心律失常讲课

1、 心律失常(xn l sh chn)的护理 徐州市中心医院心内科 庄海峰 共七十八页 学习(xux)内容掌握(zhngw)心律失常的概念 熟悉心律失常的分类掌握常见心律失常心电图特点掌握心律失常的护理个案分析共七十八页一、心律失常(xn l sh chn)的概念 由于心脏冲动的频率、节律、起搏部位、传 导速度与激动次序的异常(ychng)而使心脏活动的规律发 生紊乱，称心律失常。 简而言之：心脏乱跳、快跳、慢跳、不跳知识回顾共七十八页各种器质性心血管病药物中毒电解质和酸碱平衡失调植物神经功能(gngnng)紊乱所致二、心律失常(xn l sh chn)的病因知识回顾共七十八页1、按其发生原理

2、冲动形成异常 窦房结心律失常 异位心律(房性、交界(jioji)性、室性) 冲动传导异常 生理性 (干扰及房室分离) 病理性 (传导阻滞) 房室间传导途径异常(预激综合征)知识(zh shi)回顾三、心律失常的分类共七十八页三、心律失常(xn l sh chn)的分类2、按心律失常速率分（最常用） 快速心律失常 心动过速 期前收缩（早搏） 扑动、颤动(chndng)等 缓慢心律失常 窦性心动过缓 传导阻滞等知识回顾共七十八页四、抗心律失常(xn l sh chn)治疗的目的维持正常或接近正常的血液循环状态转复心律减轻或消除症状(zhngzhung)预防猝死知识回顾共七十八页五、抗心律失常(xn

3、 l sh chn)药物分类知识(zh shi)回顾 IA类 奎尼丁、普鲁卡因胺 室上性、室性心律失常 IB类 利多卡因、美西律、苯妥英纳 室性心律失常 IC类 普罗帕酮、氟卡尼、恩卡尼 室上性、室性心律失常 II类 普萘洛尔、美托洛尔等 室上性心律失常 III类 胺碘酮、溴苄 室上性、室性心律失常 类 维拉帕米、地尔硫卓。 室上性心律失常 代表药物主要作用 Vaughan Williams 分类 分类依据： 将药物抗心律失常作用的电生理效应共七十八页1、利多卡因适应症：室性心律失常AMI伴发的频发室早、短阵室速不良反应： 眩晕、感觉异常、意识错乱、谵妄、木僵、昏迷、惊厥。偶有窦房阻滞。中枢神

4、经系统(xtng)毒性、心血管系统(xtng)良反应2、胺碘酮: 适应症：各种室上性、室性快速心律失常 不良反应：呼吸困难、咳嗽、发热、转氨酶升高、 心动过缓等。静脉炎六、常用抗心律失常(xn l sh chn)药物作用、不良反应知识回顾共七十八页3、美西律适应症：急、慢性快速室性心律失常。不良反应：恶心、呕吐、消化不良、震颤、口吃、眩晕、感觉异常(ychng)、复视、精神错乱、低血压、心动过缓等。4、普奈洛尔：适应症：室上性心动过速、焦虑、甲亢等引起的心动过速。不良反应：支气管痉挛、间歇性跛行、疲乏、失眠多梦、精神(jngshn)抑郁、突然停药出现“反跳”，使原有症状加重，可诱发心绞痛、心肌

5、梗死等。共七十八页5、阿托品适应症： 治疗缓慢型心律失常，包括窦性心动过缓、窦房阻滞、房室传导阻滞及窦房结功能低下而出现的室性异位节律。不良反应：口干、皮肤干燥、面色潮红、便秘、视力模糊、心悸、排尿困难；烦躁不安、多言、幻觉等。定向障碍(zhng i)、运动失调，惊厥等中枢中毒症状。共七十八页七、护士(h shi)应具备的知识和技能心电图的基本知识不同类型心律失常的病情观察抗心律失常药物的疗效观察恶性心律失常的应急工作流程各类抢救(qingji)仪器的操作共七十八页正常窦性心律： 起源于窦房结，ECG 示P波在I、II、avF、V4-V6 导联直立，avR导联倒置，P-R间期0.12-0.20

6、秒，频率60-100次/分。心电图纸上小方格，横格为0.04s，纵格为0.1mv。心律(xn l):健康人绝大多数时间为正常窦性心律(xn l)，偶有早搏。知识(zh shi)回顾共七十八页窦房结心房(xnfng)心 房 除 极P波房室(fn sh)结浦肯野纤维心室肌细胞房室传导时间PR段QRS波群心室复极的缓慢期与快速期ST段与T波心 室 除 极左右束支 心电图各波段的组成共七十八页共七十八页读图四部曲一看轮廓 导联是否接错 二看快慢 30:2S, 10大格 60:1S, 5大格 75:0.4S 4大格 100:0.6S 3大格三看胖瘦 QRS波时限四看细节(xji) 三波两段两间期共七十八

