化脓性腱鞘炎课件

1、手指屈肌腱化脓性腱鞘炎 概述： 化脓性腱鞘炎是手指腱鞘内的化脓性感染。虽然手部许多感染出于治疗不及时可能引起手部功能严重障碍，但化脓性腱鞘炎的破坏性、严重性更可怕；腱鞘内的脓液若不能及时引流，将破坏肌腱的滑动装置，迅速引起鞘内肌腱粘连。肌腱功能明显受限，并引起患指严重功能丧失。脓液也可以破坏肌腱的血供，造成肌腱的坏死。 病因：屈肌腱化脓性腱鞘炎鱼刺木屑动物骨碎片腱鞘刺伤腱鞘内注射时污染附近软组织感染血源性感染播散致病细菌：金黄葡萄球菌乙型溶血性链球菌表皮葡萄球菌大肠埃希菌绿脓杆菌产气荚膜杆菌奇异变形杆菌按病原菌分类，化脓性腱鞘炎属非特异性感染(nonspecific infection) 致病

2、菌多为金黄色葡萄球菌和溶血性链球菌，但也可由革兰阴性菌或混合感染引起，近年来混合感染病例逐渐增多。感染发生条件：一般感染 infection条件性（机会性）感染 opportunistic infection二重感染(菌群失调）double infect/ flora imbalance, dysbacteriosis 医源性感染 Iatrogenic infection在人体局部或（和）全身抗感染能力降低的情况下，本来栖居于人体但未致病的菌群可以变成致病微生物，所引起的感染称为条件性或机会性感染长时间使用化学药物或抗生素后，对药物敏感的细菌被消灭或减少，在原有感染灶或自身其它部位的不敏感细菌

3、异常增殖，发展成明显的感染。在医院内致病微生物侵入人体所引起的感染 人体易感染的因素局部情况全身性抗感染能力降低糖尿病、尿毒症、肝功能不良等慢性疾病使用免疫抑制剂、多量肾上腺皮质激素、抗肿瘤等营养不良、低蛋白血症、白血病或白细胞过少等高龄老人、婴幼儿、免疫缺陷病人（艾滋病）等 皮肤的病变或缺损:创伤、穿孔 局部组织血流障碍或缺血 异物与坏死组织的存在 1克组织内含致病菌数超过105时才引起感染 有坏死组织、血肿和异物时，100个致病菌即可感染粘附因子：利于入侵 革兰氏阴性菌的菌毛荚膜或微荚膜：抗拒吞噬、利于繁殖胞外酶 侵蚀组织细胞，使感染容易扩散外毒素 在菌体内产生后释出或菌体崩解后游离。破坏

4、细胞，损害肠粘膜，引起肌肉痉挛内毒素 病菌细胞壁的脂多糖成分病原体的致病因素致病微生物的数量致病微生物的毒力腕管内各指浅、深屈肌腱被屈肌总腱鞘（尺侧囊）包裹；拇长屈肌腱被拇长屈肌腱鞘（桡侧囊）包绕。两腱鞘均超过屈肌支持带近侧和远侧各2.5cm。屈肌总腱鞘常与小指指滑膜鞘相通。拇长屈肌腱鞘一直与延续到拇指的末节，与拇指的指滑膜鞘相连。相关解剖Fibrous sheath of tendon腱纤维鞘Synovial sheath of tendon腱滑膜鞘Mesotendineum腱系膜Vinculum 腱纽Fibrous layerSynovial layer指腱鞘 tendinous shea

5、th of fingers相关解剖鞘内感染 屈肌腱的营养来自直接的血供和滑液扩散。腱鞘内如有感染，滑液就会成为细菌的培养基，同时由于此处血供较差，不利于抵御细菌的繁殖细菌增殖鞘内容积增加鞘内压力增高肌腱血供受阻肌腱坏死断裂示、中、环指最易受累拇指和小指的腱鞘炎可蔓延到桡侧、尺侧滑液囊，两滑液囊在腕部有时经一小孔互相沟通，感染可能互相传播示指、中指与无名指的腱鞘感染常局限在各自的腱鞘内，但可扩散到手掌深部间隙拇指、指腹感染或甲沟炎 小指、指腹感染或甲沟炎拇指腱鞘炎 小指腱鞘炎拇长屈肌腱鞘 屈肌总腱鞘鱼际间隙 掌中间隙 前臂屈肌后间隙第1蚓状肌管 第2、3、4蚓状肌管第1指蹼间隙 第2、3、4指蹼

6、间隙 手背 手背 由于抗生素的发展，目前化脓性腱鞘炎的发病率为以前1/4左右。化脓性腱鞘炎是手部一种严重的感染，起病快、局部疼痛剧烈、红肿明显，多伴有高热、寒战、恶心、呕吐等全身症状。白细胞计数可明显增高。 临床表现和诊断：临床表现和诊断急性期四大典型体征（Kanavel征）：手指弥漫性均匀肿胀，似腊肠样各个指关节呈轻度屈曲位沿腱鞘走行区的明显压痛被动伸直远侧指间关节时可引起 剧痛专家争议哪种体征最为重要尚无统一观点：Kanavel等人认为沿腱鞘走行区的剧烈疼痛更可信且可重复。Neviaser则认为可重复性最强的体征是被动伸指时诱发疼痛。Pang等人发现97%的患者会出现手指弥漫性肿胀。Pan

