多学科高尿酸血症共识解读课件

1、立足多学科协作 推进疾病综合管理中国高尿酸血症相关疾病诊疗 多学科专家共识解读最新流调-我国1.8亿人患高尿酸血症BioMed Research International, 2015, ID762820.中国大陆各地区高尿酸血症的合并患病率（）中国大陆各地区痛风的合并患病率（）滕卫平教授的研究团队通过汇总44项研究数据2000年1月2014年12月期间的所有文章，共涉及中国大陆地区的16个省、超过15万人群。中国大陆地区HUA的总体患病率为13.3%，各省市地区患病率为5.5%23.6%，与全球发病率2.6%36%相当。中国大陆 糖尿病1.14亿；高血压2亿；高血脂2亿；高尿酸血症1.8亿H

2、indawi Publishing Corporation BioMed Research International,Volume 2015, Article ID 762820, 12 pages医学前进的脚步不停止永WHO-MONICA、佛明翰心脏研究、APCSC、PROGRESS等1959年首部中国高血压指南、1974、1991、2010、2014多次更新冠心病，卒中指南明确提出血压控制目标LRC-CPPT/HHS 赫尔辛基心脏研究/WOSCOPS/CARDS/ASCOT/SPARCL等2007成人血脂异常防治指南冠心病、卒中指南明确提出血脂控制目标UKPDS/ADVANCE/VADT

3、/PRO-ACTIVE等2003年发表中国2型糖尿病防治指南,后多次更新冠心病、卒中指南明确提出血糖控制目标高尿酸血症与靶器官损害研究众多,证据确凿2009无症状高尿酸血症合并心血管疾病诊治中国专家共识、日本高尿酸血症共识、2013内分泌专家共识高血压高血糖高血脂高尿酸从三高的认知过程看“第四高” 未来的趋势冠心病、卒中、糖尿病指南尚无与尿酸相关内容，我们需要做些什么？对第四高的认知远低于三高-制定多学科专家共识的必要性高尿酸血症肾脏疾病慢性尿酸盐肾病急性尿酸性肾病CKD合并高尿酸血症代谢综合征肥胖高血压高血糖血脂紊乱心血管疾病高血压冠心病心力衰竭神经系统疾病缺血性脑卒中阿尔兹海默病帕金森病主

4、要内容12高尿酸血症多学科专家共识要点解读展望：开展更多中国的多学科联合研究要点一：倡导多学科共同关注高尿酸的危害要点二：应对不同疾病人群进行分层管理要点三：强调对患者综合和长期的全程管理要点四：高尿酸血症合并各系统疾病的多学科药物治疗要点一：倡导多学科共同关注高尿酸的危害沉积于关节痛风性关节炎刺激血管壁动脉粥样硬化沉积于肾脏痛风性肾病尿酸结石损伤胰腺细胞关节破环/变形终末期肾病尿 毒 症冠心病/高血压脑卒中糖尿病代谢综合征胰岛素抵抗要点二：提出对不同疾病阶段人群分层管理高危人群管理高尿酸血症患者管理痛风患者管理并发症 患者管理建立定期筛查方案普及相关知识，提高防治意识定期监测血尿酸，尽早发现

5、并诊治高尿酸血症或痛风普及高尿酸血症相关常识定制饮食和运动等个体化生活方式干预筛查并预防痛风及并发症多学科共同制定共患病治疗方案 药物治疗须长程控制，血尿酸持续达标遵循HUA管理原则避免可能的诱发因素，提出正确的预防措施痛风急性发作缓解后开始药物降尿酸治疗已接受降尿酸药物治疗者急性期无需停药初始降尿酸治疗者应给予预防痛风急性发作药物积极筛查并发症或合并症，及时制定多学科联合治疗方案急、慢性尿酸（盐）肾病患者须避免使用损害肾脏药物，监测肾功能并指导药物选择，中重度肾功能不全者痛风急性期治疗首选糖皮质激素肾石症患者须碱化尿液，必要时给予溶石或手术治疗合并高血糖、血脂紊乱、高血压者须同时治疗，尽量选

