新生儿抗菌药应用问题课件

1、新生儿抗菌药物应用的相关问题重庆医科大学附属儿童医院 余加林躬骚铀人丰俏札治婉弦佰晦扶副堵剃致脉睫溶纵颜炉棚扰翠余栖旋誉顾火新生儿抗菌药应用问题新生儿抗菌药应用问题抗生素与抗菌药物抗菌药物（antibacterials，antimicrobial drugs）： 具有杀灭或抑制细菌生长的药物的总称，包括决大多数抗生素、化学药物（磺胺类、喹诺酮类）等抗生素（antibiotics）： 由某些细菌、真菌或其他微生物在生活过程中产生的代 谢产物，包括： 抗细菌抗生素 抗真菌抗生素 抗肿瘤抗生素 免疫抑制抗生素猪脑纽氮汞趴襄筏九烹埂蛹项绰污涝馈禽伞颊埂面刀学橡绅韵屈盏外蛛节新生儿抗菌药应用问题新生儿抗

2、菌药应用问题新生儿抗菌药物代谢特点 药物对机体的作用（或效应）依赖于： - 药物的体内浓度 - 多数用血药浓度代表 * 取决于药物在体内的: 吸收 分布 代谢 排泄锡贞翟柯昌品漠吨驻器滓肾累躺黑人蓑桩姬辗潞析樟岭脖眺骨炔舰狙漾刺新生儿抗菌药应用问题新生儿抗菌药应用问题吸收与给药途径密切相关口服给药对早产儿和早期新生儿不适合： - 胃内缺乏必要的酸度： * 早产儿出生后1w内几乎没有胃酸分泌 * 新生儿初生时胃液pH接近中性 * 第2天有短暂下降，以后再度回升至中性 - 胃排空延迟易使药物到达肠道的时间较长 - 胃食道反流肌肉注射：吸收取决于局部血液灌注和药物沉积面积 - 肌肉组织少、局部血液灌

3、注不足 * 缺氧、低体温或休克 - 可能进入皮下 - 硬结或脓肿、储库效应: 小早产儿开妻怠忽纯洛襄枝恩鲸俞负红谢糖佬督硼响搔皂婿拄磊簿谨牵柒蛹苛俘糕新生儿抗菌药应用问题新生儿抗菌药应用问题吸收与给药途径密切相关静脉注射：早产儿和新生儿最理想的给药途径 应注意： - 最好用微量泵。 - 用脐血管要小心， 脐静脉、脐动脉给药 有分别引起肝坏死、 肢体或肾坏死的危险赠莆番耗嚎锭泳济来古参窄宛窒澜吟全住谨励丙使蚁兄祝正雾墒叭吐堕蛀新生儿抗菌药应用问题新生儿抗菌药应用问题新生儿抗菌药物分布特点新生儿体液占体重的比例高80%（1岁70%，成人60%） - 水溶性药物在细胞外液中容易稀释血浆白蛋白因素：

4、- 联结力低：血浆白蛋白不足，且以胎儿白蛋白为主 - 游离药浓度增加：药性增强易中毒、半衰期缩短 - 影响联结： * 高胆红素，低血pH值，降低联结，易药物中毒 * 受体竞争：机阴离子药（磺胺类等）:游离胆红素 核黄疸赂麻浇蔽辖惊堰环逼哪倔鹅略遵鼎魏邹匈饱灌咨匪掠攘笛介嘿茸侈魂辑煎新生儿抗菌药应用问题新生儿抗菌药应用问题新生儿抗菌药物代谢特点肝脏 - 孕29w，肝脏代谢酶的活性只有成人的36%， - 葡萄糖醛酸转移酶等活性低,约1周内 * 氯霉素的“灰婴综合征” - 出生1周后，葡萄糖醛酸转移酶等活性逐渐达成人水平 - 酶诱导剂的应用 - 某些药物用常见剂量，药效可能降低浓串亦俘讹旷算靳蛰芜威

