医学院博士答辩课件

1、中西医结合治疗急性胰腺炎伴胃肠功能障碍的临床研究研究背景研究内容研究方法研究结果讨论回顾性研究A前瞻性研究B 结论研究目的研究背景2022/7/273急性胰腺炎（acute pancreatitis，AP）是临床上常见的一种急腹症。大多数AP为轻型，有10%20%的患者为重症急性胰腺炎（severe acute pancreatitis，SAP），SAP发病急骤，病情凶险，病死率约10%-20%。Otsuki M, Takeda K, Matsuno S, et al. Criteria for the diagnosis and severity stratification of acut

2、e pancreatitis. World J Gastroenterol. 2013. 19(35): 5798-805. 2022/7/274AP流行病学 国内： AP总体死亡率3.6%-4.6%，SAP死亡率13%-15.6%。 急性胰腺炎协作组.胰腺病学, 2006,(06):321-325 余贤恩. 胃肠病学和肝病学杂志, 2011,(06):573-575 Guo Q, Li A, Xia Q, et al，Ann Surg, 2014,259(6):1201-7. 国外： AP总体死亡率4.8%-11%，SAP死亡率13.5%-18.4% Carnovale A, Rabitti

3、 PG, Manes G, et al. JOP, 2005,6(5):438-44. . Thandassery RB, et al. HPB (Oxford), 2013,15(7):523-8. Ke L, Tong ZH, Li WQ, et al. Medicine (Baltimore), 2014,93(21):e108. 2022/7/275AP、胃肠功能障碍、MODS死亡率升高菌群移位胃肠障碍APMODSCapurso G, Zerboni G, Signoretti M, et al. Role of the gut barrier in acute pancreatiti

4、s. J Clin Gastroenterol, 2012,46 Suppl:S46-51“二次打击”2022/7/276AP、胃肠功能障碍、MODS因此，尽早改善胃肠功能尤为关键。2022/7/277胃肠功能食物转运功能免疫功能消化吸收功能屏障功能功能复杂，评价困难2022/7/278胃肠功能评估临床表现血清检测粘膜病理胃肠评分菌群移位检测2022/7/279胃肠功能评估临床表现血清检测粘膜病理胃肠评分菌群移位检测2022/7/2710AP伴胃肠功能障碍的西医治疗液体复苏肠内营养促胃动力药微生态制剂Capurso G, Zerboni G, Signoretti M, et al. Role

5、 of the gut barrier in acute pancreatitis. J Clin Gastroenterol. 2012. 46 Suppl: S46-51.2022/7/2711中西医结合治疗许多中医药疗法，无论是单味中药、中药方剂、中成药还是针刺，与传统西医疗法相结合治疗胃肠功能障碍，疗效显著。 Lu X, Xiao W, Kang X, Yu J, Fan Z. J Ethnopharmacol. 2014. 155(1): 21-9. 苗彬, 崔乃强, 李忠廉, 等. 世界华人消化杂志, 2009,(10):1042-1047.董 军, 张淑文，世界华人消化杂志 20

6、06， 14(35): 3358-33622022/7/2712中西医结合治疗中成药：通腑颗粒单味中药：大黄、芒硝、枳实、厚朴等针刺：足三里穴位封闭中医外治：通腑散敷脐中药方剂：大承气汤清胰汤柴芩承气汤中医治疗2022/7/2713前期研究成果通腑颗粒（由厚朴、大黄、枳实等组成 ）通腑颗粒能够明显促进MODS时胃肠功能障碍患者肠蠕动, 改善肠黏膜屏障功能。 董 军, 张淑文，世界华人消化杂志 2006， 14(35): 3358-3362通腑颗粒可促进MODS患者胃肠功能恢复，缓解MODS患者增高的腹腔内压，并且降低病死率。 陈曦，李昂 ，中国中西医结合杂志，2010,30（8），810-81

7、3中西医结合治疗2022/7/2714通腑散中医外治法-神阙穴外敷通腑散1.解决了“不能服药之症、不肯服药之人”难题2.我院王宝恩、张淑文两位教授贯彻“六腑以通为用”之法则，在经方基础上结合临床，反复化裁总结而来3.80年代末起，近30年临床应用，治疗上千例AP患者，取得良好疗效。4.通腑散：通里攻下、调节胃肠动力5.神阙穴：经络总枢，沟通内外；局部无皮下脂肪，药物易透过6.临床应用，从未经过RCT实验进行验证2022/7/2715大黄芒硝厚朴枳实冰片苦寒泄热通便，荡涤肠胃，且能活血行淤，从而有利于推陈致新，方中生用并后下，其气更锐行气散结，消痞除满（积滞内阻，每致气不行），并助芒硝、大黄加速