6、择有利于尿酸排泄药物心肌梗死、心功能不全者痛风急性发作期避免使用COX-2抑制剂高危人群：一级亲属中有HUA或痛风患者，久坐、高嘌呤高脂饮食等不良生活方式者，存在肥胖、代谢异常性疾病(如糖代谢异常、血脂紊乱、非酒精性脂肪肝等)、心脑血管疾病(如高血压、冠心病、心力衰竭、卒中等)以及慢性肾脏病等痛风性关节炎发作2 次； 或痛风性关节炎发作 1 次，且同时合并以下任何一项：年龄40 岁、有痛风石或关节腔尿酸盐沉积证据，及心脑肾相关疾病*开始药物降尿酸治疗 高尿酸血症分层、达标治疗原则9mg/dl540mol/L5mg/dl300mol/L6mg/dl360mol/L7mg/dl420mol/L8m

7、g/dl480mol/L出现痛风石、慢性痛风性关节炎，或痛风性关节炎频繁发作者治疗目标； 不建议 SUA 降至180mol/L 以下高尿酸血症及痛风患者的长期控制目标立即开始药物降尿酸治疗（无论是否有危险因素）*心脑肾相关疾病包括：尿酸性肾石症或肾功能损害（G2期及以上）、高血压、糖耐量异常或糖尿病、血脂紊乱、肥胖、冠心病、脑卒中、心功能不全合并心脑肾相关疾病*，立即开始药物降尿酸治疗要点三：高尿酸血症的防治强调对患者综合和长期的全程管理患者管理是高尿酸血症及痛风防治的基础科学的防治方法是患者在医师的帮助下对疾病及自身情况充分了解后，与医师共同制定并执行治疗方案，注重长程管理出现严重并发症或合

8、并症，治疗效果不佳时建议及时转诊 上一级医疗机构高尿酸血症患者的饮食及生活方式指导维持每日尿量2000-3000ml限制酒精摄入，禁饮黄酒、啤酒和白酒吸烟或被动吸烟增加高尿酸血症和痛风的发病风险水果富含钾元素及维生素C，可降低痛风发作风险；食用含果糖较少的水果，如樱桃、草莓、菠萝、西瓜、桃子等提倡均衡饮食：限制每日总热量摄入，控制饮食中的嘌呤含量控制体重在正常范围（BMI18.5-24.0mg/m2）建议每周至少进行150min中等强度有氧运动；运动中避免剧烈运动或突然受凉诱发痛风发作要点四：合并各系统疾病的多学科联合治疗高尿酸血症肾内科风湿免疫科内分泌科心内科神内科中医科选择安全有效的药物选

9、择不干扰代谢的药物选择对肾功能影响小的药物选择安全性高的药物选择对心血管无影响的药物选择达标率高的药物精准降尿酸的药物成为新趋势！合并其他系统疾病的多学科联合治疗高尿酸血症肾内科风湿免疫科内分泌科心内科神内科中医科慢性尿酸盐肾病急性尿酸性肾病代谢综合征CKD合并高尿酸血症缺血性脑卒中阿尔兹海默病帕金森病冠心病心力衰竭高血压高血糖血脂紊乱肥胖痛风痛风多学科联合诊疗：CKD合并高尿酸血症治疗原则治疗时机及靶目标值同慢性尿酸盐肾病高尿酸血症治疗药物根据原发病、并发症及肾功能情况进行选择用药注意事项G4-5期CKD患者痛风急性发作时不宜使用NSAIDs，可给予糖皮质激素短期口服或关节内注射，也可根据e

10、GFR酌情采用低剂量秋水仙碱肾功能受损可能增加别嘌醇的毒性，需从低剂量起始并小心滴定非布司他在G1-3期CKD患者无需调整剂量，G4-5期患者（eGFR30ml/min）谨慎使用苯溴马隆50mg/dG1-3期CKD患者无需调整剂量，尿酸性肾石症和重度肾功能不全（eGFR20ml/min）的患者禁用多学科联合诊疗：急性尿酸性肾病临床表现多见于肿瘤溶解综合征，可发生尿路梗阻，可出现腰痛、少尿或无尿临床诊断急性肾损伤若合并血尿酸显著升高（900umol/L）应考虑急性尿酸性肾病确诊常需肾活检，排除小管间质性肾炎等治疗原则急性尿酸性肾病通常可逆，重在预防首选重组尿酸酶，或黄嘌呤氧化酶抑制剂将血尿酸控制

