齐鲁医学FTA故障树分析与鱼骨图分析简介

1、FTA 故障树分析与鱼骨图分析简介Prepared by: Fred Date: 02/05/2010FTA (Fault Tree Analysis) 一种根据系统可能发生的事故或已经发生的事故结果, 去寻找与该事故发生有关的原因, 条件和规律, 同时可以辨识出系统中可能导致事故发生的危险源。 一种严密的逻辑过程分析, 分析中所涉及到的各种事件, 原因及其相互关系, 需要运用一定的符号予以表达, 故障树分析所用的符号有三类即是事件符号, 逻辑符号, 转移符号。2021/10/23 星期六2故障树的事件符号矩形符号：表示顶上事件或中间事件, 也就是需要往下分析的事件。圆形符号：表示基本原因事件

2、, 他可以是人的差错, 也可以是机械, 元件的故障或环境不良因素等, 他是最基本的, 不能继续再往下分析的事件。屋形符号：主要用于表示正常事件, 是系统正常状态下发生的正常事件。菱形符号：主要用于表示不必进一步剖析的事件和由于信息不足, 不能进一步分析的事件。2021/10/23 星期六3故障树的逻辑符号2021/10/23 星期六4逻辑符号说明逻辑与门。表示仅当所有输入事件都发生时，输出事件才发生的逻辑关系。逻辑或门。表示至少有一个输入事件发生，输出事件就发生的逻辑关系。条件与门。表示B1、B2不仅同时发生，而且还必须再满足条件，输出事件A才会发生的逻辑关系。条件或门。表示任一输入事件发生时

3、，还必须满足条件，输出事件A才发生的逻辑关系。排斥或门。表示几个事件当中，仅当一个输入事件发生时，输出事件才发生的逻辑关系。限制门。表示当输入事件B发生，且满足条件X时，输出事件才会发生，否则，输出事件不发生。限制门仅有一个输入事件。顺序与门。表示输入事件既要都发生，又要按一定的顺序发生，输出事件才会发生的逻辑关系。表决门。表示仅当n个事件中有m（mn）个或m个以上事件同时发生时，输出事件才会发生。2021/10/23 星期六5故障树的移转符号转移符号包括：转入符号。表示转入上面以对应的字母或数字标注的子故障树部分符转出符号。表示该部分故障树由此转出。2021/10/23 星期六6编制故障树应

4、从比方面入手编制故障树应从以下几方面入手：熟悉系统。了解系统的构造、性能、操作、工艺、元件之间的关系及人、软件、硬件、环境的相互作用和系统工作原理等；收集、调查系统事故资料。收集、调查系统的已有事故资料和类似系统的事故资料。确定顶上事件。根据对系统已掌握的资料，在分析系统一类危险源的基础上，确定系统事故类型作为顶上事件。调查分析顶上事件发生的原因，从人、机、物、环境和信息各方面入手调查分析影响顶上事件发生的所有原因。2021/10/23 星期六7范例 - 液化石油气第一类危险源，火灾爆炸事故 A1形成混合气A2遇火源A3液态烃泄漏A4未报警A5静电火花A6附近有机动车通行A7罐爆裂A8静电未消

5、除A9罐超压A10安全阀未起作用A11未报警A12未报警A13无显示A14液面未显示A15压力无显示X1烟头未掐灭X2阀门泄漏X3法兰垫片断裂X4报警器故障X5无报警器X6收油或油排入事故罐过快X7未安装阻火器X8阻火器故障X9无接地线X10接地线断开X11收油过量X12安全阀下部阀门未开X13安全阀故障X14无报警器X15报警器故障X16液面计上下阀门未开X17液面计故障X18无液面计X19无压力表X20压力表故障2021/10/23 星期六8鱼骨图 (Cause and Effect Diagram)鱼骨图(Cause & Effect/Fishbone Diagram)鱼骨图是由日本管理

6、大师石川馨先生所发明出来的，故又名石川图。鱼骨图是一种发现问题“根本原因”的方法，它也可以称之为“Ishikawa”或者“因果图”。 测量因素材料因素操作人员因素环境因素工艺方法因素机器设备因素待解决的问题2021/10/23 星期六9鱼骨图分析法鱼骨图是一个非定量的工具, 他可以帮助我们找出引起问题(最终问题陈述所描述的问题)潜在的根本原因它使我们问自己, 问题为什么会发生它可以由项目小组或者和那些实际上关心项目流程的人员一起完成2021/10/23 星期六10鱼骨图的定义问题的特性总是受到一些因素的影响，我们通过头脑风暴法找出这些因素，并将它们与特性值一起，按相互关联性整理而成的层次分明、

7、条理清楚，并标出重要因素的图形就叫特性要因图。因其形状如鱼骨，所以又叫鱼骨图，它是一种透过现象看本质的分析方法。 同时，鱼骨图也用在生产中，用来形象地表示生产车间的流程。 头脑风暴法（Brain Storming-BS）：一种通过集思广益、发挥团体智慧，从各种不同角度找出问题所有原因或构成要素的会议方法。BS有四大原则：严禁批评、自由奔放、多多益善、搭便车。2021/10/23 星期六11鱼骨图的三种类型整理问题型鱼骨图（各要素与特性值间不存在原因关系，而是结构构成关系）。 原因型鱼骨图（鱼头在右，特性值通常以“为什么”来写）。 对策型鱼骨图（鱼头在左，特性值通常以“如何提高/改善”来写）。

8、2021/10/23 星期六12绘制鱼骨图(一) - 分析问题原因 / 结构针对问题点，选择层别方法（如人机料法环等）。按头脑风暴分别对各层别类别找出所有可能原因（因素）。将找出的各要素进行归类、整理，明确其从属关系。分析选取重要因素。检查各要素的描述方法，确保语法简明、意思明确。 2021/10/23 星期六13确定大要因（大骨）时，现场作业一般从“人机料法环”着手,管理类问题一般从“人事时地物”层别，应视具体情况决定。大要因必须用中性词描述（不说明好坏），中、小要因必须使用价值判断（如不良）。脑力激荡时，应尽可能多而全地找出所有可能原因，而不仅限于自己能完全掌控或正在执行的内容。对人的原因

9、，宜从行动而非思想态度面着手分析。中要因跟特性值、小要因跟中要因间有直接的原因-问题关系，小要因应分析至可以直接下对策。如果某种原因可同时归属于两种或两种以上因素，请以关联性最强者为准（必要时考虑三现主义：即现时到现场看现物，通过相对条件的比较，找出相关性最强的要因归类。）选取重要原因时，不要超过7项，且应标识在最末端原因。 绘制鱼骨图(一) - 分析要点2021/10/23 星期六14填写鱼头（按为什么不好的方式描述），画出主骨。画出大骨，填写大要因。画出中骨、小骨，填写中小要因。用特殊符号标识重要因素。要点：绘图时，应保证大骨与主骨成60度夹角，中骨与主骨平行。 绘制鱼骨图(二) - 鱼骨图绘制过程2021/10/23 星期六15鱼骨图使用步骤 查找要解决的问题。把问题写在鱼骨的头上。召集同事共同讨论问题出现的可能原因，尽可能多地找出问题。把相同的问题分组，在鱼骨上标出。根据不同问题征求大家的意见，总结出正确的原因。拿出任何一个问题，研究为什么会产生这样的问题？针对问题的答