肺结核演示文稿ppt

1、肺结核演示文稿ppt概 述 定义 结核病是结核分支杆菌感染引起的慢性呼吸道传染病。概 述传染源:排菌病人 传播途径:呼吸道传播 咳嗽：含菌微滴核 吐痰：含菌尘土流行病学 (epidemiology) 全世界结核病人约2000万，我国Tb病人数居世界第2位 每年因结核病死亡人数约200-300万/年 由于AID/HIV流行, 多耐药Tb菌及患病人数迅速增多。 WHO1993年宣布:“全球结核病处于紧急状态” 1998年再次提出:“遏制结核病行动刻不容缓”我国2000年流行病调查资料： 患病率0.367%（367/10万） 全国活动Tb500万菌阳患病率0.16%(160/10万) 全国传染源20

2、0万涂阳0.122%(122/10万) 全国约有150万死亡（1999年）13万/年 相当于其他传染病 死亡人数总和的2倍Tb菌耐药率 初始耐药18.6% 获得性耐药46.5% 初始耐多药7.6% 获得性耐多药17.1%一、病因-结核杆菌 涂片抗酸染色阳性又称抗酸杆菌 生长缓慢，培养需2-8周才长出菌落 结核杆菌抗酸染色 结核杆菌阿拉明荧光染色一、病因-结核杆菌结核杆菌分型：人型、牛型、鼠型人型为主要致病菌，牛型目前很少见，主 要通过饮用未消毒的 牛乳引起肠道结核。一、病因-结核杆菌痰涂片抗酸染色（+）菌-约5%为其 他非典型分支杆菌 湖南调查：人型82.3% 牛型13.1% 非典型分支杆菌4

3、.6%一、病因-结核杆菌 烈日曝晒2 h 70%酒精2 min 紫外线30 min 煮沸5min 512%来苏水24h 痰吐于纸上烧掉是最简便方法 灭菌方法二、结核病发生、发展 人感染结核菌后是否发病决定于: 结核菌数量、毒力 机体免疫力及变态反应二、结核病发生、发展1. 原发感染原发性肺结核 (primary tuberculosis) 初次感染发病-多为小孩-缺乏免疫力、 变态反应-反应轻、短暂Tb菌易沿淋巴、 血行播散。二、结核病发生、发展2. 结核病免疫和迟发性变态反应 主要是细胞免疫，表现为淋巴细胞致 敏和细胞吞噬作用增强。结核病免疫结核病免疫 致敏淋巴细胞淋巴因子CD4+ T 淋巴

4、细胞分化为Th1激活巨噬细胞巨噬细胞聚集吞噬杀灭细菌（细胞变大、扁平成类上皮细胞和郎罕氏细胞）巨噬细胞分泌IL1、IL6、TNF 周围淋巴细胞聚集结核结节病变局限化 变态反应 结核菌再次侵入具有变态反应的人可引起： 强烈灶反应渗出、干酪坏死 全身反应Tb中毒症状 其他表现多发关节炎、皮肤结节红斑、 疱疹角膜炎机体对结核菌或其代谢产物(结核蛋白)发生型（迟发型）变态反应。变态反应 （机体对结核杆菌再感染和初感染表现出不同反应的现象） Tb菌鼠局部红肿、溃烂全身播散死亡 （无免疫力）Tb菌鼠局部红肿、浅表溃烂愈合(无播散) (具有免疫力)初感染10-14天再感染23天Koch现象二、结核病发生、发

5、展 3. 继发肺结核 受过Tb菌感染成年人 具有免疫力、变态反应 病灶反应强烈(干酪、坏死、空洞) Tb菌一般不沿淋巴、血行播散 三、病理改变 渗出组织充血水肿、白细胞（ N 、 L 、 M ）浸润 增生大单核巨噬细胞吞噬结核菌类上皮细胞、郞汉斯细胞、周围淋巴细胞聚集结核结节 干酪坏死菌量多，毒力强或变态反应过强干酪坏死空洞形成 三、病理改变四、临床表现 起病缓慢，（轻者可无症状）结核中毒症状 午后低热、乏力、纳差、体重减轻、盗汗、月经不调、闭经 呼吸道症状 咳嗽、咳痰、咯血（1/21/3）、胸痛，重者可出现呼吸困难 症 状炎性病灶毛细血管扩张； 小血管损伤或来自空洞内的血管病破裂； 硬结钙化