11、在300umol/L以下紧急治疗措施包括：严格低嘌呤饮食，水化治疗（每日液体摄入量应达到 3 000 ml）。 降尿酸治疗：治疗前血尿酸480 mol/L、肾功能无严重受损且发生肿瘤溶解综合征风险仅为中低度的患者可采用别嘌醇治疗；治疗前血尿酸水平已经明显升高的患者建议选用尿酸酶治疗。必要时血压透析治疗多学科联合诊疗：慢性尿酸盐肾病临床表现夜尿增多、低比重尿、小分子蛋白尿等提示存在慢性尿酸盐肾病临床诊断在排除其他慢性肾病可考虑诊断，但确诊往往需要肾活检证实肾组织中有尿酸盐结晶沉积治疗原则出现肾功能损害（G2期及以上）、尿酸性肾石症患者血尿酸超过480umol/L即开始降尿酸治疗，治疗目标360u

12、mol/L合并严重痛风患者应更严格控制血尿酸水平，治疗目标300umol/L，但不建议降至180umol/L以下入选1998-2012年19项临床随机对照研究，共992例3-5期CKD患者，病程2天 到24个月，进行降尿酸治疗的利益和风险系统回顾和Meta分析参试者来自美国、英国、法国、意大利、伊朗、意大利、西班牙和中国。结果：降尿酸治疗后eGFR平均改善32ml/min/1.73m血肌酐平均改善0.63mg/dl血尿酸平均下降2.8mg/dl收缩压平均下降6.6mmHg舒张压平均下降2.1mmHg尿蛋白也有所下降。同时显示：苯溴马隆控制血尿酸6mg达标率94%，别嘌醇为63%苯溴马隆更有效升

13、高eGFR，改善肾功能。降尿酸治疗慢性肾病改善肾功能-系统回顾和Meta分析合并其他系统疾病的多学科联合治疗高尿酸血症肾内科风湿免疫科内分泌科心内科神内科中医科慢性尿酸盐肾病急性尿酸性肾病代谢综合征CKD合并高尿酸血症缺血性脑卒中阿尔兹海默病帕金森病冠心病心力衰竭高血压高血糖血脂紊乱肥胖痛风痛风痛风的分期及诊断要点痛风分为四期无症状高尿酸血症期，痛风性关节炎急性发作期，痛风性关节炎发作间歇期，慢性痛风性关节炎期痛风诊断要点痛风性关节炎：中青年男性多见，常首发于第一跖趾关节或踝、膝等关节痛风石：未经治疗的患者首发症状20年后约70%可出现痛风石，常出现于第一跖趾关节、耳廓、前臂伸面、指关节、肘关

14、节等部位关节液检查：急性期关节滑囊液偏振显微镜下可见双折射的针形尿酸钠晶体，具有确诊价值关节B超：关节腔内可见典型的“暴雪征”和“双轨征”，具有诊断价值双能CT：特异性区分组织与关节周围尿酸盐结晶，具有诊断价值X线：早期可见软组织肿胀，反复发作可见关节软骨缘破坏、关节面不规则、关节间隙狭窄，痛风石沉积者可见骨质呈凿孔样缺损1977年ACR急性痛风性关节炎分类标准第1项关节液中有特异性尿酸盐结晶第2项用化学方法或偏振显微镜证实痛风石中含尿酸盐结晶第3项具备以下12项（临床、实验室、X线表现）中6项急性关节炎发作1次炎症反应在1天内达高峰单膝关节炎发作可见关节发红第一跖趾关节疼痛或肿胀单侧第一跖趾

15、关节受累单侧跗骨关节受累可疑痛风石高尿酸血症不对称关节内肿胀（X线证实）无骨侵蚀的骨皮质下囊肿（X线证实）关节炎发作时关节液微生物培养阴性符合以下三项中的任何一项即可分类为痛风近年来国内外研究表明超声检查和双源 CT在痛风诊断中具有重要价值 作者对象检查方法结果Ogdie等文献回顾及Meta分析(9篇原文+2篇会议摘要)超声检查双轨征的敏感度为0.83(95%CI0.720.91)，特异度为0.76(95%CI0.680.83)，AUCROC为0.84痛风石的敏感度为0.65(95%CI0.340.87)，特异度为0.80(95%CI0.380.96)，AUCROC为0.75张立峰等42例痛风

