肝脏疾病的超声诊断和超声表现

1、肝脏疾病的超声诊断和超声表现肝脏的解剖位置肝动脉的正常解剖门静脉的正常解剖肝静脉的正常解剖肝脏的分段1957 Couinaud 肝脏功能性分段 肝脏的淋巴回流检查的准备：禁食检查的仪器：黑白或彩色超声仪 腹部探头（）检查的方法：体位-仰卧位、左侧卧位 扫查顺序 剑突下纵切（左肝） 肋间斜切（右肝） 肋下斜切（全肝） 肝脏的超声扫查大小：肝右叶斜径约12-14cm形态：比例适中、边缘锐利，表面光滑实质回声：均匀、细腻肝内脉管：管壁清晰，管径正常 门静脉： 肝静脉： 肝动脉： 胆总管：正常肝脏的超声表现肝脏疾病的种类弥漫性病变-肝炎、肝硬化、脂肪肝、 淤血肝、血吸虫、代谢性肝病等局灶性病变 良性-

2、囊肿、血管瘤、FNH、腺瘤、局灶性脂肪肝等 恶性-肝细胞癌、肝内胆管癌、转移癌等血管病变-门静脉海绵样变性 布加氏综合症等病因：肝炎、酒精、淤胆、淤血、寄生虫、营养不良等临床：代偿性、非代偿性病理：肝细胞坏死、纤维组织增生、假小叶形成 肝脏缩小变形、质地变硬、表面凹凸不平 门静脉血流减少、肝动脉代偿、动静脉分流肝脏弥漫性病变肝硬化肝硬化的超声表现右叶缩小、尾叶肥大，肝脏变形 尾叶横径/右叶横径诊断肝硬化 （敏感性84%，特异性100%，准确性94%）边缘变钝、表面不整，实质回声粗糙（高频探头）肝硬化再生结节，回声不一，直径一般小于1cm脾大（长轴12cm，厚度4cm）腹水胆囊壁增厚二维超声肝硬

3、化的超声表现肝静脉变细或粗细不均，走形僵硬 局部流速增快或三相波消失；测量右肝静脉门静脉增宽（正常内经；正常流速15-20cm/s）； 门脉高压时血流减慢、消失甚至逆流； 流速小于15cm/s诊断门脉高压（敏感性88%，特异性96%） 合并门脉血栓或门静脉海绵样变性肝动脉增宽，血流代偿（正常流速30-40cm/s；） 肝动脉/门静脉流速3诊断门脉高压（敏感性78%，特异性100%）侧枝循环形成，副脐静脉开放、胃底静脉曲张彩色和多普勒超声肝硬化门脉高压的侧枝循环门脉高压门脉高压Sonazoid-CEUS Normal LiverSonazoid-CEUS Cirrhotic Liver肝血管瘤

4、临床特点 最常见的肝脏良性肿瘤，胚胎发育中肝脏血管发育异常所致。多见于成年人，好发于女性，多见于3060岁。临床上可无症状或体征，肿瘤较大时可出现腹部肿块、肝区胀疼等不适。病理特点 病理上可分为毛细血管瘤、海绵状血管瘤、硬化性血管瘤和血管内皮细胞瘤，其中以海绵状血管瘤最常见。海绵状血管瘤多为单发，也可多发，大小各异， 肿瘤呈暗红色或紫兰色，肿瘤被覆结缔组织被膜，与周围肝组织分界清楚。肿瘤由扩张的异常血窦组成，血窦内纤维组织不完全间隔形成海绵状结构，窦壁衬以扁平内皮细胞，窦内充满血液，部分肿瘤内可有血栓形成，出现血管闭塞、钙化等。肝局灶性病变单发或多发，大小不一，多为圆形，大者形态可不规则境界清

