干燥综合征诊断与治疗研究生

1、干燥(gnzo)综合征诊断与治疗安徽省立医院风湿(fn sh)免疫科厉小梅2013年7月27日共四十一页干燥(gnzo)综合征(SS)SS患病率约0.33%0.77%,全球发病率第二位的自身(zshn)免疫病累及唾液腺、泪腺等外分泌腺，并累及肺、肝、肾等内脏器官共四十一页历 史1888 Hadden首先报道一例口干燥症妇女；1892 Mikulicz发现一位农民肿大腮腺内有大量圆形细胞浸润；1925 Gougerot描述三例唾液腺和粘液腺萎缩(wi su)病例；1933 瑞典眼科医师Henrik Sjgren提出sjgrens syndrome；1953 Morgan首次认为上述两种病理一致1

2、956 Block将SS分为原发性和继发性两种；1980s 发现抗SSA抗体和抗SSB抗体。1995Moutsopouios 自身免疫性上皮炎共四十一页 干燥(gnzo)综合征的临床表现共四十一页一般表现：低热、乏力、昏睡、抑郁、 认知功能下降和易怒可引 起劳累，生活质量下降。腺体表现：唾液腺、泪腺腺外表现：皮肤粘膜 关节(gunji)肌肉 心脏 肺 消化道、胰腺 肾 神经系统 血液系统 淋巴系统 其他临床表现共四十一页干燥综合症眼：干燥性角膜炎、干涩、异物摩擦感和烧灼感、视力模糊、畏光。鼻：鼻衄、鼻腔干燥结痂、黏膜萎缩(wi su)、嗅觉不灵口：舌苔干燥、发粘有皱褶、口干、口臭、猖獗齿、唾液

3、腺肿大、口腔溃疡、吞咽困难、味觉改变、反复念珠菌感染。咽喉：干燥疼痛皮肤干燥、常伴瘙痒(soyng)、并因搔抓导致外伤；由于反复搔抓刺激，局部组织肥厚，色素沉着而出现苔藓化。特征皮肤损害：多形、光过敏等，这些损害与亚急性皮肤红斑狼疮患者在临床上所见到的是相同的，提示在pSS患者和SLE患者有相同的皮肤病变。其它皮肤病变：结节性红斑、网状青斑、血小板减少性紫癜、皮肤淀粉样变、环状肉芽肿、结节性血管炎、肉芽肿性脂膜炎。皮肤血管炎：小血管炎为主，危及生命的血管炎主要与冷球蛋白血症相关。雷诺现象关节痛少数患者有关节炎肌炎肺受累普遍，常见症状 支气管内膜干燥引起的干咳。反复感染、肺间质纤维化X线胸片表现

4、为间质样变化。CT检查发现多数患者的肺段支气管壁增厚，少数患者肺野出现毛玻璃或细结节状改变。血气分析显示轻度低氧血症。食管干燥导致吞咽困难萎缩性胃炎肠吸收不良引起营养不良、腹泻、便秘胰腺：胰液减少、急慢性胰腺炎、亚临床型胰腺炎肝脏：慢活肝、原发性胆汁性肝硬化肾小管间质损害为主，多见肾小管酸中毒I型、肾性尿崩。氨基酸尿、肾性糖尿、有临床症状的肾小球肾炎少见。两型SS相关肾病（肾小管&肾小球）对临床预后的判断意义不同。小管间质性肾炎被认为是一种特殊的肾小管上皮炎这经常发生在年轻患者中，其特征是无痛性亚临床过程且不会发展为肾功能衰竭。相反急性肾小球肾炎被认为是严重的上皮外表现而且与冷球蛋白血症和补体

5、减少症密切相关，出现于pSS晚期而且有较高的病死率。干燥综合征的血管炎或血管周围炎可能是肾小球损害的原因之一。共四十一页神经系统周围神经系统：受累多见，多水平、多灶性。单纯的感觉神经病(PSN)被认为是pSS特征性的神经病并发症。中枢神经系统：包括局部和弥散性缺陷。表现为多发性硬化、进行性痴呆、整合功能异常及类似于横断性脊髓炎的脊髓损伤。自主神经(z zh shn jn)：自律紊乱，包括括间质性膀胱炎样症状和自主性心血管异常。有交感神经和副交感神经功能减退的征象。感音神经性耳聋(SHL)：听力丧失贫血正常红细胞性、溶血性贫血白细胞减少淋巴细胞减少、中性(zhngxng)粒细胞减少、慢性粒细胞缺

