呼吸机的临床应用 杜勤锋

1、呼吸机的临床(ln chun)应用ICU 杜勤锋共三十五页定义(dngy)机械(jxi)通气是指应用呼吸机进行人工呼吸的一种方法，其主要目的是改善氧合和通气，纠正低氧血症和高碳酸血症，同时可以减轻病人的呼吸作功和氧耗,支持呼吸和循环的功能。共三十五页适应(shyng)证：1、严重通气不足：各种原因脑炎、镇静药过量、脑血管意外、脑外伤。神经肌肉疾患；颈椎骨折并高位截瘫、脊髓灰质炎、吉兰-巴雷综合征、传染性多发性神经根炎、重症肌无力等）引起的急、慢性呼吸衰竭2、严重换气功能障碍：急性呼吸窘迫综合征（ARDS）、内科治疗无效的急性肺水肿、严重的肺部感染(gnrn)3、严重的呼吸功能消耗：药物治疗无效

2、的重及危重的支气管哮喘、心胸外科手术等；心肺复苏共三十五页应用(yngyng)呼吸机指征：1、临床指征：呼吸浅、慢、不规则，极度(jd)呼吸困难，呼吸欲停或停止，意识障碍，呼吸频数，呼吸频率35/min2、血气分析指征：pH7.207.25；急性呼吸衰竭时PaCO2 8.009.33kPa（6070mmHg），慢性呼吸衰竭时PaCO2 9.3310.7kPa（7080mmHg）；在吸氧（FiO2 0.40 ）30min后PaO2仍小于6.67kPa（50mmHg）共三十五页相对(xingdu)禁忌证：1、未经引流排气的张力性气胸、纵隔气肿、大量胸腔积液2、巨大的肺大泡或肺囊肿3、大咯血或严重误

3、吸所致的窒息性呼吸衰竭4、低血容量性休克未补足(b z)血容量之前5、肺脓肿、严重活动性肺结核（强有效的抗感染、或抗结核治疗，也可健侧肺行单侧肺通气）6、急性心肌梗死或严重的冠脉供血不足 共三十五页准备(zhnbi)工作：1、检查呼吸机各项工作性能是否正常，各管道间的连接是否严密、有无漏气，各附件(fjin)是否齐全，接头是否配套，送气或呼气管道是否通畅，活瓣是否灵敏2、检查氧气压力（压力10kg/cm2 ），有无漏气，湿化器是否清洁，在清洁的湿化瓶中加入无菌生理盐水占1/31/2的量3、检查电源及地线是否正常共三十五页操作方法：1、呼吸机与患者的连接方式：（1）面罩：适用于神志清楚合作者，短

4、期或间断应用，一般(ybn)为12h（2）气管插管：用于半昏迷、昏迷的重症者，保留时间一般不超过72h，经鼻、低压力套囊插管可延长保留时间（3）气管切开：用于长期作机械通气的重症患者共三十五页操作(cozu)指示通气参数 - 潮气量 - 吸气时间 - 频率 - 吸入氧浓度 - (吸气压力)- (压力支持(zhch)- PEEP呼气末正压 共三十五页2、呼吸机的调节：按病情需要选择和设置各通气参数（1）通气量：潮气量（TV or Vt）一般(ybn)1015ml/kg慢性阻塞性肺部疾患：810ml/kg肺水肿、ARDS、肺不张等肺顺应性差者： 1215ml/kg共三十五页（2）每分通气量（MV

5、or Ve）： 610L/min或3.54.5L/（min.m2）（3）呼吸频率（f）：1 620/min（4）吸、呼时间和吸气末正压时间：吸/呼比（I/E）正常(zhngchng)1：1.52限制性通气功能障碍：吸：呼= 1：1.5，并配合较快频率阻塞性通气功能障碍：吸：呼=1：2或1：2.5，并配合慢频率共三十五页（5）最大吸气(x q)压力（MIP）：正常或肺轻度病变：1.471.96kPa（1520cmH2O）肺中度病变：1.962.45kPa（2025cmH2O）肺重度病变：2.452.94kPa（2530cmH2O）肺广泛纤维化、肺水肿、ARDS：3.924.91kPa（4050c

6、mH2O）共三十五页（6）吸入氧气浓度（FiO2）：慢性阻塞性肺部疾患(jhun)：30%35%（低浓度氧）缺氧而二氧化碳潴留：40%60%（中浓度氧）CO中毒、心源性休克：60%（高浓度氧），吸入高浓度氧不应超过12天共三十五页（7）吸入气的温湿度：有效(yuxio)耗水量= 湿/雾化器内的耗水量沉积于管道的水量成人有效耗水量10ml/h；气管内滴液量1.52.0ml/15min湿化器温度：3234共三十五页3、通气方式：根据病情需要，可选择控制通气、辅助通气、呼气(h q)末正压通气、间歇强制指令通气及压力支持通气等（1）控制通气：病人的呼吸频率、通气量、气道压力完全受呼吸机控制，适用于重