5、晰，多数为高回声，低回声病变周围可见高回声环； 较大病变内部回声不均匀，可见筛网状结构或不规则低回声区肿瘤占位效应不明显，一般不压迫临近血管肝实质多为正常CDFI的特征有：瘤内多无血流信号或仅有低速稀少的血流信号 ，流速8cm/s 少数病变可探及高速动脉血供声像学表现二维超声：病灶呈稍低回声，内见更低回声区彩色多普勒：病灶周边探及少许血流信号脉冲多普勒：病灶周边探及低速静脉性血流信号常规超声诊断：肝血管瘤CT诊断：肝血管瘤PAVDD二维超声动脉期门脉期延迟期CDICASE 2-M，68y hemangioma动脉期Siemens CPS二维超声门脉期延迟期CDICASE 3-M，29y hem

6、angioma动脉期Toshiba Contrast Harmonic Imaging-CHIHemangioma二维超声动脉期门脉期延迟期CDICASE 1-F，56y hemangioma门脉期Siemens CPS平扫动脉期延迟期CASE 1-F，56y hemangioma门脉期CT冠状重建CTA重建肝脏局灶性病变临床特点 不是真正的肿瘤，是较为常见的肝脏良性病变。其发病机制不清，推测部分与口服避孕药有关。多见于2050岁的女性。通常无临床症状，常在体检中偶然发现。本病无恶变倾向，确诊后无需特殊处理。病理特点 多为质硬，无包膜，表面不光滑的结节性肿块。重要特征是病灶中央为星形疤痕组织，

7、纤维分隔从中央向周围将病灶分隔成结节状，此疤痕内可见一条或数条厚壁动脉血管及增生的小胆管。镜下病灶实质部分由正常的肝细胞、Kuffer细胞、血管及胆管等组成，但肝小叶的正常排列结构消失。肝局灶性结节增生声像图特点大小不一，单发多见，圆形，边界清楚呈均匀等或低回声；中心可见低回声疤痕彩超可见中央动脉性轮辐样血流二维超声：病灶呈等回声，边界欠清彩色多普勒：病灶内探及丰富血流信号脉冲多普勒：病灶内探及动脉性血流信号常规超声诊断：FHNCT诊断：FNHCT 平扫：病灶呈稍低密度CT动脉期：病灶明显强化CT静脉期：病灶强化稍减退CT延迟期：病灶呈等密度Focal Nodular Hyperplasia二

8、维超声spectrum门脉期延迟期PDICASE 1-F，28y FNHSiemens CPS动脉期CASE 1-F，28y FNH平扫门脉期动脉期二维超声spectrum门脉期延迟期CDICASE 2-F，25y FNH动脉期Toshiba Contrast Harmonic Imaging-CHI肝脏局灶性病变临床概述 一种罕见的肝脏良性肿瘤。多见于育龄妇女，认为与口服避孕药有关。患者多无临床症状，仅在体检时偶然发现。25的患者可表现为腹部包块、慢性腹痛、瘤内出血或肿瘤破裂引起的急性腹痛。由于肝腺瘤自发性肿瘤破裂的发生率较高，且可以发生恶变，所以临床上发现后应积极的手术切除。病理特点 多为

9、单发，少数为多发。肿瘤大小不一，有包膜。镜下肿瘤由大致正常或轻度不典型的肝细胞层构成，酷似正常肝组织，但其内Kupffer细胞明显减少或缺如。肝腺瘤患 者： 36歳，女性主 訴： 右下腹部痛，発熱既往歴：26歳時経口避妊薬内服(1年間)家族歴：特記事項現病歴：平成19年5月初旬、右下腹部違和感軽度疼痛， 発熱出現症状軽快当院受診CRP 13.3 精査加療目的入院現 症：身長 160 cm，体重 47 kg体温 38.5 血圧 112 / 65 mmHg ，脈拍 93 / min. 右下腹部手拳大、弾性軟腫瘤触知、 同部位圧痛認症 例腹部超音波(B-mode)腹部 dynamic CT動脈相門脈