6、乏症血小板减少ESR增快高球蛋白血症淋巴系统淋巴组织增生，可发展为为B细胞非霍奇金淋巴瘤(NHL)，发病率不超过10，主要见于pSS患者。pSS患者也可出现非恶性的腺外淋巴增生疾病，如假性淋巴瘤。血液系统共四十一页 干燥(gnzo)综合征的诊断标准共四十一页干燥综合征诊断(zhndun)标准的发展史中国 1993欧盟（第二次） 1996日本(r bn)（第二次） 1997USUE 2001国际 2002 哥本哈根 1975日本 1984希腊 1986 美国加州 1986欧盟（第一次） 1993ACR标准 2012共四十一页干燥(gnzo)综合征国际分类（诊断）标准10Revised Inter

7、national Classification Criteria for Sjgrens Syndrome, 2002Focal lymphocytic sialadenitis（FLS）共四十一页11干燥(gnzo)综合征国际分类（诊断）标准共四十一页 还需要(xyo)新标准吗？2002年出版了美欧（AECG）干燥(gnzo)综合征修订标准以2002年SS为诊断标准现在已发表1300篇文献这个标准被广泛应用临床和基础研究，也证明了该标准的有效性和可行性包括主观和客观指标 尤其是所有可行性实验被应用时，该标准具有高度灵敏性和特异性 Shiboski SC,et al Arthritis Car

8、e Res 2012;64:475-87. Vitali C,et al.Ann Rheum Dis 2013:72:476-8.共四十一页干燥(gnzo)综合征分标准的缺陷131、过于复杂，不利于临床实践2、含主观症状(zhngzhung)，客观性较差 （如口干、眼干3个月以上）3、部分客观指标重复性不好 （如Schirmer试验、唾液流量）ESSG 2002共四十一页美国风湿病学会（ACR）干燥(gnzo)综合征分类标准的形成 美国风湿病学会诊断标准：专家同意的方法：SICCA组（干燥国际合作联合组） 标准需要：明确易于应用特异性高确立良好的客观(kgun)实验与疾病的系统性表现、眼部、口

9、腔特征具有明显相关性。 Shiboski SC,et al Arthritis Care Res 2012;64:475-87共四十一页2012-ACR干燥(gnzo)综合征分类标准151、血清抗SSA和/或抗SSB抗体（+），或者类风湿因子阳性同时伴 ANA1：320； 2、OSS染色评分方法(fngf)（ocular staining score）3分； 3、唇腺病理活检示淋巴细胞灶1个/4mm2 (4mm2 组织内至少有 50个淋巴细胞聚集)。 以上三项满足2项或2项以上，且除外颈、头面部放疗史、丙型肝炎病毒感染、获得性免疫缺陷病、结节病、淀粉样变性、移植物抗宿主病、IgG4相关疾病，即

10、可诊断为干燥综合征。共四十一页角结膜(jim)染色16（刚果红染色(rns)角膜）丽丝胺绿染色结膜荧光素染色共四十一页角结膜(jim)染色-结膜染色17OSS评分标准中将每只眼分为(fn wi)鼻侧结膜、颞侧结膜、角膜三部分I：其中鼻侧和颞侧结膜按照睑裂区结膜着染点的数量进行评分：100330GdGdTotal Grade for Three Fields, Ranges from 0-12, per eyeGd共四十一页类风湿因子72抗核抗体(kngt)92抗SSA80抗SSB40%抗线粒体20抗甲状腺抗体50抗唾腺管抗体30抗着丝点抗体12免疫学异常共四十一页下唇(xi chn)唾液腺活检

11、2022/7/2621共四十一页灶性指数(zhsh)（FS）分级 反映(fnyng)灶性淋巴细胞浸润性唾液腺炎的程度0级：无淋巴细胞侵润1级：小于1个灶 (0FS1) 正常：23（女）；9（男）2级：大于1个灶 (1FS2)3级：大于2个灶 (FS2)22共四十一页 SS患者(hunzh)的外分泌腺中的淋巴细胞浸润对 照S S（大量(dling)淋巴细胞浸润）厉小梅，等. 中华医学杂志，2007.S S（生发中心形成）共四十一页鉴别(jinbi)诊断 MSG活检通常用来确诊SS。导管外周的淋巴细胞浸润(jnrn)病灶，才能确诊为SS。若活检发现非特异性的散在的淋巴细胞浸润、纤维化或脂肪变性，则