7、g HN,Teoh LC,Yam AK,et al. Factors affecting the prognosis of pyogenic flexortenosynovitis. J Bone Joint Surg Am.2007 Aug; 89(8):1742-8. DOI:10.2106/JBJS.F.01356.Neviaser RJ.Tenosynovitis. Hand Clin.1989 Nov; 5(4):525-31.治疗原则关键 恰当的外科干预+抗菌药物的合理应用外科治疗的基本原则 清创、去除感染灶、通畅引流任何一种抗菌药物都不能取代引流等外科处理。抗菌药物在外科感染治疗

8、中一般仅起到辅助作用。早期治疗：发病最初24小时内，患指轻度肿胀、轻度疼痛、查体只见1-2个Kanavel征时，可在严密观察下行非手术治疗。静脉应用抗生素，患指制动，用夹板将患手 至于休息位，患肢抬高。 保守治疗24小时症状无改善应即刻手术治疗2022/7/27大坪医院外科教研室17食指掌侧腱鞘炎及鱼际间隙感染切开手指腱鞘炎及尺侧滑囊炎切开中指滑囊切开手术治疗方法1.敞开引流法2.单切口滴注抗生素法3.近端滴注抗生素远端引流法4.反复抗生素素灌注法。5.闭合腱鞘灌注法目前闭合腱鞘灌注法比较常用优点:1.术后创腔引流充分，一期可闭合伤口；2.能彻底的机械灌注腱鞘3. 准确置管，而不是用针头盲穿，

9、术后可保留冲洗管灌注腱鞘4.无需二次手术，术后瘢痕小，手功能恢复快 缺点：1冲洗引流管质地较软在受压、扭曲、折叠后容易变扁，造成引流管堵塞；2.严重感染患者，腱鞘及周围组织多已液化坏死，甚至脓液穿透皮肤形成窦道，不进行切开彻底清创无法控制病情。3. 慢性感染，局部炎性肉芽组织增生，鞘管管腔变窄，与周围组织粘连严重，难以实现闭式灌注冲洗。随着VSD技术在骨科领域的广泛应用，切开清创后行VSD负压冲洗引流治疗逐渐兴起，并取得较好的疗效。优点：1. 多侧孔硅胶冲洗管和引流管硬度及口径适中，不易变扁，有效保证了冲洗液顺畅；2.持续负压创腔引流，消除了作为细菌培养基的渗液，创腔保持相对清洁，迅速控制感染

10、；3.VSD泡沫敷料的孔隙结构使其具有表面全向引流作用，泡沫敷料的孔隙在负压作用下还可切割大块的坏死组织起到隔离过滤作用，防止引流管堵塞；4.冲洗管管周有VSD敷料保护创腔被VSD敷料完全填塞并有持续负压引流装置吸引，避免了冲洗引流管管周渗漏，减少逆行交叉感染风险；5.封闭环境能有效阻止外部细菌进入，防止污染和交叉感染；6. 持续冲洗引流可保持5-7 d，不需更换敷料，减轻了医护人员的工作量。VSD材料及引流微管：每根双管型硅胶引流管内都自带有一根管径较小的硅胶冲洗管，采血针减除穿刺针头，前端剪出侧孔作的引流微管使用。典型病例37岁男性患者，右中指外伤行皮瓣修复术，术后感染继发化脓性腱鞘炎，患

11、指呈对称均匀弥漫性肿胀，沿腱鞘走行区的明显压痛，局部皮肤破溃形成窦道 术中见屈肌腱鞘内大量脓液，屈肌腱鞘及屈肌腱液化坏死，感染向周围组织扩散 彻底清创后放置冲洗管及覆盖VSD材料，窦道内另加用辅助引流微管接无菌真空采血器，持续冲洗引流 VSD冲洗引流治疗后，患指感染有效控制，创面肉芽组织生长良好，二期直接缝合伤口 术后一月复诊，患指无感染复发，伤口愈合良好，掌指关节活动尚可 术后3月复诊，患指感染无复发，伤口愈合良好 治疗中的注意事项：术中必须彻底清创。保持冲洗引流通畅。应经常巡视负压引流装置。持续负压引流的压力应控制在125-200mmhg。5-7天更换一次VSD材料。细菌培养阴性3天后拆除

12、VSD材料。术后处理：1.调整全身状态，积极治疗全身系统性疾病。如：糖尿病，高血压，心脏疾病等。 2.持续冲洗负压引流治疗。3.全身应用抗生素。4.术后口服镇痛药物1-2天。5.二期可直接缝合切口，或通过移植皮片及皮瓣关闭伤口。6.指导患者患指功能锻炼。7.对于肌腱坏死、腱鞘破坏患者，二期可行肌腱移植重建手术。关于抗生素的使用在细菌培养结果未出之前，应用第一代头孢菌素根据细菌药敏结果及时调整抗生素静脉抗生素用药使用一般持续2周根据感染情况可联合用药关于联合用药联合用药目的1）发挥协同作用提高疗效2）延缓或减少耐药菌株产生3）扩大抗菌范围4) 减小毒副作用联合用药指征1）原菌未查明的严重感染2）需氧菌与厌氧菌混合感染3）单一药物不能控制的严重感染4）疗程长易耐药的特殊感染。联合用药原则1）提倡单用2）可以二联3）避免三联4) 严禁多联联用方法I 繁殖期杀菌