医学影像学颅脑(81张幻灯片)课件

1、医学影像诊断学MRI中枢神经系统 第四节、脑血管疾病 一、脑梗死 二、颅内静脉窦和静脉血栓 形成 三、颅内出血 四、脑血管畸形 五、颅内动脉瘤 六、皮层下动脉硬化性脑病 第四节、脑血管疾病 脑血管疾病又称脑卒中，中医称“中风”。是临床常见病和多发病。 分为缺血性和出血性脑血管疾病。包括：脑梗死、脑出血、颅内动脉瘤与脑血管畸形等。 MRI是目前检查脑血管疾病的最佳检查方法。脑部血供主要来自两侧的颈动脉和椎一基底动脉系统颈动脉系统主要通过颈内动脉、大脑中动脉和大脑前动脉供应大脑半球前3/5颈动脉系统主要通过颈内动脉、大脑中动脉和大脑前动脉供应大脑半球前3/5椎基底动脉系统主要供应大脑半球后2/5部

2、分，脑干和小脑的血液椎基底动脉系统主要供应大脑半球后2/5部分，脑干和小脑的血液脑底动脉环（willis环） 一、脑梗死 脑梗死是由于脑动脉血管闭塞所致的大脑相应供血区内缺血性脑血管疾病。MRI较CT能更大程度上显示早期病变，对于小病灶和幕下梗死灶，特别是脑干病灶，MRI较CT优越。 一、脑梗死病因分为： 1、脑血栓形成，多见于脑动脉硬化； 2、脑栓塞，多见于血栓、气栓、脂肪栓； 3、低血灌流量，多见于低血压和凝血状态。 一、脑梗死临床分为： 1、 缺血性脑梗死 2、 腔隙性脑梗死 3、 出血性脑梗死（一）、脑动脉闭塞性脑梗死临床与病理： 由于脑动脉血管粥样硬化，继发血栓形成，导致管壁狭窄、闭

3、塞。引起病变血管供血区脑组织缺血水肿、坏死。后期坏死组织被吞噬细胞清除而形成脑软化灶。少数缺血性坏死在发病12天可因再灌注而发生出血性梗死。 临床表现一般无昏迷，有偏瘫和半身感觉障碍，偏盲失语等。小脑梗死常有共济失调；脑干梗死可出现吞咽困难、呛咳等症状。 （一）、脑动脉闭塞性脑梗死MRI表现： 在脑梗死急性期6小时内,由于梗死区内脑细胞缺血缺氧，产生细胞毒性水肿, 此期T1WI和T2WI像上信号改变不明显，诊断困难。 此时应用MR弥散成像 (DWI) ，可及早发现梗死灶部位和大小。应用MRA可显示脑动脉梗死部位以及远端动脉消失。具有很高的临床诊断意义。 （一）、脑动脉闭塞性脑梗死MRI表现：

4、此后1天-1周内发生血管源性水肿，细胞死亡、髓鞘脱失、血脑屏障破坏，水肿进一步加重。 T1、T2弛豫时间延长 , T1WI呈低信号,T2WI高信号。梗死区范围与闭塞动脉供血区一致，为楔形或扇形底朝外的长T1长T2信号，皮质、髓质同时受累，有时可见到闭塞血管流空消失 。病灶大时占位效应明显。 注射GDDTPA后梗死区可见脑回状、条状或环状强化。 （一）、脑动脉闭塞性脑梗死MRI表现： 脑梗死后期，小的病灶治疗及时可以不显示，主要表现为局灶性脑萎缩。大的病灶形成软化灶伴脑萎缩，软化灶T1WI与T2WI显著延长，类似脑脊液信号。 MRI对基底节、丘脑，尤其对脑干及小脑的小梗死灶显示清楚。(CT受伪影

5、干扰） 脑梗死 脑梗死 脑梗死伴蛛网膜下 腔出血 脑梗死（一）、脑动脉闭塞性脑梗死鉴别要点： 突然发病，半身肢体无力，脑实质内长T1长T2信号病变区，与某一血管供血区相一致，呈楔形或扇形，同时累及皮质、髓质。增强扫描呈脑回状强化，是脑梗死的典型表现。 不典型时需与胶质瘤、转移瘤、脑脓肿等相鉴别。 （二）、腔隙性脑梗死临床与病理： 腔隙性脑梗死是脑动脉闭塞性脑梗死的特殊类型。是指脑穿支小动脉闭塞引起的深部脑组织小的梗死灶，一般大小为1.5cm以下，大于1.5cm者称为巨腔隙。以基底节区和丘脑区为主，也可发生于脑干、小脑区，可多发。基底节梗塞 （二）、腔隙性脑梗死MRI表现： MRI图像上见双侧基