10、相平衡相単純CT腹部MRISPIO10minT1強調画像T2強調画像拡散強調画像腹部血管造影CTA/CTAPCTHA 早期相CTAP造影超音波（Sonazoid）造影超音波（Sonazoid,MFI）切除標本病理組織検査（染色）x40 x200 x200 x400肝细胞性肝癌肝局灶性病变流行病学 最常见的十种恶性肿瘤之一，全世界每年新诊断的HCC有50100万例。我国的发病率高，有明显的地区差异，华东、华南地区为高男性多于女性，比例约为3：1；发病年龄多见于4555岁病因 病毒性肝炎（HBV、HCV、HDV）、化学性致癌物质（黄曲霉毒素、 亚硝胺类化合物）、寄生虫感染以及饮酒等临床概述 早期无

11、明显症状，中晚期常见症状：腹痛，消瘦、乏力，进 行性加重，腹胀、腹泻、恶心、纳差等消化道症状，黄疸病理分型肝细胞癌的大体形态分型：弥漫型：较少见，小癌结节弥漫分布于全肝，多伴肝硬化。结节型：瘤体直径一般小于5cm，可为单结节，也可大小不等多个 结节分布于左右两肝。常伴有严重肝硬化。块状型：瘤体直径大于5cm，单个或多结节融合而成。周边可见 假包膜及卫星结节，中心易出血坏死。多不伴肝硬化。普遍采用Edmonson-Steiner（1951）分级法分为以下4级：I级 癌细胞呈高分化状态，类似正常肝细胞，细梁形排列。II级 癌细胞呈中度分化，形态接近正常肝细胞，但核/质比例 增大，核染色加深，胞质嗜

12、酸性增加，在梁索形基础上 出现假腺关形结构。III级 癌细胞分化较差，核体积与核染色变化均超过II级， 核异形明显，核分裂象多见，可见瘤巨细胞。IV级 癌细胞分化最差，形状极不规则，高度异形的细胞占多 数，胞质少，核染色质浓染，细胞排列松散， 梁索状结构不明显。细胞分化结节型：单发或多发，直径2-5cm，可分布于全肝；呈圆形或类圆形，边缘清楚，可见声晕；较小的结节多呈低回声，较大肿瘤内部回声高低不均；后方回声轻度增强；多伴有肝硬化，门脉癌栓发生率为30-50；CDI病变内血供丰富，动脉性为多基本超声表现二维超声：病灶呈等回声，周边见包膜彩色多普勒：病灶内部及周边探及丰富血流信号脉冲多普勒：病灶

13、周边探及动脉性血流信号常规超声诊断：HCCCT平扫：病灶呈稍低密度，周边似见包膜CT动脉期：病灶明显强化，见肿瘤供血血管CT静脉期：病灶强化减退至等密度，周边似见包膜强化CT诊断：HCC二维超声：病灶呈低密度，周边见低回声包膜彩色多普勒：病灶内部探及丰富血流信号脉冲多普勒：病灶内部探及动脉性血流信号常规超声诊断：HCCT1WI平扫：等稍低信号T2WI平扫：等稍高信号T1WI动脉期：病灶明显强化T1WI动脉晚期：病灶明显强化T1WI门脉期：病灶强化减退T1WI延迟期：病灶周边包膜强化MRI诊断：HCC二维超声：病灶呈稍低回声，周边见低回声晕彩色多普勒：病灶周边及内部探及丰富血流信号脉冲多普勒：病

