浆低渗透压加重脑水肿 加重意识障碍脑性低钠血症基本临床表现 并发症表现 不

11、同年龄特点 不同菌种特点 机体反应性头颅：囟门、骨缝因素神经发育程度:影响：全身表现 神经系统表现年龄越小，症状越不典型 体温：可高可低可不升，颅内压增高：不明显头痛不会表达尖叫、呕吐、拍 头、颅缝裂开，惊厥；可不典型，脑膜刺激症：不明显（肌肉不发达，肌力弱，反应低下）， 假阳性。 1、新生、早产儿： 最隐匿(非特异性症状) a、体温有发热或体温不升 b、颅内高压征不明显.可表现为肌张力低下、少动、 哭声微弱、吸吮力差、拒食、呕吐。唯一客观体征 前囟张力增高、紧张，颅缝裂开。 c、脑膜刺激征不明显、呼吸。 d、黄疸、发绀不规则不同年龄特点2. 婴幼儿：全身表现明显，初期神经系统表现欠典型。 初

12、期先有发热、呼吸道、消化系统症状，然后出现嗜睡，烦躁，易激惹，感觉过敏，哭声尖锐，眼呆，凝视，双手拍打头部-不典型，往往惊厥才引起家人注意来诊。 前囟饱满，脑膜刺激征阳性重要体征不同年龄特点3、儿童： 典型不同年龄特点不同病原菌脑膜脑炎一、肺炎链球菌性化脑 (1)发病率：高（仅次于流脑）。 (2)婴幼儿期：2岁婴幼儿。 (3)多见于肺炎流行季节-冬春季 并发化脑 (4)多继发于肺炎或肺炎链球菌败血症，其次为中耳炎、乳突炎及鼻窦炎等，少数继发于颅脑外伤骨折之后、脑外科手术等，20%无明确原发病灶。中耳炎： 内耳道 内淋巴管 脑膜筛窦炎：经神经鞘、血栓性静脉炎侵犯脑膜脑脊液漏：经鼻部上行感染 基本

13、临床表现 并发症表现 不同年龄特点 不同菌种特点 一、肺炎链球菌性化脑 (5）病情重，且因炎性分泌物稠厚 (药物浸透性差)，纤维 脓性膜，粘连，易发生硬膜下积液、积脓，脑室扩大、脑积水等并发症。 分泌物位置从大脑顶部开始，早期脑膜，刺激征可不明显。 腰穿CSF不易流出 (5)发病急，85%合并意识障碍，易多次复发、再发。基本临床表现 并发症表现 不同年龄特点 不同菌种特点 二、流感嗜血杆菌性化脑(1) 发病率：仅次于肺炎链球菌，b型菌致病性最强。(2) 3月至3岁多见(与免疫水平 IgG低下关) 流行性不强，但有一定的传染性。(3)由鼻咽部侵入，继发中耳炎、引起败血症，再继发脑膜炎。起病较缓慢

14、，明显前驱症状，如咳嗽、流涕等，经数日出现脑膜刺激征。 (4)并发症：硬膜下积液较多见，有报道可合并轻度(正细胞性)贫血 ；30mg/L表示为细菌性脑膜炎而非病毒性脑膜炎I，gM浓度明显增高，是急性化脓性脑膜炎的特点，可达）(2)LDH及其同功酶测定(3)乳酸测定（4）神经元特异性烯醇化酶（肺癌、儿童神经母细胞瘤的肿瘤标记物，神经损伤所致的许多神经性疾病）脑脊液实验室检查 1、外周血常规、细菌培养2、咽试子培养，皮肤瘀斑涂片（50%阳性率）3、影像学：CT、MR、B超、X光 般急性期不需，疑有并发症时，应用。其它实验室检查 诊断临床表现CSF典型改变 其他辅助检查化脓的诊断细菌种类的明确并发症

15、的诊断 诊断化脑的诊断细菌种类的确定并发症的确定脑脊液细菌学检查 涂片染色、细菌培养 免疫学、分子生物学检查1、硬膜下积液 诊断化脑的诊断细菌种类的确定并发症的确定 2、脑室管膜炎3、脑积水4、脑性低钠血症 5、颅内高压临床现象初步检查确诊检查鉴别诊断 流行性 流脑 一般菌 （化脓菌） 化脑 細菌 非流行性 脑脓肿 颅內 特殊菌 结脑感染性 病毒 病毒脑疾 病 真菌 隐脑 立克次体 钓端螺旋体脑病 其它 螺旋体 梅毒脑 原虫 脑寄生虫病 蠕虫 颅外 高热惊厥、中毒性脑 病、 （新生儿）破化风 Mollaret 脑膜脑炎 颅内 (Reye综合症、EP、占位性病变、颅内损伤、颅内畸形非感 脑白质营