6、底节区、丘脑区或半卵圆中心小圆形长T1长T2异常信号，直径约1.01.5cm，无明显占位表现，可多发。 MRI较CT更容易发现脑干和小脑的腔梗。腔隙性脑梗死腔隙性脑梗死腔隙性脑梗死（二）、腔隙性脑梗死鉴别要点： 老年人有高血压和动脉硬化病史者，MRI显示双侧基底节区、丘脑以及半卵圆中心类圆形病灶，T1WI低信号，T2WI高信号，边缘清楚，无占位表现，可多发，腔隙性脑梗死不难诊断。 应与软化灶、血管周围间隙、多发性硬化相鉴别。 （三）、出血性梗死临床与病理： 出血性梗死是指在大片梗死区内出现斑点状出血灶。一般认为本病先有大动脉血管闭塞不通，相应大脑供血区缺血梗死，血栓移位或者缺血区侧支循环建立，

7、受损的血管壁不能承受正常压力的血流而溢出血管外。本病缺血和出血同时存在，以缺血梗死为主，兼有少量出血。 （三）、出血性梗死MRI表现： T1WI在大片低信号脑梗死区内发现不规则斑片状高信号出血灶，T2WI梗死区和出血灶均为高信号（急性出血T2WI为低信号） 。 其他MRI表现与缺血性脑梗死相同.出血性梗死第一次第二次第三次 出血性梗死 出血性梗死 出血性梗死临床与病理： 本病比较少见，为急性脑血管病的特殊类型。发病快，病情重，预后差。常见病因包括头面部或全身性感染、严重脱水、弥漫性血管内凝血、脑肿瘤、头部外伤、妊娠等。 静脉窦和静脉血栓形成是一种并发症。由于静脉回流障碍可引起脑水肿、脑梗死、脑

8、出血，从而导致颅内压增高和神经损害。 （三）、颅内静脉窦和静脉血栓形成（三）、颅内静脉窦和静脉血栓形成临床与病理： 临床表现可不具特征性，可有头痛、呕吐、视乳头水肿等颅内压增高表现。严重可发生抽搐、昏迷、偏瘫。MRI表现： 静脉窦和静脉血栓形成直接征象为静脉窦充盈缺损或闭塞、狭窄，静脉窦流空消失，信号增高，静脉窦和静脉血栓信号变化规律与出血信号变化一致。增强扫描可显示“空三角征”。 MRA显示静脉窦和静脉血栓的位置和范围更佳。 （三)、颅内静脉窦和静脉血栓形成(三)、颅内静脉窦和静脉血栓形成MRI表现： 间接征象包括静脉回流区脑肿胀、静脉性脑梗死、皮层下多发出血等。 脑肿胀是最常见征象，表现为

9、脑回增宽，脑沟、脑裂及脑室对称性变小。静脉性脑梗死表现为相应脑实质长T1长T2信号。多发皮层下出血是较有价值的间接征象。 三、颅内出血 颅内出血主要包括高血压性脑出血、动脉瘤破裂出血、脑血管畸形出血和出血性梗死、脑肿瘤出血（瘤卒中）、外伤性出血等。按出血部位可分为脑实质出血、脑室内出血和蛛网膜下腔出血。 颅内出血以高血压性脑出血最常见，其它疾病合并脑出血的MRI表现与脑出血相同，只是伴有其他疾病的不同征象。（一）、高血压性脑出血临床与病理： 高血压性脑出血指血压骤升时，脑内动脉血管破裂后血液溢出血管外，在脑内形成血肿。出血部位好发于基底节、丘脑、桥脑大脑半球和小脑。以老年人高血压患者多见，发病

10、率及死亡率均较高。 临床症状多突然发病，口眼歪斜、半身不遂、语言不利，重者可有突然昏到、神志不清、大小便失禁等。血液中含氧血红蛋白23小时 T1略低，T2略高 缺氧（释放出氧气）急性期 脱氧血红蛋白 T1等信号或低信号，T2低信号氧化亚急性前期 正铁血红蛋白 细胞外期T1高信号，T2高信号 细胞内期T1高信号，T2低信号 坏死囊变 T1低信号，T2高信号，周围低信号环溶酶体降解亚急性后期囊变期脑出血MRI成像原理： (含铁血黄素 ) (含铁血黄素 ) （一）、高血压性脑出血MRI表现： 脑出血在脑实质内形成一定程度占位，血肿较大者常伴有周围水肿，占位效应更明显。血肿信号根据各期不同而异：急性期

11、（三天内） 主要是脱氧血红蛋白，血肿T1WI为等或略低信号， T2WI为低信号。亚急性早期（正铁红蛋白细胞内期）： T1WI上血肿从周边向中 央 逐渐出现高信号，T2WI仍为低信号。亚急性晚期（正铁血红蛋白细胞外期）：T1WI和T2WI均为高信 号。亚急性脑出血亚急性脑出血慢性期（软化灶期）： 脑出血囊变液化时，软化灶T1WI为低信号，T2WI为高信号，周围含铁血黄素沉积的低信号环是其特点。（一）、高血压性脑出血左侧外囊及丘脑出血后含铁血黄素沉积，呈T2低信号鉴别要点： 脑出血急性期MRI没有CT显示清楚明确。 而亚急性期及慢性期MRI具有特殊信号特征，可反映出血的演变规律， MRI 较CT显