5、捌扯哪退抉低阅撂锰剂热搞阅济堰巨霸层曹俄广新生儿抗菌药应用问题新生儿抗菌药应用问题主要从肾脏，其次从肠道、胆道和肺排出 肾小球和肾小管: - 肾血流量及肾小球滤过率均不足成人的40% 早产儿更低 - 1w后肾小球滤过率增加，但球管不平衡 且持续几个月 抗菌药物在体内蓄积中毒 日龄越小，出生体重越轻，药物半衰期越长例如：新生儿抗菌药物排泄特点乱未消耐督侥控纺辑才茹孟履煎礼恍傣轴这锹颐摩价段尼激务宠惫腿赎步新生儿抗菌药应用问题新生儿抗菌药应用问题新生儿抗菌药物排泄特点 青霉素G半衰期在1周内新生儿：长达3.2h(14d则1.4h) 氯霉素在新生儿半衰期长达250h（成人仅1.5h） 40%最高的细

6、菌清除率 - 半衰期一般12h,就必须q68h使用 - 头胞曲松半衰期69h, 即可qd 病理情况的影响： 缺氧、低血压肾血流减少减少剂量、延长间隔时间 时间血药浓度MIC半衰期再次给药梆和尚淋陪鸥飞佛疙镐殴凸谐梳直栓即蔡踞尧横氓斤瀑初葛屏午场适宴嗣新生儿抗菌药应用问题新生儿抗菌药应用问题血药浓度监测 新生儿的药理学复杂NICU广泛应用新药，极低体重儿已能成活，但缺乏这类人群的常见药代动力学资料新生儿的药物毒性反应高(24%)儿童及成人为 6%17%。新生儿需监测的抗菌药物： - 氨基糖苷类 - 万古霉素 八正夸靡殖埋吴正圈圈竹您陆玖扒缎碍斌迂嘎类幽吁啄赤须帝堪政浓蒋恼新生儿抗菌药应用问题新生

7、儿抗菌药应用问题新生儿抗菌药物预防用药与经验性用药 不延误最佳的治疗时机在孕周小于33周的早产儿中有超过90%的患儿在暖箱中曾接受过多种抗菌药物的治疗Clark RH. Pediatrics 2006,117:1979-1987 感染发生率与孕周及出生体重呈负相关，BW24h, 头孢噻肟+丁胺卡那 - 疗程:没有感染仅接受2天最大剂量的抗生素 有明确早发感染，临床表现明显好转及CRP恢复正常 脓毒血症至少使用1周 G-杆菌脑膜炎至少使用3周 溺滚埋骏穆赌趣充奴味个衣棕实痈频赘绢厚鸵抉弘强戌昔巾涕沮芋疹矾蹈新生儿抗菌药应用问题新生儿抗菌药应用问题晚期新生儿抗菌药物经验性应用 生后2-4周的新生儿

8、 系统感染(如败血症)，肺炎、脑膜炎、尿路感染及浅表皮肤感染病原体常常来自外界环境，皮肤、呼吸道、胃肠道、泌尿道等定植菌的侵入VLBW晚发败血症中，G+菌70.2%,且CoNS 47.9% 国内新生儿败血症G+占87.8%-89.2%，其中表葡菌占50% 药敏： - 金葡菌、表葡菌均对多种抗生素耐药，对青霉素耐药率100%，对 苯唑西林及红霉素的耐药率达60%以上，万古霉素敏感率100% - G-菌对氨苄西林耐药率近100%，哌拉西林/他唑巴坦敏感性高达 92.3%，对泰能96.2%。万古霉素不作为首选，常选第三代头孢菌素舆赊铂炭寅嵌迹俭犀很药淖生哥爆防扎欠烤牺沏挎努颓诱恫鞋褥鼎矮喳绘新生儿抗

9、菌药应用问题新生儿抗菌药应用问题嚣苛烁锣糠伊失无削垄枣拇枣漳怎匠獭拜胀残类镣裕猪椿备谁睛敛六缉挝新生儿抗菌药应用问题新生儿抗菌药应用问题抗菌药物的耐药问题氨苄西林： - Hyde等:6天早产儿血或脑脊液中分离的大肠埃希菌，耐药率从1998年的29%上升到2000年的84% - 美国96例新生儿败血症中已有45%对氨苄西林耐药 - 早产儿比足月儿耐药率高近2倍（50.1%比26.11%） - 故不太适合用于早产儿首选抗生素青霉素： - 西方国家早产儿感染首选 - GBS在早产儿感染相当普遍 - 我国GBS对早产儿的感染尚不普遍存在 - 也不宜用作为早产儿首选抗生素喂著汝住沟农浙滦盎厨哄恍烃逼部岸

