肩难产临床护理及预防

1、肩难产临床护理及预防肩膀嵌顿胎头娩出后胎儿前肩嵌顿于耻骨联合后方定义肩难产发生的机理摘录自：(美國家庭醫師學會.高級産科生命支持,2006)2背景资料 发病率-随出生体重而不同：体重25004000g，发生率0.3%体重40004500g，发生率57%其中50%发生于正常体重儿 无法预料3高危因素 肩难产史 妊娠期糖尿病过期妊娠巨大儿 母亲身材短小孕前超重及体重增加过多骨盆解剖异常 第一产程延长或产程停滞第二程延长伴“胎头原地浮露”阴道器械助产4并发症 母亲 软组织损伤 肛门扩约肌损伤 产后出血子宫破裂 耻骨联合分离新生儿臂丛神经瘫痪锁骨骨折肱骨骨折胎儿酸中毒缺氧性脑损伤 5预 防 ：是否可选

2、择性剖宫产？对于胎儿体重大于4500g，而非糖尿病的病人每预防一例永久性臂丛神经瘫痪，需要进行3695例选择性剖宫产。不提倡选择性剖宫产文献没有提供明确的依据6预 防 血糖控制体重控制孕前及孕期改变体位或McRoberts位分娩借助娩头的冲力娩前肩 7前瞻性处理识别所有的高危因素产科医生、儿科医生候命最重要的是所有人熟悉处理流程8识 别 胎头在会阴部伸缩（“乌龟征”）轻轻牵拉不能娩出开始HELPERR9HELPERR mnemonicH = Help (call for additional assistance) 寻求帮助，通知产科医生，儿科医生，助产士协助E = Evaluate for

3、episiotomy 评估是否要会阴切开或扩大会阴切开 （评估膀胱是否充盈，需要导尿）L = Legs (McRoberts Maneuver) 抬高双腿，尽可能使腿接近腹部（屈曲大腿法）P = Pressure (suprapubic) 耻骨联合上方外部施行加压力(美國家庭醫師學會.高級産科生命支持,2006)10HELPERR mnemonicE = Enter the vagina 手进入阴道，旋肩法R = Remove the posterior arm 牵出后臂，取后肩R = Roll the patient (two hands and knees) 翻转病人，四肢按于床上每步操作

4、时间秒之间合适口决：屈腿 压耻 旋转 牵臂 趴 11最后的几着 人为地将锁骨骨折Zavanelli手法松弛肌肉经腹子宫切开耻骨联合切开 12Zavanelli操作 胎头复位后紧急剖宫产令胎头俯屈，复位需要麻醉、手术组人员及予以松弛子宫药物如果脐带已钳夹或剪断不可施行 13Zavanelli 操作还纳入腹内 子宫松弛剂使用有益 需要即刻剖宫产 14经腹子宫切开术 有少量病例报告（1998）全麻+剖宫产经腹部切口，类似Woods旋转法 医生从耻骨上旋转胎儿肩膀经腹解脱肩嵌顿后从阴道分娩 15耻骨联合切开术 主要在发展中国家应用在耻骨联合上注入局部麻醉药经皮切入，直达耻骨联合经阴道将尿道推向一边用手

5、术刀切断韧带耻骨联合分离，胎儿娩出 16分娩时护理识别产前危险因素识别及报告与正常分娩过程的偏差为可能发生的肩难产作准备，如为母亲排空膀胱，安排母亲分娩的体位观察乌龟征记录胎头的娩出时间寻求协助记录所有曾经采用额外的技巧 H E L P E R R 小 調.doc17分娩时护理协助母亲于适当体位鼓励母亲分娩时屏气用力如阴道分娩不成功： 准备立即施行手术分娩 持续监测胎儿状况直至胎儿娩出肩难产抢救现场分工表.doc18肩难产抢救现场分工二人组合三人组合四人组合五人组合19产后护理母亲 评估并发症的发生：如血肿，宫缩乏力，出血过多 向家属解释 记录分娩情况胎儿 需要时施行新生儿复苏术 评估锁骨骨节

6、 评估臂神经丛损伤20记录 严谨记录肩难产的过程及处理是非常重要的肩难产通常是引发医学法律行动的原因21记录包括 准确的发生时间 评述所采取的处理技巧 牵引力的评估22记录建议使用专门的记录表格，包括： 胎头及身体娩出的时间 会阴切开情况及时间 最初使用牵引的力量 顺序记录所采用的技巧 所有参与接生的人员 胎儿估计及实际的体重23护理记录记录例子 胎头于2009-7-13 11:00娩出 已於11:01通知产科医生及儿科医生 已评估会阴切开大小合适 立即安排产妇采用屈曲大腿法体位：协助产妇平躺，双腿屈向胸部 已施行轻柔的牵引术以测试双肩是否可以松脱 当感觉有阻力时立即停止牵引 另一位助产士在产妇耻骨联合上方向胎儿背部加压（向其胸部方向），然后接产者尝试施行轻柔牵引法娩出胎儿（亦可在耻骨联合上方将胎儿背部左右摇摆）肩难产抢救记录表.doc24护理记录婴于娩出并由儿科医生急救及处理，出生后一分钟及五分钟评分是。已告知产妇婴儿于转送N