16、关节炎超声检查超声影像中尿酸盐结晶沉积在第一跖趾关节软骨表面，呈双轨征、暴风雪征象，痛风石及肌腱周围强回声的检出率高(P0.05)双轨征诊断痛风关节炎的敏感度为0.78，特异度为0.97姚庆荣等334例痛风关节炎超声检查第一跖趾关节更容易出现双轨征、非均匀回声结节(P0.05)Ogdie等文献回顾及Meta分析(9篇原文+2篇会议摘要)双源CT检查关节肿胀患者的尿酸盐沉积的敏感度为0.87(95%CI0.790.93)，特异度为0.84(95%CI0.750.90)，AUCROC为0.90盛雪霞等Meta分析(9篇)双源CT诊断痛风关节炎的敏感度为0.92(95%CI0.840.96)，特异度

17、为0.88(95%CI0.830.92)，AUCROC为0.91(95%CI0.880.93)Ann Rheum Dis. 2015;74(10):1868-1874. 浙江临床医学.2015;17(11):1997-1998. 中国医学影像技术.2013;29(5):787-790.实用放射学杂志.2015;31(6):974-977.共识推荐采用 2015 ACR/EULAR痛风分类标准项目分类评分第一步：纳入标准( 只在符合本条件情况下，采用下列的评分体系)至少1 次外周关节或滑囊发作性肿胀、疼痛或压痛第二步：充分标准(如果具备，则可直接分类为痛风而无需下列其他要素)有症状的关节或滑囊中

18、存在MSU晶体(如在滑液中)或痛风石第三步：标准(不符合充分标准情况下使用)临床症状发作曾累及的关节/滑囊踝关节或中足(作为单关节或寡关节的一部分发作而没有累及第一跖趾关节)1累及第一跖趾关节(作为单关节或寡关节发作的一部分)2关节炎发作特点(包括以往的发作)受累关节发红(患者自述或医生观察到)符合左栏1个特点1受累关节不能忍受触摸、按压符合左栏2个特点2受累关节严重影响行走或无法活动符合左栏3个特点3发作或者曾经发作的时间特征 无论是否抗炎治疗，符合下列2项或2项以上为一次典型发作到达疼痛高峰的时间24小时一次典型的发作1症状在14天内缓解典型症状复发(即2次或2次以上)2发作间期症状完全消

19、退(恢复至基线水平)痛风石的临床证据透明皮肤下的皮下结节有浆液或粉笔灰样物质，常伴有表面血管覆盖，位于典型的部位：关节、耳廓、鹰嘴黏液囊、指腹、肌腱(如跟腱)存在4实验室检查血尿酸：通过尿酸酶方法测定理想情况下，应该在患者没有接受降尿酸治疗的时候和症状发生4周后进行评分(如发作间期)，如果可行，在这些条件下进行复测，并以最高的数值为准240 umol/L-4360-480 umol/L)2480-600 umol/L)3600 umol/L)4有症状关节或滑囊进行滑液分析(需要由有经验的检查者进行检测)MSU阴性-2影像学尿酸盐沉积在(曾)有症状的关节或滑囊中的影像学证据：超声中“双轨征”或双

20、能CT显示有尿酸盐沉积存在(任何1个)4痛风相关关节损害的影像学证据：双手和(或)足在传统影像学表现有至少1处骨侵蚀存在4Ann Rheum Dis. 2015;74(10):1789-98.注：总分之和最大为23分，总分之和8分即可诊断为痛风推荐采用2015 ACR/EULAR痛风分类 标准敏感度、特异度均较高Ann Rheum Dis. 2015;74(10):1789-98.当满足临床表现、实验室检查、影像学检查三个方面时，诊断痛风的敏感度为0.92，特异度为0.89，AUCROC为0.95若仅考虑临床表现，诊断痛风的敏感度为0.85，特异度为0.78，AUCROC为0.89痛风急性期的

21、药物治疗痛风急性发作期的治疗治疗目的是迅速控制关节炎症状，尽早药物控制，治疗效果越佳在痛风发作12小时内尽早使用秋水仙碱用法：首剂1mg,1h后0.5mg; 12h后0.5mg，每日1-3次，连续7-14天；eGFR 3549 mlmin11.73 m2时每日最大剂量0.5 mg；eGFR 1034 mlmin11.73 m2时每次最大剂量0.5 mg，隔日1次；eGFR10 mlmin11.73 m2或透析患者禁用。常见有恶心、呕吐、腹泻、腹痛等胃肠道反应，症状出现时应立即停药；少数患者可出现肝功能异常，转氨酶升高，超过正常值2倍时须停药。痛风急性期的药物治疗NSAIDs 用法若无禁忌推荐早

