齐鲁医学KJ-05-妊娠期糖尿病(精)VIP

1、妊娠期糖尿病(Gestational Diabetes MellitusGDM)12021/10/23 星期六定义妊娠期间首次发生或首次识别的不同程度的糖耐量降低，并不除外妊娠前已发生的糖耐量异常的病例。22021/10/23 星期六发病率 美国ADA统计：2001年GDM 4 2003年GDM 7 国内：23 院内：35 32021/10/23 星期六 妊娠糖代谢的变化 存在胰岛素拮抗因素由强至弱，依次为可的松、胎盘催乳素、孕酮、催乳素及雌激素。随孕周增加，这些激素产生增加，使周围组织对胰岛素反应敏感性，内源性的葡萄糖产生，糖原储存，利用或促进脂肪分解游离脂肪酸分解，抑制组织摄取葡萄糖及糖异

2、生血糖，糖耐量；胎盘胰岛素酶：使胰岛素降解为氨基酸及肽灭活。42021/10/23 星期六空腹血糖 较非妊期低，早期10%，晚期达最低水平 原因葡萄糖需供本身能量代谢还需供胎儿需要，胎儿肝 酶功能差，不具促进糖原异生能力，能量全部来自母血葡萄糖，胎血糖为母血糖的 60%80%。肾血流量，肾小球滤过率易有尿糖排出。空腹时胰岛素清除葡萄糖能力，空腹血糖低，正常范围3.15.6mmol/L，中晚期更为明显。52021/10/23 星期六糖负荷反应服糖后血糖峰值高于非妊期且延迟出现，恢复正常也慢。孕妇分泌胰岛素量比非妊期，廓清延迟原因妊娠存在特有的胰岛素拮抗激素。62021/10/23 星期六胎盘激素

3、对胰岛素的拮抗作用考的松：增加内源性葡萄糖和肝糖原生 成及储备，降低胰岛素效应胎盘催乳素：抑制周围组织对葡萄糖摄取、转运及糖原异生作用，使血糖升高，糖耐量下降。72021/10/23 星期六雌激素：降低糖耐量，升高孕妇对葡萄糖的不耐受性。孕激素：使葡萄糖与胰岛素比值下降胎盘胰岛素酶：降解胰岛素为氨基酸及肽，从而使其失去活性82021/10/23 星期六GDM可能原因胰岛素分泌，降解。胰岛素拮抗因素。胰岛素受体或受体后缺陷。胰岛素靶组织细胞膜葡萄糖转运系统失常。92021/10/23 星期六GDM筛查、确诊102021/10/23 星期六筛查时间高危者：初诊时进行低危者：妊娠2428周首次，以后

4、在产科检查中发现胎儿大，羊水多或出现症状随时复查高危者初诊筛查正常，2428周复查112021/10/23 星期六第四届国际GDM大会提出下列人群不常规筛查： 25岁 级亲属无DM者 发生DM倾向低的种族 孕前BMI正常者 无异常代谢病史 无不良产史者 122021/10/23 星期六筛查 1961年Osullivan提出50g葡萄糖筛查试验，随机50g葡萄糖口服后1小时血糖(静脉血)7.8mmol/L(140mg/dl)为异常。具体筛查步骤： 50g葡萄糖筛查(初诊) 1小时血糖 140mg/dl 140-189 mg/dl 190 mg/dl无高危因素 高危因素 门诊随诊 24-28周 复

5、查 75g OGTT 空腹血糖 空腹血糖 32周以后 30岁。132021/10/23 星期六确诊：75G(或100G)OGTT试验方法空腹1hr2hr3hrNDDGFerudoADA5.8(105)5.6(101)5.3(95)10.6(190)10.6(190)10.0(180)9.2(165)9.2(165)8.6(155)8.1(145)8.1(145) OGTT各项界值142021/10/23 星期六 如OGTT两项异常，诊断GDM，一项异常或2小时血糖120-164 mg/dl，诊为糖耐量受损(GLGT)NDDG。WHO标准二次中任何一次异常诊为GDM，空腹7.8mmol/L、二小

6、时11.1mmol/L诊为GDM;如空腹7.8mmol/L，但二小时血糖7.811.1 mmol/L间为GLGT。如空腹血糖5.8mmol/L50gGCT10.6mmol/L、空腹5.8mmol/L152021/10/23 星期六妊娠期糖尿病的分型A级GDM：饮食控制后血糖变化分为A1:空腹5.8mmol/L,餐后2小时6.7mmol/L 需饮食治疗A2:空腹5.8mmol/L或餐后2小时6.7mmol/L 需饮食加胰岛素治疗162021/10/23 星期六B级：显性糖尿病，发病年龄20岁组，病程 小于10年C级：发病1019岁，病程1019岁D级：发病9%或平均空腹血糖120mg/dl 围产

7、儿死亡率 产伤率新生儿并发症RDS、新生儿窒息、湿肺、红细胞增多症、高胆红素血症、低血糖、低血钙、低血镁、肥厚性心肌病变胎源性成人病：DM 、IGT 、高血压、高血脂、冠心病、肥胖192021/10/23 星期六GDM处理目标1）提供母儿必要的营养2）控制血糖正常范围3）不引起酮症酸中毒高血糖饥饿4）降低妊娠期并发症5）降低围产儿死亡率及病率6）降低胎源性成人病202021/10/23 星期六GDM处理饮食治疗热卡摄入以不引起饥饿性酮体及餐后高血糖为宜，维持空腹血糖60100 mg/dl，餐后2h120 mg/dl为佳。可按体重计算热量标准体重身长（cm)100（身长150）/2目前体重/标准