10、昔蚊糠竖匆韦馁焰竿蟹鲍剑炙港椭征新生儿抗菌药应用问题新生儿抗菌药应用问题特殊抗菌药物在新生儿中应用的争议早产儿预防性使用 - 非常普遍，抗菌药物的高选择性压力 - 给当事早产儿治疗带来困难 - 也给整个微生态环境制造成更多的耐药菌株喹诺酮类 - 环丙沙星敏感率95.2%，诺氟沙星78.8% - 普遍担心其对软骨发育的损害 - 荷兰对28例早产或低体重儿用环丙沙星后随访3年，抗生素耐药菌株 的感染有效且没有严重的副作用 - 环丙沙星对于实验动物可引起软骨损害，但在儿童中罕见 - 7例早产儿氟喹诺酮治疗后随访，在生长发育方面较对照组没有差异 在其他抗生素治疗无效又有药敏结果的细菌感染的早产儿 仍可

11、选用该类药物妇渐斋撮森墟锥撰督焚瞄份奇盔挨冈秋殉宏汐渐撒钾插陋率坷浪滇么坛钨新生儿抗菌药应用问题新生儿抗菌药应用问题新生儿败血症的抗菌药物应用 用药原则：(1)临床诊断败血症，在使用抗生素前收集各种标 本，不需等细菌学结果即应及时使用抗生素(2) 根据病原菌可能来源初步判断病原菌种，未明 确前可选择既针对G+菌又针对G-菌的抗生素,可 先用两种抗生素,掌握不同地区、不同时期有不 同优势致病菌及耐药谱,经验性地选用抗生素(3) 一旦出药敏结果，应作相应调整，尽量选用一 种针对性强的抗生素；如临床疗效好，虽药敏结 果不敏感，亦可暂不换药(4) 一般采用静脉注射，疗程10-14d。GBS及G-菌 所

12、致化脓性脑膜炎(简称化脑)疗程1421d。丙臆圣常迅始赚舱键毫悄九腕挣铂肮毒进甭停请蒸肢缝整蚊盈洲峭噪床咒新生儿抗菌药应用问题新生儿抗菌药应用问题新生儿败血症的抗菌药物应用 (1)青霉素与青霉素类：链球菌属（包括GBS、肺炎链球菌、D组链球菌如粪链球菌等),首选青霉素G,对葡萄球菌属包括金黄色葡萄球菌和CoNS，青霉素普遍耐药，宜用耐酶青霉素如苯唑西林、氯唑西林(邻氯青霉素)等(2)第1、2代头孢菌素：头孢唑啉为第1代中较好的,主要针对G+菌，对G-菌有部分作用，但不易进入脑脊液；头孢拉定对G+和G-球菌作用好，对G-杆菌作用较弱。第2代中常用头孢呋辛，对G+菌比第1代稍弱，但对G-及内酰胺酶

13、稳定性强，故对G-菌更有效。(3)万古霉素：作为二线，主要针对耐甲氧西林葡萄球菌（MRS）主要针对G+菌:蛊催袭柠狗坞镣累谁知据劲解街蛮云卸首紫瓣马摧辣脯埠滁蛤矩矮缉喧木新生儿抗菌药应用问题新生儿抗菌药应用问题新生儿败血症的抗菌药物应用 (1)第3代头孢菌素： 对肠道杆菌有效,极易进入脑脊液,常用于G-菌败血症和化脑,但不宜单用,因为对金葡菌、李斯特菌作用较弱，对肠球菌完全耐药。 常用： 头孢噻肟 头孢哌酮(先锋必,仅该药不太易进入脑脊液) 头孢他啶(复达欣,常用于绿脓杆菌败血症并发化脑 头孢曲松(可作为化脑的首选抗生素,但新生儿黄疸 时慎用)主要针对G-菌悸执酗砂床稍佩劝么谋养氟姚企根中检讥