8、积滞排泄咸寒泻热，软坚润燥，助大黄泻热通便，二药相须为用，峻下热结之力甚强清热、消肿、止痛通腑散君臣佐使引2022/7/2716通腑散中西医结合治疗AP的RCT研究。 我国开展中西医结合治疗AP已有50余年的历史 关于中西医结合治疗AP的RCT试验近十年来逐渐增多 RCT试验质量不等，合格的RCT、详细描述随机化方法、设立规范对照的研究不多2022/7/2717通腑散实用性随机对照研究-PRCT 随机对照研究的一种形式，主要目的是指在常规条件或 实际临床情况下，指导卫生和服务决策。 条件控制较宽松，除干预措施随机分配外，其余尽力模 拟临床真实情况； PRCT往往采用当前公认的最好的常规治疗作对

9、照。 强调外部真实性，更利于向外部进行推广2022/7/2718研究目的及意义 回顾性研究：统计分析本单位中西医结合治疗与单纯西医治疗AP患者胃肠功能的疗效差异，并为前瞻性研究提供依据。 前瞻性研究：采用规范的PRCT研究方法，评估神阙穴外敷通腑散治疗急性胰腺炎并发胃肠功能障碍的疗效，为通腑散向外部推广提供依据。 AB回顾性研究研究内容前瞻性研究2022/7/2720中西医结合治疗急性胰腺炎的403例回顾性研究回顾性研究2022/7/2721回顾性队列研究方法收集2011.1.1-2013.12.31期间北京友谊医院感染内科、消化科、急诊内科、重症监护室、外科收治的急性胰腺炎病例。研究类型及目

10、标人群2022/7/2722AP诊断标准Atlanta 2012：符合以上3项特征中的2项（1）与急性胰腺炎符合的腹痛（2）血清淀粉酶和(或)脂肪酶活性至少3倍正常上限值（3）增强CT/MRl或腹部超声呈急性胰腺炎影像学改变。Banks PA, Bollen TL, Dervenis C, et al. Classification of acute pancreatitis-2012: revision of the Atlanta classification and definitions by international consensus. Gut. 2013. 62(1): 102

11、-11.2022/7/2723分型标准短暂性器官功能衰竭（48小时），和/或局部或全身并发症但无持续性器官功能衰竭MAP无器官功能衰竭无局部或全身并发症MSAPSAP持续性器官功能衰竭（48小时） 单一器官功能衰竭 多个器官功能衰竭Banks PA, Bollen TL, Dervenis C, et al. Classification of acute pancreatitis-2012: revision of the Atlanta classification and definitions by international consensus. Gut. 2013. 62(1):

12、102-11.2022/7/2724脏衰标准呼吸、循环、肾脏Marshall标准（2分为器官衰竭）25脏衰标准肝脏、胃肠、凝血、脑病：采用2007年MODS评分（2分为衰竭）2022/7/2726分组方法AP中西医结合组西医组生大黄灌肠或入胃管、通腑散敷脐、中药外敷、足三里封闭、针刺、口服中药2022/7/2727评价指标临床表现：腹痛、腹胀、肠鸣音、自主排便时间、 首次进食时间、淀粉酶降至正常时间经济效益指标：住院时间、住院花费病死率2022/7/2728采用SPSS 17.0进行数据分析，符合正态分布的数据，计量资料采用t检验，计数资料采用检验，不符合正态分布的数据，采用非参数检验，两组死

13、亡率比较采用卡方检验，以=0.05为标准，P0.05为差异有统计学意义。统计学方法2022/7/2729回顾性研究研究结果2022/7/2730基本资料 2011.1.1至2013.12.31北京友谊医院急性胰腺炎病例，共403例。中西医结合组205例，西医治疗组198例。分型分布：病因分布：1192582631基本资料2022/7/27全部AP患者中：发生胃肠功能损害（障碍及衰竭）的共285例（285/403，69.2%），其中，发生胃肠功能衰竭的有44例（44/403，10.9%）。病死率：死亡人数5人，AP总体死亡率1.24%（5/403）， SAP死亡率为19.23% （5/26）。2

14、022/7/2732两组基线资料全部AP患者基线资料两组对比P0.05，差异有统计学意义。西医治疗组中西医结合治疗组P值性别（个）男/女113/85121/840.691年龄（岁）56.7916.81753.4615.7010.063病因（个）胆源性141154脂源性12120.386酒精性47油腻饮食52不明原因3630分型（个）轻型6752中型1271310.004重型422APACHE II评分（分）4.653.0115.394.2530.0432022/7/2733基本资料轻型AP患者基线资料两组对比P0.05，差异有统计学意义。西医治疗组中西医结合治疗组P值性别（个）男/女36/31