6、机械损伤血管； 结核性支气管扩张。咯血原因四、临床表现 病变范围小、深-无体征 病变范围大,浸润性肺结核或干酪肺炎-实变征 慢性纤维空洞性肺结核-类似实变征（实变征+胸廓畸形+气管移位） 体征无特异性，多在上肺部(好发:双上肺尖后段、下叶背段) 体 征五、诊断 （一）诊断方法 （二）诊断程序 （三）临床分型及诊断要点 （四）肺结核诊断记录方法 （一）诊断方法 病史和临床表现:结核中毒症状、诊断治疗经过、肺结核接触史 影像学检查:可早期发现病灶,可了解病变部位、范围、性质、发展情况及疗效判断。 痰菌检查:诊断结核最可靠依据。阳性可确诊,提示开放性结核,具有传染性。（一）诊断方法结核菌素试验：试验

7、人体对结核的型变态反应 其他实验室检查：Blood-R、ESR、 Tb-IgG、IgM 纤维支气管镜：主要用于支气管结核和淋巴结支气管瘘的诊断。肺活检、刷检、灌洗诊断方法- X线特点 浸润病灶 云雾状、淡薄、边缘模糊阴影 诊断方法- X线特点干酪病灶 密度较高、浓密不一诊断方法- X线特点空洞 病灶出现透光区 诊断方法- X线特点纤维钙化、硬结病灶 斑点条索状、结节状、密度高、边缘清楚诊断方法- X线特点病变常在上肺部，多种不同性质病变混合存在，时间长。 诊断方法- -痰菌检查 反复多次检查（3次） 涂片抗酸染色： 5000 10000条/ml 集菌：10000条/ml 培养：生长慢，4-6周

8、 动物接种：豚鼠 PCR-Tb-DNA结核杆菌抗酸染色 诊断方法- 结核菌素试验 OT（old tuberculin）结核菌代谢产物粗提取剂，主要含结核蛋白 PPD（Purified Protein Derivative） 提纯的结核蛋白衍生物 常用浓度：OT 5IU 0.1ml PPD 1:10000判断标准：48-72h看皮肤硬结直径 （横径+纵径/2） 5mm（） 59mm弱阳性（+） 10-19mm阳性（+） 20+mm或皮肤水泡、淋巴管炎强阳性（+）结核菌素试验临床意义： 5IU阳性, 成年人表示曾受结核菌感染, 不一定患病,(我国成年人70+%阳性) 3岁儿童, 提示有活动性结核

9、高稀释度(1IU)强阳性(+), 代表有活动结核 5IU(), 一周后重复(增强)试验仍()或100IU()大多可除外结核感染。 结核菌素试验结核菌素试验临床意义： 下列情况可出现结核菌素试验阴性： 受结核菌感染小于四周 重症结核病或严重营养不良 使用免疫抑制剂（激素时） 免疫缺陷（淋巴廇白血病，HIV、结核病等）结核菌素试验诊断方法-实验室检查 血象：一般正常，淋巴分类，型WBC可或 血沉：上升提示活动性，正常者不能排除活动性 结核抗体检测（Tb-IgG、IgM）五、诊断 （一）诊断方法 （二）诊断程序 （三）临床分型及诊断要点 （四）肺结核诊断记录方法 五、诊断- 诊断程序 （1）可疑症状

10、者筛选：痰菌及x线检查（2）x线异常阴影：系统检查，确定是 否为肺结核 （3）确定有无活动性结核：x线是否有炎 性成分，有无症状 （4）是否排菌：查痰（二）诊断程序五、诊断-临床分型及诊断要点 1998年中华结核病分会，结核病分型： 1.原发型肺结核 2.血行播散型肺结核 3.继发型肺结核 4.结核性胸膜炎 5.肺外结核临床分型及诊断要点1.原发型肺结核（Primary tuberculosis） 包括原发综合征、支气管淋巴结结核；哑铃状2. 血行播散型肺结核急性粟粒性肺结核 亚急性血行播散性肺结核 慢性血行播散性肺结核急性粟粒性肺结核（Miliary tuberculosis ） 慢性血源播