22、期足量使用NSAIDs速效制剂活动性消化道溃疡/出血，或既往有复发性消化道溃疡/出血病史者为所有NSAIDs使用禁忌证COX-2抑制剂可能引起心血管事件的危险性增加，合并心肌梗死、心功能不全者避免使用NSAIDs使用过程中需监测肾功能，严重慢性肾脏病(G45期)未透析患者不建议使用糖皮质激素 用法主要用于严重急性痛风发作伴有较重全身症状秋水仙碱、NSAIDs治疗无效或使用受限的患者以及肾功能不全患者避免使用长效制剂新药治疗-IL-1受体拮抗剂NSAIDs、秋水仙碱或糖皮质激素治疗无效的难治性急性痛风，或者当患者使用上述药物有禁忌时，可以考虑IL-1受体拮抗剂治疗 痛风急性发作的预防 首选口服小

23、剂量秋水仙碱 0.51.0 mg/d，轻度肾功能不全无需调整剂量，定期监测肾功能； 中度肾功能不全患者剂量减半，0.5 mg隔日1次口服或酌情递减； 重度肾功能不全或透析患者避免使用。其次采用NSAIDs使用时关注胃肠道、心血管、肾损伤等不良反应。对于有冠心病等慢性心血管疾病者，应权衡利弊，慎重选用NSAIDs疗效不佳或有禁忌时改用小剂量糖皮质激素小剂量泼尼松或泼尼松龙(10 mg/d)，同时注意监测和预防骨质疏松等不良反应预防治疗维持3-6个月，根据患者痛风性关节炎发作情况酌情调整。苯溴马隆溶解痛风石优于别嘌醇血尿酸降至300umol/L以下维持6个月以上，痛风石可逐渐溶解、缩小经久不愈者可

24、考虑手术治疗，术后继续接受规范化综合治疗。 63例痛风石患者（平均直径16mm）对照性研究显示： 苯溴马隆降尿酸疗效更好，溶解痛风石速度更快 苯溴马隆溶石平均时间为13.5个月，别嘌醇溶石平均时间为 29.1个月Arthritis & Rheumatism.2002;47(4):356-360苯溴马隆和别嘌醇联合有效溶解痛风石痛风石患者接受苯溴马隆和别嘌醇联合治疗30个月的临床观察显示：血尿酸从 10 mg/dl降至 3.2 mg/dl，24小时尿尿酸排泄量从基线 0.44 g/24 h升至0.85 g/24 h。30个月后痛风石完全溶解，期间无急性痛风发作且肾功能保持稳定。Clinical

25、Rheumatology.September 2007, Volume 26, Issue 9, pp 15531555治疗前治疗后当血尿酸持续数年控制在360mol/L时能减少大部分患者膝关节滑囊尿酸盐结晶形成J Rheumatol. 2001 Mar;28(3):577-80.一项长达10年前瞻性队列研究，按照血尿酸(SUA)控制水平分为A组(SUA6 mg/dl)和B组(SUA6 mg/dl)，随访结果显示，当SUA持续数年控制在6 mg/dl（360mol/L）时，能减少大部分患者膝关节滑囊的尿酸盐结晶形成合并其他系统疾病的多学科联合治疗高尿酸血症肾内科风湿免疫科内分泌科心内科神内科中

26、医科慢性尿酸盐肾病急性尿酸性肾病代谢综合征CKD合并高尿酸血症缺血性脑卒中阿尔兹海默病帕金森病冠心病心力衰竭高血压高血糖血脂紊乱肥胖痛风痛风多学科联合诊疗：代谢综合征-肥胖肥胖（尤其是腹型肥胖）与高尿酸血症关系密切肥胖相关的轻度慢性炎症和胰岛素抵抗状态增加HUA和痛风的风险减轻体重特别是减小腹围是非药物治疗降低尿酸水平的有效方法 日本3153 例（男性1968 , 女性1185）体检者的分析显示：男性和绝经期后女性的BMI与血尿酸水平变化呈正相关；多元回归分析显示：降低体重可有效降低血尿酸水平。最低分层的BMI (%dBMI -1.86)与最低血尿酸分层(%dUA -7.41)的相关风险比OR