7、症呼吸衰竭的抢救 间歇正压呼吸（intermittent positive pressure ventilation,IPPV）：最早应用最普遍的通气方式，也是目前最基本的通气模式，很多模式在其基础上发展和完善。吸气时 产生正压，将气体压入肺内，身体自身压力呼出气体。因间歇正压故IPPV，临床泛指的机械通气就是IPPV。共三十五页间歇(jin xi)强制通气（IMV）和同步间歇强制通气（SIMV）：在自主呼吸的过程中，呼吸机按照指令定时、间歇地向病人提供预定量的气体，称IMV,分指令期和自发性呼吸期：前者同控制性机械通气，后者同CPAP。如呼吸机间歇提供的气体与患者呼吸同步，即称SIMV 先设

8、置呼吸参数（频率.流速.流量.容量.吸呼比）,给病人指令性通气。SIMV-病人自主呼吸的频率、流速、流量、容量、I:E不受呼吸机影响，由病人自己控制和调节。SIMV的优点将IPPV与病人自主呼吸很好结合和协调，保证有效通气量。呼吸机的频率一般为210次/分优点：保证通气量，又有利于呼吸肌的锻炼，作为撤离呼吸机的过渡措施共三十五页IPPV工作(gngzu)原理和应用吸气相正压 吸气压力/容量呼吸机停止送气呼气阀打开 呼气开始只在吸气相供气、呼气被动应用：COPD、神经肌肉疾病(jbng)通气障碍为主的呼吸衰竭共三十五页（2）辅助通气：适用于轻症或重症病人的恢复期。在自发呼吸的基础上，呼吸机补充自

9、主呼吸通气量的不足，呼吸频率由病人控制，呼吸的深度(shnd)由呼吸机控制压力支持通气，特点是病人自主呼吸触发呼吸机后，呼吸机给予病人一定的压力支持，达到提高通气量的目的间歇指令通气（intermittent mandatory ventilation,IMV）、同步间歇指令通气（synchronized intermittent mandatory ventilation,SIMV）：属于辅助通气方式，呼吸机管道中有持续气流，（可自主呼 吸）若干次自主呼吸后给一次正压通气，保证每分钟通气量，IMV的呼吸频率成人一般小于 10次/分，儿童为正常频率的1/21/10 共三十五页（3）呼气末正压通

10、气（PEEP）：呼吸机在吸气时将气体(qt)压入肺脏，在呼气时仍保持气道内正压，至呼气终末仍处于预定正压水平0.290.7kPa（38cmH2O），小于1.47kPa（15cmH2O）一般主张终末正压在510cmH2O，适用于肺顺应性差的患者，如ARDS及肺水肿等共三十五页（4）持续气道正压通气（CPAP）：是在患者自主呼吸(hx)的基础上，呼吸(hx)机在吸、呼两相均给予一定正压，把呼吸(hx)基线从零提高到一定的正值，使肺泡张开，用于肺顺应性下降及肺不张、阻塞性睡眠呼吸(hx)暂停综合征等共三十五页CPAP工作(gngzu)原理吸气相呼吸机产生持续正压气流；呼气相呼气的活瓣系统对呼出气给予

11、一定阻力，以使吸呼气相均高于大气压。病人借助按需活瓣持续正压气流进行自主呼吸(hx)。呼吸机内装有灵敏的气道压监测和调节系统，随时调整正压气流的流速，维持气道压恒定在预设的CPAP水平。共三十五页CPAP应用(yngyng)与PEEP相比，都能更好防止气道和肺泡萎陷、增加FRC、改善肺顺应性和扩张气道的作用。由于用在有自主(zzh)呼吸较规则或较好，因此限制了CPAP的应用范围。临床多用在OSAS，部分ARDS和哮喘；中枢性呼衰不适合。 目前多用于脱机前过渡（观察病人吸气压力、潮气量、分钟通气量等）共三十五页4、设置报警上下限范围(fnwi)。包括工作压力、每分通气量、氧浓度（1）每分通气量报