15、29/230.825年龄（岁）54.3916.74951.6516.7260.379病因（个）胆源性4437脂源性420.718酒精性00油腻饮食40不明原因1213APACHE II评分（分）3.732.1383.102.3450.1302022/7/2734基本资料中型AP患者基线资料两组对比P0.05，差异有统计学意义。西医治疗组中西医结合治疗组P值性别（个）男/女76/5179/520.940年龄（岁）57.7816.58353.9814.9360.054病因（个）胆源性93104脂源性580.182酒精性45油腻饮食11不明原因512APACHE II评分（分）4.883.0474.

16、692.5930.6012022/7/2735基本资料重型AP患者基线资料两组对比P0.05，差异有统计学意义。西医治疗组中西医结合治疗组P值性别（个）男/女1/313/90.316年龄（岁）65.7523.92254.6817.9770.290病因（个）胆源性413脂源性020.223酒精性02油腻饮食01不明原因04APACHE II评分（分）12.500.5814.952.980.0022022/7/2736MAP：两组结果对比组别西医组中西医结合组P值住院天数(天)12.275.4510.063.190.029住院花费（元）20661.3714251.3615043.38988478.

17、950.015腹痛缓解时间（天）4.825.353.141.370.258腹胀缓解时间（天）5.616.013.151.230.012肠鸣音恢复时间（天）7.465.874.502. 120.005自主排便时间（天）6.595.143.782.330.001首次进食时间（天）7.365.525.782.430.304淀粉酶降至正常时间（天）6.096.284.123.240.096病死率001P0.05，差异有统计学意义。2022/7/2737MSAP：两组结果对比组别西医组中西医结合组P值住院天数(天)15.048.6413.95.420.727住院花费（元）28850.8520386.53

18、29815.6322919.840.760腹痛缓解时间（天）5.074.034.032.780.131腹胀缓解时间（天）6.34.544.232.350.004肠鸣音恢复时间（天）8.276.706.073.960.022自主排便时间（天）7.336.945.473.310.018首次进食时间（天）7.945.757.634.210.754淀粉酶降至正常时间（天）6.346.964.733.810.046病死率001P0.05，差异有统计学意义。2022/7/2738SAP：两组结果对比P0.05，差异有统计学意义。组别西医组中西医结合组P值住院天数(天)24.2518.9532.3628.7

19、90.596住院花费（元）47078.6023491.66121120.09104000.000.177腹痛缓解时间（天）5.253.5011.0915.220.459腹胀缓解时间（天）5.005.6611.6315.920.573肠鸣音恢复时间（天）8.675.8623.2432.930.461自主排便时间（天）7.005.9421.7331.930.375首次进食时间（天）9.256.6521.4131.850.461淀粉酶降至正常时间（天）5.252.878.4814.620.669病死率022.7%（5/22）0.5552022/7/2739讨论2022/7/2740讨论腹胀缓解时间肠

20、鸣音恢复正常时间首次排便时间住院时间住院花费中西医结合组 vs 单纯西医组轻型&中型轻型2022/7/2741病死率死亡因素2014年：器官衰竭和胰腺坏死感染20世纪：胰腺局部并发症、器官衰竭19世纪：2005年：器官衰竭胰腺出血及广泛的脂肪坏死Bradley EL 3rd. A clinically based classification system for acute pancreatitis. Summary of the International Symposium on Acute Pancreatitis, Atlanta, Ga, September 11 through

21、13, 1992. Arch Surg. 1993. 128(5): 586-90.Vege SS, Chari ST. Organ failure as an indicator of severity of acute pancreatitis: time to revisit the Atlanta classification. Gastroenterology. 2005. 128(4): 1133-5.Guo Q, Li A, Xia Q, et al. The role of organ failure and infection in necrotizing pancreati

22、tis: a prospective study. Ann Surg, 2014,259(6):1201-7.Pannala R, Kidd M, Modlin IM. Acute pancreatitis: a historicalperspective. Pancreas 2009;38:355366.42病死率2022/7/27西医组（4）中西医结合组（22例）P值APACHE II评分12.500.5814.952.980.002脏衰个数2.000.822.271.320.695并发症个数2.001.1664.412.200.045胰腺坏死感染个数0.000.180.400.042P0

