护理查房新的927

1、护理(hl)查房共十八页一、护理(hl)评估患者一般资料姓名:海某某性别(xngbi):男年龄:66岁入院日期:2014-12-05共十八页现病史(bn sh)： 患者自述20年前无明显诱因出现双侧腰不间断性疼痛，呈隐痛，疼痛向背部放射，无下腹部放射痛。疼痛时无恶心呕吐，无腹痛，腹胀，无肉眼血尿，疼痛时不伴尿频，尿痛，尿急。1996年于昌吉州医院，行泌尿系B超及CT检查，诊断为“双肾结石”，未给予治疗。近一年现上述症状逐日加重，腰背受凉后疼痛加重，热敷按摩后疼痛缓解。伴咳嗽，咳痰，咳嗽午后加重，咳白色泡沫样痰，无恶臭( chu)。否认发热，寒战，头晕，恶心，呕吐，胸闷，胸痛，腹痛等不适。现为进

2、一步治疗来我院就诊。共十八页既往(j wn)史： 平素健康情况一般，于8年前开始服用降压药，规律服药。血压控制在120-130/80-70mmHg.否认糖尿病史，否认脑血管疾病，无肝炎，伤寒(shnghn)，结核史。共十八页 体格检查体温：36.0脉搏：80次/分呼吸(hx)：20次/分血压：130/80mmHg共十八页 辅助(fzh)检查腹部B超：左肾多发性结石并上盏局限性积液，右肾结石，前列腺增大。心脏B超：左房偏大，主动脉硬化，左室顺应(shnyng)行减退。共十八页术前护理(hl)诊断12-051.焦虑：担心(dn xn)疾病及手术预后有关2.疼痛：于结石有关。3.知识缺乏： 与缺乏疾

3、病及手术相关知识有关共十八页2014-12-15 患者在全麻(qun m)下行“经输尿管软镜左肾结石激光碎石术。” 共十八页12-05 焦虑 与担心疾病及手术(shush)预后有关目标：患者术前情绪稳定，睡眠改善，配合治疗措施:1、评估患者焦虑的原因及程度。2、主动介绍病区环境，提供安全、安静、舒适(shsh)的休息环境，使其减轻陌生感。3、向患者讲解疾病的相关知识、手术的必要性和方法，介绍成功病例，增强其信心。评价：12-06患者情绪稳定，睡眠改善，理解并配合治疗。共十八页12-05 知识缺乏(quf) 与缺乏疾病及手术相关知识有关目标:患者三天内掌握疾病及手术的相关知识措施:1.向患者及家

4、属讲解疾病的相关知识。2.讲解手术治疗的方法，做好术前准备(zhnbi)，解释术前禁食等准备的目的。3.教会患者深呼吸及有效咳嗽的方法，告知其目的及意义，防止术后发生肺部感染。4.向患者及家属讲解术后饮食、活动及放置各种引流管的目的及注意事项评价:12-08患者能说出疾病及手术相关知识共十八页12-05 疼痛(tngtng)：与结石有关目标：三天内教会患者缓解疼痛的方法.措施：评估疼痛的程度，疼痛评分：1分。指导患者卧床休息，采取舒适(shsh)的体位。指导家属陪伴患者，采取适当的措施分散注意力。必要时遵医嘱给予止痛药物。效果：12-08患者疼痛已缓解。评分为：0分。共十八页术后护理(hl)诊

5、断12-151.疼痛(tngtng)：与手术创伤有关2.皮肤完整性受损：与术后卧床有关。共十八页12-15疼痛 与手术创伤(chungshng)有关目标：三日内教会患者缓解疼痛的方法措施：1.评估(pn )疼痛的程度，疼痛评分：2分。2.为患者提供舒适的休息环境。3.分散患者的注意力,如听音乐、深呼吸等来缓解疼痛4.给予心理安慰,耐心听取患者主诉.5.手术当日遵医嘱给予特耐40mg肌注。共十八页5.病情稳定后可取低半卧位或半卧位促进舒适,指导患者(hunzh)咳嗽时用手轻轻放在伤口上,减轻咳嗽引起的疼痛。评价：12-18患者主诉疼痛缓解并出院。共十八页12-15皮肤(p f)完整性受损：与术后

6、卧床有关目标：患者两日内不发生(fshng)压疮。措施：患者术后压疮评分：16分每日评估一次。床头建立压疮高危警示牌。保持床单位整齐，干燥。做好患者及家属的健康宣教。 加强营养,增强机体的抵抗力.效果：12-16患者未发生压疮。压疮评分：21分。共十八页健康(jinkng)教育饮水防石饮食指导 （动物蛋白和食糖的摄入要适当）每天需补充蛋白质20-30g，含钙结石者宜食用含纤维丰富的食物，限制含钙、草酸成分多的食物。如（浓茶、菠菜、番茄、芦笋等草酸含量高，奶制品，豆制品、巧克力等含钙高）药物预防 体外冲击波碎石者，注意尿液中的结石预防骨脱钙 鼓励长期(chngq)卧床者功能锻炼，减少尿钙排出。共十八页谢谢(xi xie)！共十八页内容摘要护理查房。入院日期:2014-12-05。腹部B超：左肾多发性结石并上盏局限性积液，右肾结石，前列腺增大(zn d)。3.知识缺乏： 与缺乏疾病及手术相关知识有关。2014-12-15 患者在全麻下行“经输尿管软镜左肾结石激光碎石术。12-05 焦虑 与担心疾病及手术预后有关。12-05 知识缺乏 与缺乏疾病及手术相关知识有关。4.向患者及家属讲解术后饮食、活动及放置各种引流管的目的及注意事项。1