14、灶内部探及动脉性血流信号常规超声诊断：肝细胞癌CT平扫：病灶呈稍低密度，周边见低密度包膜CT动脉期：病灶明显强化，密度高于正常肝CT静脉期：病灶强化明显，密度高于正常肝CT诊断：HCC二维超声：病灶呈等回声，内见小片状更低回声区，周边见包膜彩色多普勒：病灶周边探及血流信号，内部未能探及血流信号脉冲多普勒：病灶周边探及动脉性血流信号常规超声诊断：HCCCT平扫：病灶呈等密度，内见小片密度更低区，周边见包膜CT动脉期：病灶明显强化，内部密度更低区未见强化CT静脉期：病灶强化减退至等密度，内部密度更低区未见强化CT诊断：HCC块状型：肝实质巨大肿块，多大于10cm，右肝多见形态欠规则，边缘不整齐，声

15、晕不明显，境界不清晰内部回声不均匀，多见中心液化坏死周边可见卫星结节CDI血供丰富，可见粗大血管供应肿瘤较易侵犯门静脉和肝静脉，门脉癌栓合并率50-70二维超声：病灶呈稍高回声，边界不清彩色多普勒：病灶内探及丰富血流信号脉冲多普勒：病灶内探及动脉性血流信号常规超声诊断：HCC并肝内子灶形成CT平扫：病灶边界不清，呈低密度，周边见子灶 CT动脉期：病灶呈不均匀强化CT静脉期：病灶强化减退，边界变清CT诊断：HCC 并肝内多发子灶二维超声：病灶边界清楚，呈高回声为主混合回声彩色多普勒：病灶内部及周边探及血流信号脉冲多普勒：病灶内部探及动脉性血流信号常规超声诊断：HCCCT平扫：病灶呈等密度，内部见

16、坏死液化 CT动脉期：病灶呈不均匀明显强化CT静脉期：病灶强化减退CT诊断：HCC弥漫型：肝实质回声极不均匀，超声上难辨认明显的肿瘤结节，以肝实质回声粗乱或肝内隐约可见肿瘤样回声区为主要表现肝内管道系统走形扭曲、变形。门脉管壁显示不清或残缺，门脉癌栓发生率很高，达80%，有时先发现癌栓的存在，然后才注意到肝内隐匿的肿物而作出诊断CDI显示肝门部肝动脉明显扩张，肝内分布紊乱；门脉流速减慢，合并癌栓可呈充盈缺损，少数癌栓可谈及动脉血流信号二维超声：肝内、右肾上腺及下腔静脉内实性肿块，呈等低回声彩色多普勒：肝内病灶可探及丰富血流信号；右肾上腺及下腔静脉病灶未能探及血流信号常规超声诊断：HCC并下腔静

17、脉癌栓形成、右肾上腺转移下腔静脉栓子动脉期24s133s肝内病灶二维超声像320s静脉团注CPS技术连续扫查肝内病灶延迟超声像下腔静脉栓子静脉期CT平扫：肝右后叶低密度肿块，下腔静脉内充满栓子，右肾上腺转移CT动脉期：肝内、下腔静脉及右肾上腺病灶轻度强化CT静脉期：肝内、下腔静脉及右肾上腺病灶强化减退CT诊断：HCC并下腔静脉癌栓形成并右肾上腺转移二维超声动脉期门脉期延迟期HCC CASE 1-M，46ySiemens CPSCT平扫动脉期门脉期延迟期HCC CASE 1-M，46ySiemens CPS二维超声动脉期门脉期延迟期HCC CASE 2-M，43ySiemens CPS二维超声：

18、病灶呈稍低回声，内部回声不均匀，周边见低回声晕彩色多普勒：病灶内部及周边探及丰富血流信号能量多普勒：病灶内部及周边探及丰富血流信号脉冲多普勒：病灶内部探及动脉性血流信号常规超声诊断：HCCHCC CASE 3-M，75y动脉早期动脉中期17s22s动脉晚期39s门脉期90s延迟期132s静脉团注CPS技术连续扫查CT平扫：病灶呈稍低密度，病灶前部见密度更低区CT动脉期：病灶强化不明显仍呈稍低密度，前部密度更低区未见强化CT静脉期：病灶仍呈低密度，前部更低密度区更加清楚CT延迟期：病灶仍呈低密度，内部见分隔强化，前部更低密度区仍无强化CT诊断：肝细胞癌HCC CASE 3-M，75y肝癌的超声检