12、示优越。（一）、高血压性脑出血MRI表现： 脑室内出血和蛛网膜下腔出血指颅内血管破裂血液进入脑室和蛛网膜下腔内。因脑室和蛛网膜下腔内脑脊液循环流动，少量出血急性期MRI不易显示，不如CT清晰；亚急性期可见局灶性T1WI高信号（脑脊液T1WI为低信号）；慢性期则在T2WI上出现含铁血黄素沉积形成的低信号 （脑脊液T2WI为高信号），显示较明显。（二）、脑室内出血和蛛网膜下 腔出血脑梗死伴蛛网膜下 腔出血 四、脑血管畸形 脑血管畸形为先天性脑血管发育异常，一般分为动静脉畸形（AVM）、海绵状血管瘤、毛细血管扩张症、静脉畸形。其中以AVM最多见， 动静脉畸形（AVM）临床与病理： AVM发生幕上者多

13、见，由大小不一的异常血管巢组成。由于缺乏毛细血管床，动脉内的血液直接流入静脉。增粗的血管团由一根或几根较粗的动脉供血，即供血动脉。静脉血由一根或几根扩大的静脉引流，即引流静脉。 动静脉畸形（AVM）临床与病理： AVM存在血液“短路”现象，邻近脑组织常缺血，畸形血管壁发育不完全容易破裂出血。其相邻脑组织缺血和神经元变性，产生脑萎缩，有些部位还可以有脑水肿、梗死、钙化和出血。 AVM的主要临床表现有出血、头痛和癫痫。 动静脉畸形（AVM）MRI表现: 平扫时AVM常见边界不清的混杂信号区，其特征性的MRI所见是血管流空现象。在T1WI和T2WI均表现为低或无信号暗区，特别是较大的供血动脉和粗大的

14、引流静脉显示明显。一般病变区无或轻度占位改变，病变区内常可见同时期的出血信号（脑血管畸形出血），常伴有局部脑池、脑沟增宽，病灶周围无水肿。动静脉畸形（AVM）MRI表现: 注射GDDTPA血管强化后显示更清楚。而MRA可直接显示出AVM的供血动脉、异常血管团、引流静脉及静脉窦。动静脉畸形动静脉畸形动静脉畸形动静脉畸形MRA动静脉畸形 动静脉畸形（AVM）鉴别要点： 动静脉畸形（AVM）在MRI上表现为毛线团状或蜂窝状血管流空影。MRA定位、定性更准确。目前，MRI是诊断AVM无创伤性诊断最好的检查方法。 五、颅内动脉瘤临床与病理： 颅内动脉瘤是指发生在颅内动脉的局灶性异常囊状扩大。好发于脑底动

15、脉环及附近分支。颅内动脉瘤可由于管壁的先天性缺陷所致的囊状动脉瘤，也可以是由动脉硬化所致的梭性动脉瘤，还有粟粒状动脉瘤、假性动脉瘤和夹层动脉瘤，但以前两种多见。 五、颅内动脉瘤临床与病理： 由于动脉瘤结构受损，易于破裂，造成颅内出血和蛛网膜下腔出血。动脉瘤未破裂时临床症状不明显；动脉瘤破裂时则出现蛛网膜下腔出血、脑内血肿相应症状，临床出现症状的年龄多在40-60岁。 五、颅内动脉瘤MRI表现： 无血栓的动脉瘤由于流空效应在T1WI、T2WI上均为圆形或椭圆形低信号，边缘光滑清新。 较大动脉瘤由于动脉瘤内血流速度不一，血流快的部分出现“流空效应”，血流慢的部分在T1WI上为低信号，在T2WI上为

16、高信号。 五、颅内动脉瘤MRI表现： 动脉瘤内血栓，MRI可为长T1长T2信号或混杂信号，增强扫描后血栓不强化，瘤腔异常明显强化。 钙化为低信号，见于边缘瘤壁。 MRA上显示动脉瘤位置、大小、形态均较MR清楚，还可以显示动脉瘤颈部与载瘤动脉的位置关系。 动脉瘤破裂出血的MR表现同脑出血和蛛网膜下腔出血。 动脉瘤 动脉瘤动脉瘤破裂急性期 动脉瘤破裂 复查动脉瘤破裂MRI 鉴别要点： 无血栓的动脉瘤呈圆形流空低信号，诊断不难，有血栓的动脉需与垂体瘤、颅咽管瘤和脑膜瘤相鉴别。五、颅内动脉瘤 六、皮层下动脉硬化性脑病临床与病理： 皮层下动脉硬化性脑病是老年人常见的脑血管疾病，是由于脑动脉硬化引起的慢性脑组织供血不良而导致的脑髓质脱髓鞘、脑梗死与脑组织萎缩改变。 脑动脉硬化，管腔狭窄，以小动脉较明显。慢性穿支小动脉供血不良可导致髓质弥漫性轴索髓鞘脱失和脑萎缩；小动脉闭塞可在基底节产生多发腔梗。 临床