16、养不良，脱髓鞘病染性 颅外 （代谢性，遣传性，缺陷，中毒性，肾源性）结核脑 脑膜炎 结核脑（尤其不规则治疗的化脑） 病理上是全身TB的一部分， 除一般化脑的表现外，还有： （1）形成许多结核结节。 （2）分泌物多聚集在基底部 共同点：（1）全身感染（TB中毒性） （2）CNS：脑膜刺激症、颅内高压 （3）婴幼儿（尤其3岁内）多见 鉴别诊断 病毒性脑膜脑炎 区 别 （1）起病慢（亚急性）婴幼儿亦可急性起病 （2）临床分三期 前驱期：性格的改变 中期(脑膜炎刺激期): (突出的： 颅内高压一头痛、频繁呕吐、脑膜 刺激征，颅神经(面神经、动眼神经)症 状明显(渗出物聚集脑底部) 昏迷期 （3）TB接

17、触史、PPD阳性、肺部等TB灶 （4）CSF毛玻璃状，静置24小时箔膜形成；细 胞数500 以淋巴细胞为主；糖略低、蛋白增高 、氯化物明显降低(频吐)。细菌：涂片抗酸染色 （+）、培养TB菌（ +） 诊断及鉴别诊断：CSF病原学，临床鉴别诊断鉴别诊断 结核脑 病毒性脑膜脑炎压力外观白细胞数蛋白定量糖氯化物其它正常值kpa清亮透明X109/Lg/IMmoI/IMmol/I新生儿：0.290.78婴儿：0200.20.4婴儿：3.95.0婴儿：111122细菌性化 脑 米汤样混浊至脓样 数百数千多核为主 涂片G染色和培养可见致病菌 结核性脑膜炎 微浑毛玻璃样 数十数百淋巴为主 薄膜涂片抗酸染色及培

18、养可发现抗酸杆菌 病毒性脑膜炎 清亮个别微浑 正常数百淋巴为主 特异性抗体阳性，病毒培养可能阳性隐球菌性脑膜炎 微浑毛玻璃样 数十数百淋巴为主 涂片墨汁染色和培养可见致病菌 病机鉴别诊断 结核脑 病毒性脑膜脑炎1、病毒直接损害（N细胞）2、宿主免疫反应差异（脱髓鞘）临床(病毒性脑膜脑炎)病理 前驱期急、短时间影响到中枢神经系统 进行性意识障碍，惊厥发作频繁、顽固（难控制）、瘫痪，颅内压增高。 脑脊液：常规呈非化脓性改变（病毒性） 其他：血清学检查、 快速诊断1、血行2、经颅神经（嗅N、三叉N）进入3、经周围神经进入1、病变：白质较灰质重。2、大片边界不清的充血水肿，血管周围组织、神经细胞变性、

19、软化、坏死，髓鞘崩解。软化灶形成；3、弥漫性胶质细胞增生，假肿瘤样肿块。不形成脓肿；4、小血管周围炎症细胞（单核、淋巴细胞）呈袖套样浸润；内皮细胞增生；RB外渗；、病变范围多广泛（因病原体致病性和宿主的反应性差异范围程度临床有异）。途径病理压力外观白细胞数蛋白定量糖氯化物其它正常值kpa清亮透明X109/Lg/IMmoI/IMmol/I新生儿：0.290.78婴儿：0200.20.4婴儿：3.95.0婴儿：111122细菌性化 脑 米汤样混浊至脓样 数百数千多核为主 涂片G染色和培养可见致病菌 结核脑膜 炎 微浑毛玻璃样 数十数百淋巴为主 薄膜涂片抗酸染色及培养可发现抗酸杆菌 病毒性脑膜炎 清

20、亮个别微浑 正常数百淋巴为主 特异性抗体阳性，病毒培养可能阳性隐球菌性脑膜炎 微浑毛玻璃样 数十数百淋巴为主 涂片墨汁染色和培养可见致病菌 病毒性脑膜炎化脑共同点、全身症状、中枢神经系统症状：脑膜刺激怔，严重者意识障碍、惊厥区别、急。、病程一般一到两周，后遗症少。、脑脊液。、病原学。病毒性脑炎化脑共同点、全身症状、中枢神经系统表现：意识障碍，颅内高压，惊厥区别（病变部位、范围、程度临床不同）、急、意识障碍、颅内高压突出，定位体征阳性，脑膜刺 激征可阴性、病程周，部分有后遗症、，：慢波改变，影像学：水肿、软化灶、病原学鉴别诊断（病毒脑）鉴别诊断（Mollaret 氏脑膜炎）Mollaret 氏脑