19、查要点 需要观察及报告内容（1）详细记录肝癌主瘤和子瘤的大小、部位（2）描述肿瘤与周围肝组织的境界是否清晰 膨胀性生长或浸润性生长、有无包膜（3）观察肿瘤内部回声水平，有无液化、出血等（4）彩色多普勒检查肿瘤的血流丰富度和血供来源（5）有无突破肝包膜和浸润到其它脏器（6）门静脉、肝静脉、下腔静脉有无癌栓 血流速度、方向、频谱（7）肝门淋巴结有无肿大（8）有无胆管的侵犯和继发性胆管扩张（9）观察肝内转移灶的数量和范围（10）有无肝硬化、脾大、腹水、门脉高压表现 描述残余肝的大小 802022/7/26HCC CEUS表现与病理分化关系的研究研究对象: n=121 (男/女:103/18例) 平均

20、年龄:岁(2080岁) 平均直径: 15.7cm) 标本: 手术切除(n=77)、穿刺活检(n=44) 常规H-E染色，光学显微镜观察 按Edmonson法判断肿瘤细胞分化程度812022/7/26肿瘤病理组织类型为： 梁索型101例、透明细胞型7例、实体型4例 混合型和腺样型各3例 硬化型、富含脂质型及弥漫型各1例肿瘤细胞分化程度为： I级13例、II级74例、III级32例、IV级2例病灶大小与肿瘤病理分化程度无相关性 （P=0.217, ANOVA）822022/7/26分化程度与肿瘤增强时间开始增强和增强消退至等回声的时间无显著差异，P=0.33)增强消退至低回声的时间之间有显著差异(

21、ANOVA, P=0.04)832022/7/26动脉期增强水平与肿瘤分化不同分化程度肿瘤的增强水平无显著差异（2）842022/7/26门脉期增强水平与肿瘤分化不同分化程度肿瘤的增强水平无显著差异（ 2）852022/7/26延迟期增强水平与肿瘤分化不同分化程度肿瘤的增强水平出现显著差异（2）Edmonson I级BaselineArterial phase25sPortal phase120sLate phase300sPortal phase32sPortal phase90sLate phase170sArterial phase17sEdmonson IV级动脉期增强稍迟于肝组织，呈

22、等增强门脉期及延迟期均呈等增强BASELINE不典型增生结节CT平扫及双期增强扫描病灶强化模式与CEUS吻合BaselineArterial phasePortal phase病理诊断不典型增生结节BASELINE8个月后结节增大动脉期结节内部分高增强门脉期高增强部分消退延迟期继续消退为低回声增强方式同HCCMRI平扫及增强扫描病灶强化模式与CEUS吻合T1WIArterial phasePortal phaseLate phaseT2WI病理诊断不典型增生HCC本研究表明不同分化程度HCC在增强减退至低回声和延迟期增强水平上又显著差异高分化HCC病灶增强消退较低分化病灶慢，延迟期可呈高或等增

23、强Bruix J and Sherman M. Management of Hepatocellular Carcinoma.Hepatology 2005;42(5):1208-1236Bruix J and Sherman M. Management of Hepatocellular Carcinoma.Hepatology 2005;42(5):1208-1236转移性肝癌临床概述 发生在肝外的恶性肿瘤转移至肝脏者，称为转移性肝癌。原发肿瘤多发生于消化系统、造血系统、呼吸系统以及泌尿生殖系统，其中消化系统约占3550。肿瘤转移至肝脏的途径有三种： 经血管转移 来源胃、胰腺、结直肠等器官