8、体重热卡kcal/kg体重增加150%12-1815-25212021/10/23 星期六热量营养素分布：碳水化合物5055%、蛋白质25%、脂肪20%，应少量多餐，每日56餐，使血糖尽可能波动少，早餐宜占总热量的10%，午、晚餐各占30%，加餐(上午、下午、睡前)各占10%。饮食富含维生素、矿物质、纤维素。饮食治疗三天后测24小时血糖轮廓图 空腹、三餐前半小时、三餐后2小时、22点或0点共8次（或空腹、三餐后2小时、22点或0点共5次），应同时测尿糖、尿酮体，以空腹5.6mmol/L(100mg/dl)、餐前3.3-5.8mmol/L（60-105)、餐后2小时5.6mmol/L(一周三次以

9、上)H或型DM或餐后6.7 mmol/L或尿酮体(+)，则需加用胰岛素。胰岛素作用：加速葡萄糖酵解及氧化，促进糖原合成和储存，促进糖转化为脂肪，抑制糖原分解和异生 血糖，促脂肪合成，抑制分解游离脂肪酸，酮体，促进氨基酸合成蛋白质，抑制蛋白质分解。用量：个体差异很大。参考公式：(测得血糖100)10kg0.6为多余糖，每2g多余糖用1单位胰岛素，算出总量，早餐1/2-3/5其余分给中、晚餐。也可用餐后血糖加减，BG1mmol/L，Insulin加34u。372021/10/23 星期六各种胰岛素比较诺和灵R（短效） 人工基因重组胰岛素诺和灵N（中效）382021/10/23 星期六应用胰岛素控制

10、血糖适宜标准空腹 60100mg/dl (3.3-5.6mmol/L) 餐后2小时 80-120 mg/dl (4.4-6.7mmol/L) 22点或0点 80-100 mg/dl (4.4-6.7mmol/L) 三餐前 60-105 mg/dl (3.3-5.8mmol/L)如餐后 2小时血糖仍6.7 mmol/L，增加胰岛素用量，但如餐后血糖3.5g诊断糖尿病肾病综合症眼底心功能、心电图电解质：K+、Na+、CL、Ca2+、Mg2+ 412021/10/23 星期六胎儿监测 先天畸形 ：早孕HbA1C 11%26%畸形、2%、羊水泡沫 1:2 (+) 宫内缺氧 胎动、B超 (生物物理评分、

11、脐A、大脑中动脉或肾动脉血流A/B、PI、RI) 胎心监护：NST,CST ； 生化：HPL,SP1； 开始可从28周起。422021/10/23 星期六新生儿监测 血糖40mg/dl为低血糖 血钙、血镁 呼吸 RDS、湿肺 心功能：肥厚性心肌病或先心 胆红素先天畸形 (形态、功能)神经行为测定早开始，生后1小时起喂10葡萄糖水432021/10/23 星期六分娩时机及方式 病情控制满意，无合并症39周左右。 如病情控制不满意或有合并症或胎儿缺氧促胎肺成熟分娩。 如巨大儿有肩难产可能 C/S。 如有合并症或血管病变，产科指征，胎儿缺氧 C/S。 单纯GDM不是C/S指征。 产程中血糖监测：每1

12、2小时测一次。442021/10/23 星期六产程中INS应用BGINS(u/hr)液体(125ml/hr)220-2502.5NS2504NS452021/10/23 星期六B超肩难产的预测 腹径(腹围)-双顶径2.6cm 腹围-头围 1.6cm 肩围-头围 4.8cm 腹围 35cm 双肩径 14cm462021/10/23 星期六产褥期处理体内拮抗INS的激素分泌量急剧减少，使GDM或DM者对INS敏感性增加，INS用量可减至孕期的1/31/2,产后12周恢复到孕前水平产后监测血糖轮廓如不能口服，静点时根据血糖选择液体及INS妊娠期不用INS者，产程期不用鼓励母乳喂养，可减少INS用量4

13、72021/10/23 星期六糖尿病合并酮症尿酮体（）查血糖，可因高血糖或饥饿引起表现：意识障碍、昏迷、脱水、低血压、皮肤干而冷、心率快、呼吸深、促、伴酮味（烂苹果味）482021/10/23 星期六实验室检查血糖13.9mmol/L血酮体297.4mol/L(5mg/dl)尿酮4、尿糖4PH600 mg/dl：INS 8 12u/h iv 400 mg/dl： 5 10 u/h2h以后2-4 u/h 250 mg/dl: 4 6u/h 150 200 mg/dl：D5林格氏液与NS交替至 酮体（）3、补钾4、PH7.1: NaHCO3 纠酸，按4g葡萄糖加1u胰 岛素维持，使血糖正常，尿糖

14、(+)，尿酮体 (-)。5、灭酮后24h如胎儿成熟，分娩6、如酸中毒不能及时纠正，也应分娩7、预防感染512021/10/23 星期六产后随诊 6周2月、6月、1年、2年。如正常每 两年一次OGTT 母： OGTT、血压、肾功、眼底； 子： 血压、体格发育、智力 IQ。522021/10/23 星期六产后糖代谢异常的诊断标准DM全血血浆全血血浆6.17.010.011.1(110)(126)(180)(200)IGT6.15.66.15.67.06.7130mg/dl 86% 50gGCT11.2mmol/LGDM诊断孕周早需用INS治疗者尤24周前合并子痫前期者美国GDM产后型DM从6月28年随访积累可达2.6%70；香港513，再次妊娠GDM复发率5269DM542021/