23、.05，差异有统计学意义。2022/7/2743病死率本研究中死亡5例：1234胰腺坏死感染3例持续性器官衰竭，脏衰个数2-6个，MODSAPACHE II 评分平均22分，病情重合并2个以上局部或全身并发症5例死亡风险 高！144结论2022/7/271 中西医结合治疗可能减少轻型及中型急性胰腺炎患者的腹胀、肠鸣音、自主排便缓解天数。2 中西医结合治疗可能降低轻型急性胰腺炎患者的住院天数及住院花费。2022/7/2745神阙穴外敷通腑散治疗急性胰腺炎胃肠功能障碍的随机对照临床试验前瞻性研究2022/7/2746前瞻性、随机对照试验实用性随机对照试验，PRCT简单随机化分组已知阳性对照药物的非

24、劣性研究连续入选友谊医院感染内科急性胰腺炎患者研究类型及目标人群2022/7/2747研究流程常规治疗按照中国胰腺炎诊治指南进行目标人群研究人群排除人群符合排除标准符合入选标准简单随机化分组常规治疗+莫沙必利组常规治疗+通腑散组评价指标临床表现血清检测手术率卫生经济器官损害情况统计学分析疗效评价登记分配随访分析干预2022/7/2748纳入、排除、中止标准纳入标准 符合急性胰腺炎诊断标准的AP病例； 发病时间不超过72小时。合并胃肠道肿瘤、慢性胃肠道疾病、近1个月内有 急性胃肠道疾病症状及大便潜血阳性者；并发有意识障碍者； 年龄18岁妊娠或哺乳期妇女排除标准中止标准入院24h内死亡者；自愿退出

25、实验或自动出院者。2022/7/2749标准诊断标准分型标准脏衰标准同回顾性研究Banks PA, Bollen TL, Dervenis C, et al. Classification of acute pancreatitis-2012: revision of the Atlanta classification and definitions by international consensus. Gut. 2013. 62(1): 102-11.2022/7/2750分组及治疗方法将AP患者随机分入通腑散组和莫沙必利组：1.通腑散组：生大黄、厚朴、芒硝等研磨成粉剂，北京同仁堂。用法

26、：每次取1g，加入1ml藿香正气水，混匀，敷于患者脐部，最后用麝香壮骨膏覆盖。入组第1天开始，每24h更换1次，疗程7天。2022/7/2751分组及治疗方法2.莫沙必利组：加斯清（枸橼酸莫沙必利片）：5mg/片，Dainippon Sumitomo Pharma Co，Ltd生产。用法：5mg，tid，po，入组第1天开始，疗程7天。2022/7/2752评价指标（时间点：入组1d，3d，7d）症状：腹痛、腹胀、呕血、便血、自主排便次数、进食状态体征：压痛、反跳痛、肌紧张、肠鸣音次数、腹围血清：炎症因子 （IL-2、IL-4、IL-6） 肠道通透性 （IFABP、DAO、DLA、内毒素） 胃

27、肠激素 （MTL、CCK、VIP）评分：APACHE II、MODS、胃肠功能评分、中医证候评分2022/7/2753胃肠评分肠鸣音无减弱、便潜血阴性、无黑便或呕血0肠鸣音减弱或消失，或便潜血阳性1肠鸣音减弱或消失，便潜血阳性2肠鸣音减弱或消失，有黑便或呕血3王超, 苏强, 张淑文, 等. 多器官功能障碍综合征病情严重度评分系统. 中国医学科学院学报, 2007,(04):497-5002022/7/2754中医证候评分杨春波, 劳绍贤, 危北海, 等. 胃肠疾病中医症状评分表(中国中西医结合学会消化系统疾病专业委员会,2010,苏州). 中国中西医结合消化杂志, 2011,(01):66-6

28、8. 2022/7/2755评价指标出院时评价：首次排便时间、肠鸣音恢复正常（3-5次/分）时间转归、不良反应脏衰数目及类别、并发症住院时间、住院花费人MTL、CCK、VIP、 IFABP、DLA、DAO、内毒素 ELISA试剂盒2022/7/2756标本留取及检测方法于患者入组1d、3d、7d采集外周静脉血，离心、保存。人血IL2试剂盒（ELISA法）人血IL2试剂盒（ELISA法）人血IL2试剂盒（ELISA法）联科生物技术有限公司上海蓝基生物科技有限公司以上血清均采用ELISA方法进行测定，检测方法按各说明书进行2022/7/2757标本留取及检测方法2022/7/2758将ELISA法