24、的恶性肿瘤多经过门静脉转移至肝脏，而来源于乳腺、甲状腺、肺、肾脏以及食管等器官的肿瘤则多经过肝动脉播散至肝脏，其中经门静脉转移是主要途径。 经淋巴转移 多见于胆道、盆腔和腹膜后等器官来源的肿瘤。 直接侵犯 多见于食管下段、胃、胰腺以及胆囊等来源恶性肿瘤。肝局灶性病变病理特点 多表现为肝内大小不一、数目不等的散在结节，肿瘤质地较硬，与周边的肝组织分界较为清楚，少数转移性肝癌病灶可融合成团。较大的转移性肝癌结节常伴有中央坏死、出血、液化。 与HCC多发生于肝硬化肝脏不同，转移性肝癌多发生于正常肝脏，其原因可能是肝硬化的肝脏血液循环存在不同程度的障碍，并且硬化肝脏的结缔组织增生限制了癌细胞的转移和生

25、长。大多数为多个病灶与原发病变不同，内部回声高低不一有较厚的声晕可有中心液化坏死或内部钙化肝组织回声正常，无肝硬化表现声像学表现二维超声CDIMLC CASE 1-F，60y colorectal carcinomaSiemens CPS转移癌的回声特征对鉴别肿瘤来源有一定意义低回声肿瘤无明确声晕者，肿瘤直径12cm，多见于胰腺癌、 胆管癌、胆囊癌和平滑肌肉瘤的转移，如较大者则淋巴瘤多见高回声肿瘤，形态规则，边缘欠光整，声晕较薄,是结肠癌肝转移 灶的特征，有时不易与血管瘤相鉴别。囊实混合回声者，多见于有分泌功能的转移瘤，如肾上腺、甲状腺低回声中央坏死多见于平滑肌肉瘤，等回声中央坏死多见于胃肠

26、道转移瘤。不均匀稍高回声和等回声肿瘤，可能来源于乳腺或卵巢等器官。二维超声：肝内病灶呈高回声，边界清楚彩色多普勒：病灶内探及丰富血流信号脉冲多普勒：病灶内探及动脉性血流信号常规超声诊断：结肠癌肝转移瘤CT平扫：肝内多发圆形低密度病灶，中心见坏死CT动脉期：病灶呈边缘环形强化，中央未见强化 CT静脉期：病灶周边环状强化减退CT诊断：肝转移瘤二维超声动脉期门脉期延迟期CDIMLC CASE 3-F，56y colorectal carcinoma延迟期-黑洞征Aloka Pure Harmonic Imaging-PHI MLC二维超声动脉期门脉期延迟期CDIMLC CASE 1-F，60y co

27、lorectal carcinoma延迟期发现肝内更多病变Siemens CPSCT增强扫描：肝内多发圆形病灶，周边见环形强化，部分病灶内部见肿瘤坏死CT诊断：肝转移瘤二维超声动脉期门脉期延迟期CDIMLC CASE 2-F，58y colorectal carcinoma延迟期-黑洞征Toshiba Contrast Harmonic Imaging-CHI二维超声动脉期门脉期延迟期CDIMLC CASE 4-M，48y clear cell carcinoma of kidney延迟期-更多病变Siemens CPS二维超声：病灶呈低密度，边界清楚彩色多普勒：病灶内部及周边探及血流信号脉冲多普勒：病灶内部探及动脉性血流信号常规超声诊断：肝脏转移瘤MLC CASE 5-F，26y cystadenocarcinoma of pancreas二维超声动脉早期门脉期延迟期CDIMLC CASE 5-F，26y cystadenocarcinoma of pancreasSiemens CPS动脉期CT平扫：肝内多发圆形低密度灶，胰体部囊性病灶CT动脉期：肝内病灶呈环状强化，胰腺病灶轻度强化CT静脉期：肝内病灶强化减退，胰腺病灶仍未见强化CT诊断：胰腺囊腺癌并肝内多发转移T2WI门脉期动脉期T1WIMLC CASE 5-F，26y