7、页心率(xn l)估算法一个(y )RR间期的大格数 心率 1 300 2 150 3 100 4 75 5 60 6 50 7.5 40 共七十八页快慢综合症传导阻滞病窦综合症窦性停搏窦性心动过缓八、缓慢(hunmn)性心律失常共七十八页ECG:窦性心律，频率(pnl)60次/分治疗：无症状者无需治疗有症状者可短期试用阿托品、异丙肾上腺素心脏起搏1、窦性心动过缓缓慢(hunmn)性心律失常共七十八页2、窦性停搏定义：窦房结在一段时间内停止发放冲动。临床表现：过长时间的窦性停搏，可出现黑曚、短暂意识障碍或晕厥，严重者可发生阿斯综合征，甚至死亡。ECG：长间期内无P波发生，或P波和QRS均不出现

8、，长的PP间期与基本的窦性PP间期无倍数(bish)关系。 缓慢(hunmn)性心律失常共七十八页3、房室传导(chundo)阻滞定义：指房室交界区脱离了生理不应期后，心房冲动传导延迟或不能传导至心室。临床表现： IAVB常无症状， IIAVB可有心悸与心搏脱漏， IIIAVB的症状取决于心室率的快慢(kuimn)，如心室率 慢可有乏力、晕眩等。共七十八页度AVB ECG： P-R间期大于0.20S,无QRS波群的脱落。节律(jil)规则，心率正常缓慢(hunmn)性心律失常共七十八页度I型AVB（文氏现象） ECG： P-R间期逐渐延长,直至QRS波群脱落，心房节律规则(guz)；心室节律不

9、规则(guz)；一般心室率较慢。缓慢(hunmn)性心律失常共七十八页 度II型AVB ECG： P-R间期固定,可正常或延长,间歇性的QRS波群脱落(tulu)节律规则，数个P波才有一个QRS波群。心房与心室率不一样，一般心室率较慢缓慢(hunmn)性心律失常共七十八页度AVB ECG： P-P间期相等,R-R间期相等,P波与QRS波群无关。P波频率(pnl)大于QRS波群。一般心室率较慢缓慢(hunmn)性心律失常共七十八页4、病态窦房结综合征定义：由窦房结及周围组织(zzh)病变导致窦房结功能减退，产生多种心律失常的综合表现。心电图表现：持续而显著的窦性心动过缓（3秒心室率：0.12S）

10、提前出现(chxin)，完全性代偿间歇快速性心律失常共七十八页6、房室(fn sh)交界性期前收缩ECG：提前出现(chxin)的QRS-T波群前后可见逆型P波，或看不见P波多有完全性代偿间歇快速性心律失常共七十八页7、室性阵发性心动过速ECG： 三个或以上的室性期前收缩连续出现没有P波，PR间段不能测量QRS波群宽大畸形，形态异常，时限增宽 超过0.12s ；ST-T波方向与QRS主波方向相反节律 规则(guz)，频率100-250次/分快速性心律失常(xn l sh chn)共七十八页临床表现：反复短阵室速对血流动力学影响不大，临床症状不多。持续室速常伴随血流动力学障碍和心肌缺血，临床症状

11、包括低血压、少尿、呼吸困难、严重心绞痛、晕厥、休克甚至猝死。治疗原则：（1）无器质性心脏病： 非持续性室速：如无症状及晕厥，不需进行特别治疗. 持续性室速发作(fzu)：无论有无器质性心脏病，均应治疗. （2）有器质性心脏病： 非持续性和持续性室速均治疗7、室性阵发性心动过速共七十八页治疗： 终止急性发作： 药物：利多卡因、普鲁卡因胺、胺碘酮或普罗帕酮。 电复律 洋地黄中毒所致(su zh)室速，可用苯妥因钠、利多卡因。 特发性室速：可选用维拉帕米或阻滞剂静脉注射。 预防复发 寻找及治疗诱发与维持室速的各种可逆病变，如缺血、 低血压、低血钾、心衰。 药物：可用阻滞剂、胺碘硐等 植入式心脏转律除

12、颤器、导管消融 7、室性阵发性心动过速共七十八页临床表现：意识丧失、抽搐、呼吸停顿，听诊心音消失，脉搏摸不到，血压(xuy)测不到。若不及时治疗，几分钟内病人就会死亡。8、心室扑动治 疗：须立即(lj)抢救。共七十八页8、心室扑动没有P波，QRS与ST-T无从分辨(fnbin)。但尚有一定的波形时。节律规则，心室率150-250次/分，称心室扑动快速性心律失常(xn l sh chn)共七十八页9、心室颤动ECG:频率达到250-500次/分，波形及振幅(zhnf)均不规则，呈混乱的波动时称为心室颤动（根据波形振幅(zhnf)的大小可分为粗颤和细颤）快速性心律失常(xn l sh chn)共七

13、十八页十一(ShY)、护理心律失常类型有无血流动力学障碍（血压、中心静脉(jngmi)压等)以前终止的措施评估电解质情况1、护理评估快速性心律失常共七十八页2.一般(ybn)护理休息与活动:卧床休息，避免采取(ciq)左侧卧位，以免加重不适感。饮食护理：摄入富含纤维素的食物，预防便秘的发生。避免饱餐及摄入浓茶，咖啡等诱发心律失常的兴奋性食物。共七十八页2.一般(ybn)护理吸氧：根据(gnj)病人心律失常类型及缺氧症状，对伴有血流动力学障碍出现胸闷，发绀的病人，给予低流量氧气吸入。用药护理：熟悉常用抗心律失常药物的名称及作用，遵医嘱正确使用抗心律失常药物，用药后注意观察心电变化。心理护理：安慰