29、所测得OD值用ELISACalc软件，选择最适合的曲线计算出其对应的浓度值。比较AB两组数据，第一天与第七天的差值，称为“XX改善值”，其差异是否有统计学意义。数据处理2022/7/2759采用SPSS17.0进行数据分析，计量资料用均数标准差表示，计数资料以中位数、四分位数据及百分比表示。符合正态分布的数据，计量资料采用t检验，计数资料采用2检验，不符合正态分布的数据采用非参数检验。以=0.05为标准，P0.05为差异具有统计学意义。统计学方法2022/7/2760前瞻性研究研究结果2022/7/2761基本资料2014年3月-2015年2月北京友谊医院感染内科符合纳入标准并签署知情同意书的

30、急性胰腺炎患者82人，其中脱落病例6例；莫沙必利组36人，通腑散组40人；MAP 30例，MSAP 46例，SAP 0例；2022/7/2762病因分布2022/7/2763脏器衰竭发生率2022/7/2764全部AP两组基线比较莫沙必利组(36人)通腑散组（40人）P值性别（个）男/女22/1422/180.592病因（个）胆源性2124脂源性75酒精性020.953油腻饮食53不明原因36分型（个）轻型15150.712中型2125年龄（岁）51.3317.84753.7317.5480.558APACHE II评分（分）3.472.623.92.370.458MODS评分（分）1.811

31、.091.751.350.845胃肠评分（分）1.030.701.050.550.8772022/7/2765MAP两组基线比较莫沙必利组（15人）通腑散组（15人）P值性别（个）男/女8/77/80.775病因（个）胆源性910脂源性21酒精性000.967油腻饮食21不明原因13年龄（岁）53.3319.36056.4016.5650.645APACHE II评分（分）3.232.493.731.980.575MODS评分（分）1.200.861.400.630.475胃肠评分（分）0.800.410.930.260.3012022/7/2766MSAP两组基线比较莫沙必利组（21人）通腑

32、散组（25人）P值性别（个）男/女14/715/100.644病因（个）胆源性1214脂源性54酒精性020.990油腻饮食22不明原因23年龄（岁）49.9017.02652.1218.2540.675APACHE II评分（分）3.612.764.02.610.634MODS评分（分）2.231.041.961.620.502胃肠评分（分）1.190.8141.120.670.7482022/7/2767胃肠功能评分变化所有AP患者莫沙必利组通腑散组第一天第七天第一天第七天第一天第七天胃肠评分（分）1.060.6250.400.6431.030.7280.480.6671.080.5320

33、.330.621P值0.000.000.00P0.05，差异有统计学意义。2022/7/2768AP、MAP、SAP两组胃肠功能疗效对比莫沙必利组通腑散组P值AP5.342.124.281.980.036首次排便时间（天）MAP6.231.593.862.140.003MSAP4.742.264.551.870.768 AP4.842.133.671.800.016肠鸣音恢复时间（天）MAP4.292.203.401.640.227MSAP5.282.023.831.900.025胃肠评分改善值（天）AP0.560.800.630.720.295MAP0.420.670.700.480.277

34、MSAP0.670.900.600.8210.821P0.05，差异有统计学意义。2022/7/2769实验室指标比较莫沙必利组通腑散组P值IL2改善值-2.496.031.949.310.032IL4改善值1.4115.808.5013.750.047IL6改善值45.09105.0180.36140.620.287IFABP改善值-3.677.382.5714.150.042DAO改善值-3.609.57-1.887.160.393DLA改善值-0.010.05-0.050.260.390内毒素改善值0.170.430.230.280.464MTL改善值2.0344.4924.5126.8

35、30.047CCK改善值10.69139.1729.46164.470.619VIP改善值-44.23180.1332.44139.130.044P0.05，差异有统计学意义。2022/7/2770炎症指标比较2022/7/2771炎症指标变化趋势2022/7/2772通透性指标比较2022/7/2773肠道通透性指标变化趋势2022/7/2774胃肠激素指标比较2022/7/2775胃肠激素变化趋势2022/7/2776APACHE II、MODS评分变化趋势莫沙必利组通腑散组P值住院花费（元）AP19403.367140.3419799.3610895.080.858MAP17716.33

36、7248.9513080.333041.940.041MSAP20584.287002.3923718.7911925.470.307住院时间（天）AP9.972.739.613.470.854MAP9.602.617.531.690.016MSAP10.242.8410.963.690.4762022/7/2777AP、MAP、SAP两组经济效益对比P0.05，差异有统计学意义。2022/7/2778中医证候评分变化趋势所有AP患者莫沙必利组通腑散组第一天第七天第一天第七天第一天第七天胃肠评分（分）6.63.842.242.586.824.022.182.366.413.722.302.79P值0.000.000.00P0.05，差异有统计学意义。2022/7/2779两组中医