11、散性肺结核 肺粟粒性结核 3.继发型肺结核（Post primary tuberculosis ） 以浸润病灶、干酪肺炎、纤维空洞、结核病、纤维硬结钙化为主病变。 包括浸润型肺结核、空洞性肺结核、结核球、干酪性肺炎、慢性纤维空洞性肺结核 3.继发型肺结核肺结核球 右肺结核球3.继发型肺结核慢性纤维空洞性肺结核 两肺浸润性TB3.继发型肺结核干酪性肺结核4. 结核性胸膜炎（Tuberculous Pleurisy ） 包括干性、 渗出性、 结核性脓胸；5. 肺外结核 以感染器官命名（肠、肝、肾、骨、脑膜结核等） 溃疡型肠结核 (末段回肠、盲肠、升结肠痉挛收缩，充盈不良，呈细线状)另：菌阴肺结核

12、1. 典型结核症状.x线表现 2. 抗结核治疗有效 3. 临床排除其它非结核疾病 4. PPD强（）、Tb抗体（） 5. PCR和探针检测（）诊断标准(指三次痰涂片（）及一次培养（）的肺结核) 另：菌阴肺结核6. 肺外组织病理证实结核病变；7. BAC 液检出抗酸菌； 8.支气管或肺组织病检（） 具备 16 中三项，或 78 中一项可确诊菌阴肺结核 诊断标准五、诊断-肺结核诊断记录方法 （一）诊断方法 （二）诊断程序 （三）临床分型及诊断要点 （四）肺结核诊断记录方法 （四）肺结核诊断记录方法病变部位、范围:以二、四前肋内端下缘作水平线，将肺分为上、中、下肺野。 （四）肺结核诊断记录方法痰菌结

13、果： 涂（+）（） 集（+）（） 培（+）（） 未查， 无痰 化疗史： 初治：既往未用抗结核前治疗，或用药时间1月新发病例。 复治：既往抗结核1月以上新发病例、复发病例、初治失败病例（四）肺结核诊断记录方法 记录举例： 继发型肺结核 双上 涂（） 复治六、鉴别诊断 慢性支气管炎 支气管扩张 肺炎 肺脓肿 肺癌 淋巴瘤 结节病 发热病（伤寒、败血症、白血病）七、治疗 化学治疗 对症治疗 手术治疗化疗治疗 适应症：活动性肺结核原则：早期、联用、适量、规律、全程。目的（作用）：杀菌、灭菌、防止耐药 菌产生。化疗药物首选 INH（异烟肼H）、RFP（利福平R）、SM（链霉素S）、EMB（乙胺丁醇E）、

14、PAS（对氨水杨酸钠P）、Tb1（氨硫脲） 次选药 PZA（吡嗪酰胺Z）、KM（卡那K）、1314TH、1321TH（乙、丙硫异菸胺）、CPM（卷须霉素）、环丙、氧氟、司帕沙星化疗药物杀菌剂：血药浓度达到mic10倍为杀菌剂 INH、RFP对细胞内外、生长或近乎静止Tb菌均可杀灭（全杀菌剂） SM 对细胞外Tb菌有杀灭作用(半杀) PZA对细胞内Tb菌有杀灭作用(半杀) 抑菌剂：EMB、PSA等 *Mic (minimal inhibitory concentration)-最小抑制(细菌)浓度化疗药物毒副作用 神经系统： INH（神经炎）、EMB（视 神经炎）、SM、KM（前庭、听神经）消化

15、道反应：RFP、PZA、PAS 肝脏损害：INH、RFP、PZA 肾脏损害：SM、KM化疗药物不同药物对不同代谢及部位菌群疗效：A群：快速繁殖量多INH、RFP、SM有效 （INHSMRFPEMB）B群：细胞内半静止PZA易杀灭（PZA RFPINH）C群：半静止，偶然繁殖（短暂间歇） RFP可杀灭（RFPINH）D群：休眠菌，量少，无致病力细胞逐 渐吞噬杀死，药物无效 给药方法与疗效 顿服：血药高峰浓度优于长时间持续低浓 度，主张日用量一次顿服。 间歇给药化疗（间歇疗法）结核分枝杆菌接触不同的抗结核药物后产生不同时间的延缓生长期。如接触INH和RFP24小时后分别可有69日和23日的延缓生长