21、膜炎：病因不明少见病，良性复发为特点。青少年多见，发病年龄最小5岁。表现为发作性发热、头痛、呕吐、颈项强直、克氏征与布氏征阳性。可伴癫痫大发作，晕厥、昏迷、一过性视力、语音障碍、暂时性面瘫、复视、瞳孔不等大等。症状多突然发作，数小时达高峰。每次持续时间短，约37天后症状突然消失，两次发作期间无任何异常。脑脊液呈脓性，蛋白增高，糖轻度减少，白细胞明显增多，瑞氏染色见大单核样细胞即Mollaret 细胞。该细胞体积为正常单核细胞约45倍。确诊临床病原学治疗 一、抗生素治疗（病因治疗）二：并发症治疗 三：肾上腺皮质激素的应用四、全身治疗治疗 一、抗生素治疗（病因治疗）（一）用药原则1、及早、足量、疗

22、程足2、静脉用药3、选择细菌敏感的抗生素4、选择易透过血脑屏障的抗生素5、有主张两联用药6、参考年龄因素根据药敏试验选择易透过血脑屏障的抗生素，利于药物在CSF中达到杀菌水平分类：1、一般剂量易透过血脑屏障在CSF中达到有 效浓度。 氯霉素、磺胺、灭滴灵、利福平、 2、较大剂量，特殊情况下可以在CSF中达到 有效浓度。 青霉素，二、三代头孢菌素、碳青霉烯类 3、较大剂量，特殊情况下可以在CSF中达到 一定浓度 万古霉素、利奈唑胺 4、不能透过血脑屏障 氨基甙类、两性霉素、克林霉素、多粘菌素 （二）具体实施1、病原菌未明确时：为初始治疗、院外不规则治疗下。 选用对常见致病菌均有效的抗生素第三代头

23、孢菌素2、病原菌明确后： （根据原治疗效果、药敏试验等应用） 治疗有效：三天左右体温下降、症状缓解、CSF细菌阴性、细胞明显下降、生化好转。 维持原方案，疗程结束时复查CSF。至脑脊液正常后2周，总疗程在3-4周 原治疗无效或欠佳： 参考细菌培养、注意排除并发症、复查CSF变化来调整用药。治疗 一、抗生素治疗（病因治疗）（1）肺炎链球菌：青霉素、第三代头孢菌素（2）流感嗜血杆菌：第三代头孢菌素、氨苄青 霉素、氯霉素（3）脑膜炎双球菌：青霉素、第三代头孢菌素（4）大肠杆菌：第三代头孢菌素（5）金葡菌：万古霉素、乙氧荼青霉素、利福平根据细菌培养治疗 一、抗生素治疗（病因治疗） 1、关于疗程、停药指

24、征治疗 一、抗生素治疗（病因治疗） 疗程？但要严格掌握停药指征。 完成疗程时：症状消失，热退一周以上 此时CSF正常: 蛋白（）糖:正常;细菌：阴 一般达此标准，少则8至10天，多则1个月 肺炎链球菌：2-3周 流感嗜血杆菌：2-3周 脑膜炎球菌：7-10天 金葡菌21天（4-12周） G 杆菌：21天（3-4周） 3、关于鞘内注射 原则上不用，以免穿刺造成不良反应 (1) 需要采用不易通过血脑屏障的药物 时(庆大霉素、氯霉素、多粘菌素) (2) 婴儿、延误诊治的晚期婴儿化脑 (3) CSF外观：脓块形成、细菌多 可用每日或隔日应用，连续给予710次，每次放出量要多于注入量，注射速度应缓慢4、关于脑室注射 并发脑室膜炎时用 因血脑屏障CSF单向循环，静脉注射+鞘注仍难以进入脑室达到有效浓度治疗二：并发症治疗（一）硬膜下积液（脓） 少量：不必（12月可自行吸收） 多、有症状者：反复穿刺放液：每次每侧放出液15ml (有资料示单侧30ml，总量60ml ) QD或QoDx1-2周 积脓：穿剌+（抗生素+地塞米松1mg/次）硬膜下注入 慢性：外科手术摘除囊膜。（二）脑室膜炎： 侧脑室控制性引流（减压以缓解症状）并选用敏 感、安全抗生素脑室注射（三）脑性低钠血症 限制液量800