12、警上、下限：分别设置在每分通气量的上下20%30%（2）气道压力报警上线：为病人实际气道压力加上0.981.47kPa（ 1015cmH2O）（3）氧浓度上下线：为预置浓度上、下10%20%左右共三十五页5、选择适当的通气方式6、接通电源，依次打开压缩机、呼吸机及湿化加温器开关调试呼吸机的送气(sngq)是否正常，确定无漏气。然后将呼吸机送气(sngq)管道末端与病人面罩或气管导管或气管套管紧密连接好，呼吸机的机械通气已开始共三十五页7、呼吸机的机械通气开始，立即听诊双肺呼吸音是否(sh fu)对称，且密切观察生命体征如果呼吸音双侧对称，即可将气管导管或气管套管上的气囊充气（46ml），使气管

13、导管与气管壁间的空隙密闭8、待病人自主呼吸恢复，达到停机要求时，应及时停机关机顺序：关呼吸机-关压缩机-关氧气-拔电源插头共三十五页注意事项：1、严密观察病人胸廓活动度、有无人机对抗、生命体征、呼吸机及气道的密闭性、病人原发病的处理情况2、加强气道湿化及保持呼吸道的通畅，有分泌物及时吸出3、检查呼吸机的运转情况，根据病情及时调整参数并及时发现纠正(jizhng)呼吸机的故障共三十五页问题(wnt)：1、试述人机对抗的原因（1）机械通气的治疗早期：气管插管过深（2）治疗过程中病情变化：病人咳嗽；病人发热、抽搐耗氧量增加，原定的通气量、吸氧浓度(nngd)不能满足需要；疼痛、烦躁、体位改变等使胸壁

14、顺应性发生改变；支气管痉挛；出现并发症：气胸、肺不张、肺栓塞；心脏循环功能发生改变共三十五页2、机械通气易发生的并发症有哪些？（1）气管插管或切开致口、鼻、颈部的损伤（2）导管所致的并发症：导管阻塞：分泌物，导管折曲，套囊脱落，导管扭转，内套管太细；导管误入一侧支气管。导管脱出；气管粘膜溃疡：气囊充气过多或未定期放气，导管固定不牢或不正，吸痰不当，继发感染；皮下纵隔气肿（3）机械呼吸所致的并发症：通气不足或过度，气压伤，低压伤，心律不齐，胃肠充气，肺不张，上消化道出血，水潴留(zhli)，肺部感染，颅内压增高共三十五页人机对抗(dukng)的处理方法1：心理护理2：对症处理3：使用药物，可选的

15、药物有：安定、咪唑(m zu)安定、冬眠合剂、吗啡及芬太尼等阿片类药、异丙酚、肌松剂等共三十五页呼吸机工作参数(cnsh)的调节 根据血气分析调节：首先要检查呼吸道是否通畅、气管导管的位置、两肺进气是否良好、呼吸机是否正常送气、有无漏气(lu q)。调节方法：1. PaO2过低时：（1）提高吸氧浓度（2）增加PEEP值（3）如通气不足可增加每分钟通气量、延长吸气时间、吸气末停留等。2. PaO2过高时：（1）降低吸氧浓度（2）逐渐降低PEEP值。3. PaCO2过高时：（1）增加呼吸频率（2）增加潮气量：定容型可直接调节，定压型加大预调压力，定时型增加流量及提高压力限制。4. PaCO2过低时

16、：（1）减慢呼吸频率。可同时延长呼气和吸气时间，但应以延长呼气时间为主，否则将其相反作用。必要时可改成IMV方式。（2）减小潮气量：定容型可直接调节，定压型可降低预调压力，定时型可减少流量、降低压力限制。共三十五页呼吸机常见报警原因(yunyn)及处理共三十五页3、何时撤离呼吸机？（1）呼吸衰竭的原发病及诱因(yuyn)得到控制，病人病情稳定，呼吸、咳嗽、咳痰能力恢复（2）自主呼吸氧疗下，病人呼吸频率无明显增加，血压和心率变化不大（3）呼吸频率25/min，潮气量250300ml（4）血气分析：氧分压6.65kPa（50mmHg），二氧化碳分压无明显升高，pH值基本正常共三十五页简易(jiny)呼吸器的使用：清除呼吸道分泌物及呕吐物解开患者衣领，操作者站于患者头侧，使患者头后仰；放置面罩固定带，托起下颌，扣紧面罩（必要时用口咽通气(tng q)道）按1216次min有规律地挤压呼吸囊；一般为单手按压，每次可提供约500ml的气体；双手按压时可提供约900ml的气体共三十五页注意事项：1、适应证：无自主呼吸或自主呼吸微弱者的紧急抢救2、保持气道通畅。按压时可感受气道的阻力，若阻力过大提示患者可能存在分泌物或其他原因所致阻塞，解除阻塞后方能有效(yuxio)使用3、按压时可观察患者面部或口唇的颜色，或监测患者的血氧饱和度。发绀明显改善或血氧饱和度达到90%