27、分别为：男性 1.46 (95% CI 1.14-1.86)，绝经期后女性 2.04 (95% CI 1.35-3.07)J Rheumatol, 2010, 37: 410-416. 多学科联合诊疗：代谢综合征-高血糖血尿酸水平增高增加2型糖尿病患病风险1而且是非糖尿病人群未来发生2型糖尿病的独立危险因素还是糖尿病肾病进展和恶化的重要预测因子血尿酸480umol/L应立即起始降尿酸药物治疗Diabetes Care, 2009, 32: 1737-1742. Diabetes Care, 2009;32(4):650-7.Diabetes Obes Metab, 2015 ;17(4):42

28、6-9. 11项队列研究（42834例参试者）共3305例糖尿病患者，随访2-13.5年的研究显示1：血尿酸每增加1mg/dl，糖尿病患病风险增加17%多学科联合诊疗：代谢综合征-血脂紊乱高甘油三酯血症是发生高尿酸血症的独立预测因素临床研究的系统回顾和Meta分析显示：阿托伐他汀、辛伐他汀和非诺贝特具有一定的降尿酸作用，可考虑使用 阿托伐他汀治疗高尿酸血症合并高胆固醇血症或动脉粥样硬化、非诺贝特治疗高尿酸血症合并高甘油三酯Drugs, 2016;76(9):947-56 ； Pharmacol Res, 2015;102:63-70合并其他系统疾病的多学科联合治疗高尿酸血症肾内科风湿免疫科内分

29、泌科心内科神内科中医科慢性尿酸盐肾病急性尿酸性肾病代谢综合征CKD合并高尿酸血症缺血性脑卒中阿尔兹海默病帕金森病冠心病心力衰竭高血压高血糖血脂紊乱肥胖痛风痛风多学科联合诊疗：高血压高尿酸血症是高血压的独立危险因素血尿酸水平是高血压发病、长期血压变化及预后的独立预测因子血尿酸水平每增加60 mol/L，高血压发生的风险增加15%23%优先考虑利尿剂以外的降压药物，如氯沙坦、氨氯地平90143例日本人群的横断面调查风险分析显示，不同分层的血尿酸水平与收缩压140mmHg和舒张压90mmHg有关。在校正年龄，性别，BMI，血脂异常，糖尿病，吸烟和eGFR后，血尿酸每增加1mg/dl，高血压风险增加2

30、0%。最高分层血尿酸人群的高血压风险是最低分层血尿酸人群的3.7倍。Hypertension Research (2014) 37, 785789多学科联合诊疗：高血压血尿酸与高血压发生独立相关-中国老年人动态队列研究3591例无高血压的老年人6年队列性回顾研究显示：6年累计高血压患病率20.7%，高尿酸血症患病率17.5%人群发生高血压风险HR分别为：（与最低血尿酸 7mg/dl,女性6mg/dl)与 6个月内死亡或心衰再住院的关系。结果显示：在校正高血压，CKD,糖尿病和血脂异常等相关危险因素后，高尿酸血症增加患者死亡或心衰再住院风险达69%(HR 1.69 1.16 to2.45，p 0

31、.005)Am J Cardiol, 2016; 117(10): 1616-21.多学科联合诊疗：造影剂肾病高尿酸血症是造影剂相关急性肾损伤的独立危险因素冠脉CT或冠脉造影前建议检测血尿酸，进行危险分层，加强水化避免使用高渗性对比剂，并减少对比剂剂量1772例冠心病PCI手术患者，研究造影剂相关急性肾损伤（CI-AKI）与患者死亡率的关系，平均随访2.8年。结果显示：高尿酸血症组CI-AKI发生率5.78%，尿酸正常组仅为1.76%（ P 17岁，平均血尿酸（SUA）7.7mg/dl，进行回顾性病例队列研究，平均随访6.4年，结果显示：HUA患者降尿酸治疗后，HUA患者全因死亡风险降低40%