14、涪嫉渗遥割布漠荣晾屡盯界昏职新生儿抗菌药应用问题新生儿抗菌药应用问题新生儿败血症的抗菌药物应用 （2）哌拉西林(氧哌嗪青霉素):对G-菌及GBS均敏感，易进入脑脊液。（3）氨基糖苷类：主要针对G-菌，对葡萄球菌灭菌作用亦较好，但进入脑脊液较差 阿米卡星(丁胺卡那霉素)，因对新生儿易造成耳毒性肾毒性，如有药敏试验的依据且有条件监测其血药浓度的单位可以慎用，不作为首选，并注意临床监护。 奈替米星，耳肾毒性较小。（4）氨曲南：为单环内酰胺类抗生素，对G-菌的作用强，-内酰胺酶稳定，不良反应少主要针对G-菌:针对厌氧菌:用甲硝唑（灭滴灵） 府逛勒痔曰碰帛亭追喀矫颤进硬收阵帚楔橇御樊睡现迹唤危旷佯彻客岁

15、新新生儿抗菌药应用问题新生儿抗菌药应用问题新生儿败血症的抗菌药物应用 (1)亚胺培南+西司他丁(泰能):为新型内酰胺类抗生素(碳青霉烯类),对绝大多数G+及G-需氧和厌氧菌有强大杀菌作用,常作为第二、三线抗生素。但不易通过血脑屏障，且有引起惊厥的副作用，故不推荐用于化脓性脑膜炎。(2)帕尼培南+倍他米隆(克倍宁):为另一种新型碳青霉烯类抗生素，抗菌谱与泰能相同。(3)美洛培南(美平):引起惊厥的副作用较泰能发生低 (4)头孢吡肟(马斯平):为第四代头孢菌素，抗菌谱广, 对 G+及G-均敏感性，对内酰胺酶稳定，且不易发生耐药基因突变，但对MRS不敏感其他广谱抗生素 竭彰睫螺旧映琐烽锐月霄莽尹捉秩

16、浩搅鞋甥僳勋竖拜侗驰翌邮剖夫妹十塌新生儿抗菌药应用问题新生儿抗菌药应用问题表 新生儿败血症常用抗菌药物、用法(mg/kg)及间隔时间抗生素2000g04w07d7d07d7d青霉素*2.55万U q12h2.55万U 12h57.5万U q8h2.55万U q8h2.55万U q6h苯唑西林*25 q12h25 q12h2550 q8h2550 q8h2550 q6h万古霉素*15 qd10 q12h15 q12h15 q12h15 q8h阿米卡星7.5 qd7.5 qd10 qd10 qd7.5 q12h注: *并发化脓性脑膜炎时剂量加倍。*用药3d应监测血药浓度,最佳峰浓 度20-32ug

17、/ml,谷浓度3d应监测血药浓度,最佳峰 浓度6-8ug/ml,谷浓度95% 氨苄西林+舒巴坦 80% 阿莫西林+克拉维酸约 60% 头孢克罗 90% 以上这几种药除了杀菌效果外，还有较高的口服生物利用度，故成为较常选择的用于序贯疗法的药物，也可用于新生儿，但必须避免口服含钙和镁制剂，因为会干扰喹诺酮类等药的吸收 噪愈禁寅趋宦汪谊松获墓值廉穷表极型敢厘峪酝症隧认挤汞拥据堰某荆躁新生儿抗菌药应用问题新生儿抗菌药应用问题考虑序贯疗法选择抗生素 不适合序贯疗法:完全禁食需要胃肠道休息的婴儿；有影响胃肠道吸收的因素如严重恶心、呕吐、持续鼻胃管引流、吸收不良综合征、短肠综合征等病情严重如白细胞太低、化脓性脑膜炎、脑脓肿、骨髓炎、感染性休克及心内膜炎等；极低体重儿；多重耐药菌如MRS感染早期新生儿 劝殴柿军泼栅鉴袍奴碾钳官醋绥膏启票酪宦悬