14、患者，减轻其焦虑感。必要时可遵医嘱用镇静剂。共七十八页护理(hl)各种心律失常(xn l sh chn)的类型的识别能力 (尤其是恶性心律失常！）危险分层能力电除颤能力常规应急准备3、护理应急准备共七十八页护理(hl)4、病情观察 *心率及律 严密心电监测，正确识别心律失常类型，密切(mqi)关注心率的变化。做好详细、准确的护理，及时报告医生。询问患者的感觉，重视病人的主诉。血压 当患者的BP低于90/60mmHg时尤其患者出现面色苍白、脉搏细速、四肢湿冷、尿量减少等休克表现时应立即报告医师共七十八页护理(hl)4、病情观察* 呼吸 当患者出现(chxin)呼吸困难时应让患者吸氧高枕卧位或者半

15、坐位同时报告医师。 神志 密切关注患者有无头晕、黑朦等症状尤其是房颤病人要特别注意！共七十八页护理(hl)五、应急(yng j)配合 阵发性室上速 、房颤、房扑、室速（无明显血流动力学障碍）发作时常规应急：开放静脉通道、吸氧、监护用药护理：用药速度、反应、效果房颤时，鉴于药物和电转复都有较高的栓塞并发症的发生，应指导病人应用抗凝药的注意事项。电复律及经导管终止的准备与护理共七十八页6、射频(sh pn)消融术的护理术前护理：监测生命体征 心率及节律(jil) 周围血管动脉搏动 常规准备（皮肤等） 评估焦虑程度、心理护理共七十八页观察伤口有无(yu w)血舯、出血观察足背动脉搏动、末梢循环(xn

16、hun)状态交代术侧肢体制动按医嘱用药协助进食巡视、观察病情及有无并发症发生卧床期间生活护理指导下床活动、介绍康复知识安置病人至床上（穿刺静脉者卧床6-8小时，穿刺动脉者卧床24小时。） （常见并发症为：房室传导阻滞、栓塞、气胸、心包压塞、局部伤口出血及血肿。） 术后护理流程共七十八页护理(hl)五、应急(yng j)配合 室速（伴意识丧失）、室颤发作时准确判断基础生命支持持续心肺复苏至除颤边抢救边通知医生进一步生命支持共七十八页室速（伴意识(y sh)丧失）、室颤发作时室颤，室扑发生(fshng)时，立即进行有效地胸外按压，呼叫医生和其他护士，迅速准备除颤器进行非同步除颤，一般为360J（单

17、相波），200J(双相波）。转为窦律后，遵医嘱给予胺碘酮稀释后静脉泵入。共七十八页室颤/无脉搏(mib)室速处理程序共七十八页 病例(bngl)分析3患者(hunzh)，陈xx，女，72 岁。因反复发作心悸3年，一周前于站立时突然晕倒在地。上午无明显诱因下出现心悸而来院诊断为“室上速伴右束支阻滞”以心律平70mg 转复。入院后持续心动过速，继用心律平转复无效。给予异搏室5mg静推，心动过速纠正，但出现长RR间歇。频率5060次/分，Bp88/60mmHg ，立即给予阿托品，多巴胺静滴，转为窦性心律。共七十八页 病例(bngl)分析4患者，王某，为风心，二狭，出现预激伴房颤，用西地兰静推无效时改

18、用心律平静推，推至50mg 时突然心跳停止至一直线，立即给予(jy)抢救后转为窦性。护理总结： 1、快速性心律失常药物纠正时，需在心电监护下进行，静推药物时速度要缓慢，同时密切观察心电图变化。 2、对一些长期发作的快速性心律失常，尤其是老年病人，窦房结功能差，要防止要用心律失常纠正时出现窦性静止。共七十八页快速性心律失常的临床护理(hl)路径评估：心律失常类型、血压、症状、以前终止的措施 室上性心动过速 室速、 室颤发作时 快速性心律失常发作间隙期房颤、房扑发作时 吸氧 准确判断心电示波 抗心律失常药物治疗的护理(hl)开放静脉通道 基础生命支持 心理护理 持续心肺复苏直至除颤 用药护理： 持续性室颤、室速， 射频消融术 安装ICD术用药速度、反应等、 按需要除颤或电复律3次 护理 护理 监护 3次除颤或电复律后，重新检查心律 保健知识指导 应急准备:除颤器 持续室速 持续室颤 恢复自主心律药物、临时起搏器 持续心肺复苏 监测生命体征药物终止.电复律 气道与呼吸的维持 药物监护 维持静脉通道 药物：肾上腺素 除颤 共七十八页回顾(hug)与总结心律失常的概念心律失常的病因抗心律失常的常用药物心律失常的类型(lixng)科心电图特点心律失常的护理共七十