32、（HR0.60， 95%CI 0.41-0.88 ）；但无论是否接受降尿酸治疗，由于发生CVD死亡事件少而未见统计学差异（HR0.63， 95%CI 0.32-1.22 ）降尿酸治疗降低高尿酸血症患者 全因和CVD死亡风险降尿酸治疗降低高尿酸血症患者 全因和CVD死亡风险苯溴马隆显著降低HUA患者全因死亡风险达42%；尽管采用别嘌醇和苯溴马隆治疗后HUA患者死亡风险降低，但仅苯溴马隆治疗组全因死亡风险明显降低（HR0.58， 95%CI 0.34-0.99 ）降尿酸治疗降低高尿酸血症患者 全因和CVD死亡风险降尿酸治疗2年可显著降低HUA患者全因死亡率；分析显示，接受降尿酸治疗2年与未接受降尿

33、酸治疗的HUA患者比较，死亡率无显著差异；而降尿酸治疗2年可显著降低患者全因死亡率但CVD死亡例数少而未能证实。合并其他系统疾病的多学科联合治疗高尿酸血症肾内科风湿免疫科内分泌科心内科神内科中医科慢性尿酸盐肾病急性尿酸性肾病代谢综合征CKD合并高尿酸血症缺血性脑卒中阿尔兹海默病帕金森病冠心病心力衰竭高血压高血糖血脂紊乱肥胖痛风痛风多学科联合诊疗：缺血性脑卒中血尿酸水平420 mol/l是脑卒中的独立危险因素高血尿酸水平与卒中后早期死亡风险呈正相关，血尿酸水平增高可提示患者卒中后90d预后不良急性脑卒中患者尿酸增高是卒中复发的独立危险因素对脑梗死溶栓患者而言，高血尿酸水平与脑梗死容积小以及预后良

34、好相关药物治疗降尿酸治疗起始为480 mol/l急性脑卒中患者血尿酸250-380mol/l预后良好仅对急性缺血性卒中溶栓患者建议短期内将血尿酸保持在较高水平，有助于改善临床症状及预后用药时应充分考虑阿司匹林和阿托伐他汀等药物对血尿酸的影响Arthritis Rheum, 2009,61(7):885892多学科联合诊疗：HUA增加卒中发生和死亡风险238449 例参数者的16 个回顾性队列研究Meta 分析显示： 高尿酸血症组卒中发生相对风险明显增加47% 高尿酸血症组卒中的死亡风险也增加26%Arthritis & Rheumatism (Arthritis Care & Research

35、) 2009 Vol. 61, No. 7, 2009, pp 885892多学科联合诊疗：尿酸合适水平有利于卒中良好预后入选303例急性缺血性脑卒中(AIS)发作48小时内患者， 其中101例患者接受rt-PA溶栓治疗;平均年龄64.612.8岁，采用改良Rankin量表评估患者90天预后。结果显示：血尿酸分层为： 250, 251-315,316-380,380mol/L 各组预后不良比例分别为 ：41.9%, 30.4%, 27%, 42.1%；接受溶栓治疗的患者90天预后优于未溶栓者Neurotox Res (2016) 29:1020结论：血尿酸水平在适当范围与脑卒中患者的预后良好有

36、关。多学科联合诊疗：阿尔兹海默病和帕金森病尿酸水平和神经系统疾病关系较为复杂轻度认知功能障碍和阿尔兹海默病患者血尿酸水平较正常人低尿酸水平升高有助于减少阿尔兹海默病的发生，保护阿尔兹海默病患者的认知功能损伤血尿酸水平过低增加轻度认知功能障碍患者认知功能下降的风险血尿酸水平高的人群发生帕金森病的风险较低，尿酸水平升高有助于减少帕金森病的发病率和延缓其进展药物治疗生理浓度的血尿酸水平对神经系统有一定的保护作用但高尿酸血症则对神经系统造成损害，而血尿酸水平过低有可能增加神经退行性疾病发生的风险故将血尿酸水平控制在合理范围内有助于整体健康。合并其他系统疾病的多学科联合治疗高尿酸血症肾内科风湿免疫科内分

37、泌科心内科神内科中医科慢性尿酸盐肾病急性尿酸性肾病代谢综合征CKD合并高尿酸血症缺血性脑卒中阿尔兹海默病帕金森病冠心病心力衰竭高血压高血糖血脂紊乱肥胖痛风高尿酸血症痛风痛风石加入中医中药治疗体现中西医结合、内外兼治的疾病管理患者分类辨证施治常用药物高尿酸血症健脾泄浊化瘀为基本法，贯穿治疗始终薏苡仁、土茯苓、菝葜、萆薢、虎杖等痛风急性期邪实为主，多采用清热利湿、通络止痛之法方选四妙散或当归拈痛汤，常用药物有黄柏、苍术、车前子、茵陈、羌活、蚕砂等痛风慢性期属虚实夹杂，多采用化痰祛瘀、蠲痹通络之法，兼以健脾、补肾、养肝等方选上中下通用痛风方，常用药物有威灵仙、天南星、姜黄、桂枝等痛风性肾病健脾补肾、