16、期。结核菌与抗痨药接触后生长情况（试管内）药物 接触时间(h) 延缓生长时间 每周给药次数 剂量 SM6810天1-20.75-1.0 RFP623天1-20.60.9INH24510天1-20.60.8EMB24510天11.52.0PZA2417天12.03.0B21TH 2417天20.75-1.0 Tb 1 24不延缓生长 给药方法与疗效每周给药2-3次疗效与每日给药相似。 板式组合药与复合固定剂量组合药：简单、方便、剂量不易错。 板式组合药：将几种药每日剂量组合放入一个泡眼板上顿服； 复合固定剂量组合药：将几种合并为一片（胶囊），如卫非特（rifater）、卫非宁300 (优点：有利

17、于保证患者联合.足量的化疗，并便于督导管理)卫非特 卫非宁化疗方法与方案 初治：选用一线药 （INH+RFP+SM）复治：一般选用以前未用过或少用的（或曾规则联用过有效）敏感药二种以上联用。（INH+1321TH+CPM+OF） 统一标准化疗方案初治涂阳肺结核治疗方案初治方案：强化期2个月/巩固期4个月 2S(E)HRZ/4HR； 2S(E)HRZ/4H3R3； 2S3 (E3)H3R3Z3/4H3R3； 2S(E)HRZ/4HRE； 2RIFATER/4RIFINAH (RIFATER-卫非特 RIFINAH-卫非宁)常用方案统一标准化疗方案初治涂阳肺结核治疗方案初治方案：强化期2个月/巩固

18、期4个月初治强化阶段第2个月末痰涂片仍阳性，强化阶段可延长1个月，总疗程6个月不变若第5个月痰涂片仍阳性，第6个月阴性，巩固期延长2个月，总疗程8个月粟粒性肺结核(无结脑者)上述方案疗程可适当延长，不采用间歇治疗方案，强化期为3个月，巩固期为HR方案69个月，总疗程为9-12个月菌阴肺结核可在上述方案删除SM或EMB统一标准化疗方案复治涂阳肺结核治疗方案初治方案：强化期2个月/巩固期4 6个月 2SHRZE/1HRZE/5HRE 2SHRZE/1HRZE/5H3R3E3 2S3H3R3Z3E3/1H3R3Z3E3/5H3R3E3常用方案复治患者应做药敏试验，对上述方案无效的复治排菌病例可参考耐

19、多药肺结核化疗方案并根据药敏试验加以调整。化疗方法与方案目前我国规划的全程督导化疗方案 每日用药 间歇用药 初治 涂（） 2HRZE/4HR 2H3R3Z3/4H3R3 初治 涂（一） 2HRZE/4HR 2H3R3Z3/4H3R3 复治 涂（） 2HRZSE/4-6HRE 2H3R3Z3S3E3/ 6 H3R3E3 化疗方法与方案耐药肺结核化疗失败主要原因 原始耐药（基因突变产生自然耐药变异菌） 继发耐药（不规则或不合理用药产生） 耐多药肺结核（Miltiple drug Resistant Tuberculosis,MDRTb）：治疗时参照既往用药史或药敏选用至少2-3种敏感药或未用过药（

20、强化期5种，巩固期3种）全程督导化疗，痰（）后，继续治疗18-24个月，主张住院隔离治疗。MDR-Tb：至少包括两种或两种以上药物产生耐药的结核菌为MDR-Tb。MDR-Tb必须要有痰结核菌药敏试验结果才能确诊。对症治疗 激素应用：急性严重毒性症状、大量胸腔积液 咯血处理：安静、止血剂、人工气胸或气腹、支气管动脉 栓塞术、外科手术 并发症:感染、Tb播散、休克、窒息(最危险并发症抢救措施 解除气道阻塞 体位引流 或抽吸、插管、气管切开 手术治疗 适应症： 化疗无效、多重耐药、厚壁空洞、大块干酪灶、结核性脓胸、支气管胸膜瘘、大咯血不止。注意事项 存在相关疾病时，治疗注意事项 HIV/AIDS：化疗时间可适当延长。 肝炎：治疗时应严密观测肝功能，可考 虑用2SHE/10HE方案。 糖尿病：治疗时必须控制糖尿病才能奏效。 尘肺：易并发Tb，药物预