12、不能诊断SS病灶数超过1个，活检也并不总对SS具有特异性。尸检和健康成人的标本中有15%20%的标本病灶数超过。血清学检查结果与活检发现的病灶数量相关，尤其是ANA和SSA抗体、SSB抗体共四十一页 干燥综合征的活动(hu dng)指数？共四十一页欧洲(u zhu)风湿病联盟（EULAR）SS工作组 共四十一页 干燥(gnzo)综合征的治疗共四十一页JAMA,July28,2010-Vol304,No.4干燥综合征治疗-目前尚无法(wf)根治共四十一页干燥综合征治疗(zhlio)的现状1.目前没有治疗干燥综合征的评价标准2.各种局部的、系统的治疗疾病(jbng)的药物都可以治疗SS3. 主要证

13、据依赖于非对照的临床研究和小样本的RCT（随机对照试验）4.干燥综合征没有基于证据的治疗指南目前治疗方案主要基于个人经验、专家观点、临床研究报道共四十一页干燥(gnzo)综合征治疗涎液和泪液(liy)的替代治疗以改善症状；增强pSS外分泌腺的残余功能，刺激涎液和泪液分泌； 系统用药改变pSS的免疫病理过程，最终保护患者的外分泌腺体和脏器功能。共四十一页原发性干燥(gnzo)综合征的治疗共四十一页干燥(gnzo)治疗局部(jb)方法（4/D） 其它干燥表现皮肤、鼻腔、阴道等第 一 步局 部 治 疗机械、味觉刺激物（4/D）和/或唾液替代品（1+/B）第 二 步系 统 性 治 疗毛果云香碱西维美林

14、（1+/A）N-乙酰半胱氨酸（ 1+/B ）第三步侵袭性治疗电刺激（ 1+/A ）不含防腐剂的人工泪液（ 1+/B ）或局部VitA/乙二醇(2+/B)严重情况下局部0.05%CyA(1+/B )毛果云香碱西维美林（1+/A)植入材料(1+/B )N-乙酰半胱氨酸（ 4/D ）毛果云香碱（ 1+/B ）共四十一页干眼症的治疗(zhlio)（1）激素滴眼不确定激素口服不清楚环孢素滴眼有效(yuxio)环孢素口服无效毛果芸香碱有效西维美林不确定羟氯喹不确定甲氨蝶呤不确定来氟米特无效沙利度胺无效2022/7/2633共四十一页口干症的治疗(zhlio)（2）激素口服(kuf)不确定环孢素口服无效毛果

15、芸香碱有效西维美林不确定羟基氯喹不确定甲氨蝶呤不确定硫唑嘌呤无效来氟米特无效沙利度胺无效干扰素- 不确定抗TNF 不确定美罗华不确定2022/7/2634共四十一页 腺外表现(bioxin)肺危及(wij)生命关节痛关节炎支气管炎 间质性 肾小管肾小球CNS周围神经病变共济失调HCQNSAIDsHCQ 皮质类激素 MTXRTX吸入性治疗皮质类激素AZAMPA/CyARTXH-K交换皮质类激素CTXMPA/AZARTXIVIGRTX血浆置换甲强龙CTX血浆置换RTX一线治疗二线治疗三线治疗四线治疗血管炎共四十一页干燥(gnzo)综合征的治疗2022/7/2636干燥症状的治疗(zhlio)免疫学

16、异常的治疗合并肺间质病变的治疗合并肾小管酸中毒的治疗合并神经系统病变的治疗共四十一页免疫学异常(ychng)的治疗（3）口服激素有效羟基氯喹有效甲胺蝶呤不确定(qudng)来氟米特有效硫唑嘌呤无效霉酚酸酯不确定英夫利昔单抗无效依那西普无效利妥昔单抗有效2022/7/2637共四十一页干燥(gnzo)综合征合并症的治疗（4）肺间质病变的治疗(zhlio)：激素有效环磷酰胺有效MMF、AZA不确定肾小管酸中毒的治疗小剂量激素有效环磷酰胺不确定神经系统病变的治疗激素（大或小剂量）有效环磷酰胺不确定美罗华 不确定IVIG 不确定2022/7/2638共四十一页SS预后(yhu)并发症： 全身各系统血管炎。 间质纤维化、肺动脉高压、肾衰、隐匿性肝硬化等等 淋巴瘤比正常人高44倍 患有干燥综合征的女性如果怀孕，新生儿患有新生儿红斑性狼疮并伴有先天性心脏传导阻滞(需要使用起搏器)的概率会相对较高早期(zoq)诊断 早期(zoq)治疗 定期随访预后 良好共四十一页谢 谢 大 家共四十一页内容摘要干燥综合征诊断与治疗。1980s 发现抗SSA抗体和抗SSB抗体。皮肤血管炎：小血管炎为主，危及生命