38、泄浊通络之法，另视其虚实寒热辨证论治方选八正汤或萆薢化毒汤，常用药物如车前草、萹蓄、蒲公英、木瓜、秦艽等石阻者排石通淋方选石韦散，常用药物如石韦、滑石、海金砂等此外，中药外敷、熏洗等局部治疗能使药效直达病所，有助于消肿止痛；中药保留灌肠既可通腑排毒，又可通过肠道吸收，使药效布散全身；针灸采用局部和循经取穴相结合，发挥标本同治的作用。在辨证论治的基础上，选方用药还可参考现代药理学研究成果酌情使用土茯苓1,2、虎杖3、菝葜4、姜黄5能抑制黄嘌呤氧化酶的活性,降低血尿酸水平萆薢6、栀子7、车前草8可调控尿酸盐转运蛋白的表达，减少尿酸的重吸收，促进尿酸排泄临床诊断1.JEthnopharmacol.2

39、013;150(2):747-754. 2.Cell Physiol Biochem.2014;34(5):1675-1685. 3.西部中医药.2012;25(5):21-24.4.J Ethnopharmacol.2011;135(2):399-405. 5.药学与临床研究.2011;19(2):134-135. 6.中国中药杂志.2013;38(14):2348-2353.7.中南药学.2013;11(10):721-725. 8.时珍国医国药.2013;24(9):2064-2066.降尿酸药物的种类降尿酸药物促尿酸排泄药(URAT-1抑制剂)抑制尿酸生成类药物 - 黄嘌呤氧化酶抑制剂

40、促进尿酸分解类药物 - 尿酸氧化酶（拉布立酶和普瑞凯希）传统的抑制尿酸重吸收类药物：苯溴马隆、丙磺舒、苯磺唑酮新型的抑制尿酸重吸收类药物：Lesinurad（雷西纳德）嘌呤类：别嘌醇非嘌呤类：非布司他降尿酸血症的药物作用机制促尿酸排泄药物选择URAT1(尿酸转运蛋白1)抑制剂苯溴马隆抑制尿酸生成药物选择别嘌醇和非布司他别嘌呤醇，非布司他黄嘌呤氧化酶抑制剂 苯溴马隆尿酸-转运蛋白1 （URAT-1）抑制剂分泌肾小球肾小球滤过尿酸苯溴马隆是URAT-1抑制剂尿酸转运蛋白-1（URAT1，urate transporter 1)为有机阴离子家族(OAT family)成员，分布在肾近曲小管的管腔刷状

41、缘及导管内腔侧的细胞质。URAT1通过介导尿酸、乳酸及氯离子等有机阴离子交换，将尿酸由肾小管的管腔重吸收入肾小管上皮细胞内。URAT1对尿酸盐的亲和力高、底物特异性强，是维持血尿酸水平的关键离子通道。Acta Odontol Scand，2013，71(2)：312-316；Nature，2002，417(6887)：447-452苯溴马隆是URAT-1抑制剂苯溴马隆选择性抑制位于近曲小管刷状缘的URAT-1 对尿酸盐的重吸收，促进尿酸随尿液排出，从而达到降低血尿酸的目的。苯溴马隆抑制尿酸盐重吸收也与GLUT9协同作用有关。Arthritis Research & Therapy (2016) 18:214 .October 2008 | Volume 5 | Issue 10 | e197:1509-1522GLUT9抑制剂 -达格列净更新：苯溴马隆只禁用于尿酸性肾结石其他类型结石可以使用2015年澳大利亚和新西兰痛风诊断与治疗推荐 结石是强化降尿酸治疗的确定性适应症。 促尿酸排泄药物应谨慎用于肾结石患者，而非禁用。苯溴马隆德国新版说明书 2015：苯溴马隆禁用于尿酸性肾结石。苯溴马隆治疗痛风和高