脑血管造影操作规课件

1、脑血管造影操作规范什么是数字减影血管造影 数字减影血管造影（DSA） 是电子计算机处理技术与X线血管造影术相结合的产物。基本原理是电子计算机将血管造影的X线影像信息经过数字化减影处理再转化成血管图像。它可以消除影响血管图像的一切不必要的重叠结构阴影，使血管显影更清楚，并可减少造影剂用量。数字减影血管造影（DSA） 显示的是造影剂充盈的血管管腔的空间结构，目前被公认为血管性疾病诊断的“金标准”。DSA的适应症怀疑血管本身病变或寻找脑血管病的病因怀疑脑静脉病变脑内或蛛网膜下腔出血病因检查头面部富血性肿瘤术前检查了解颅内占位病变的血供与邻近血供的关系及某些肿瘤的定型实施血管介入或手术治疗前明确血管病

2、变和周围解剖关系急性脑血管病需行动脉溶栓者头面部及颅内血管性疾病治疗后复查DSA的禁忌症碘过敏或造影剂过敏金属和造影器材过敏有严重出血倾向或出血性疾病，血小板计数80109/L有严重心、肝、肾功能不全，血肌酐250mol/L全身感染未控制或穿刺部位局部感染并发脑疝或其他危及生命的情况三天四阶段十步骤三天：术前术中术后四阶段：术前评估，术台准备，造影，术后观察十步：上台、刷手、铺台、穿刺、弓造影（部分已用CTA代替）、右颈插管造影、右锁骨下及椎插管造影、左颈插管造影、左锁骨下及椎插管造影、拔鞘脑血管造影操作前准备脑血管造影前的准备必查项目血常规、肝功能、肾功能、血凝全套、C-反应蛋白、心电图、全

3、胸片选查项目血脂四项、心肌酶谱、血糖颈部血管超声、头颅TCDMRA、CTA、CT灌注成像脑血管造影前的准备造影前一天对患者体检，判断是否存在禁忌症血肌酐250mol/L是安全的但应控制造影剂用量血小板801012/L的患者即使凝血指标正常，一般也不建议行造影检查长期服用华法林抗凝的患者造影前数天停用华法林改用肝素抗凝，将国际标准化比值（INR）降到1.4以下心功能23级的患者需注意造影剂用量并尽量缩短造影时间脑血管造影前的准备告知患者及家属了解脑血管造影的必要性和风险。脑血管造影相关的并发症（卒中和死亡）在无症状患者中的发生率约为0.3%，在有症状患者中的发生几率约为0.5%。签署知情同意书脑

4、血管造影前的准备1、术前12h禁食，4h禁水，使胃充分排空。2、碘过敏试验：取造影剂lml缓慢注入静脉，观察l520min ，若出现结膜充血、荨麻疹、恶心、呕吐、呼吸困难等，说明阳性应停止手术。阴性者方可进行。3、术前备皮：备皮范围包括会阴部，大腿内侧、腹股沟及下腹部，切勿损伤皮肤，以防感染。4、术前半小时：肌肉注射阿托品针0.5mg、鲁米那针0.1g, 嘱病人排尽大小便，必要时留置导尿。脑血管造影前的准备护理工作交代患者家属禁食水交代患者准备毛巾、盐袋做好患者心理教育术前备皮术前半小时建立静脉通道（左手留置针）、肌注鲁米那上台前核对患者信息脑血管造影机主管医生携带病历及影像资料将患者送交手术

5、护士手术护士在检查床铺中单，协助患者平卧于手术台，双手置于体侧，双下肢微微分离，足跟相距约10cm护士连接心电监护装置，将血压袖带绑在患者右侧上臂 对肢体偏瘫，可使用绷带或约束带固定患者。固定时绷带时上方绷带应从患者前胸轻缚，绷带位置不能低至脐下，下肢绷带不可高于膝关节，以免影响手术消毒第一步 患者入室上台手术医生在护士协助下，按手卫生程序，先在非触式洗手池旁刷手，然后进入手术室，按照手消毒程序使用碘伏或手消剂消毒。注意事项：刷手程序应采用外科刷手程序碘伏消毒范围包括双手的每个部位、前臂和上臂下1/3整个手消毒过程中应保持双手位于胸前并高于肘部第二步 手术医生刷手操作台准备A、由手术护士将造影

6、包拿于器械台，检查造影包消毒时间及过期时间，检查造影包无污染及无浸湿后，打开造影包第一角，之后由医生将造影包其余各角由中心打开，将外层包布铺于台面左侧，左边包布下垂于台面约30cm。B、手术护士将器械包置于台面右侧，打开器械包第一层包布第一角，之后由医生讲器械包各角自中心打开，将包布铺于台面，右侧下垂于台面约30cm，左侧压在造影包第一层包布上并遮盖包布至少15cm。C、医生二穿手术衣，戴无菌手套，然后打开造影包第二层，将包布铺于台面第一层包布上，左侧边缘下垂约15cm；之后打开器械包第二层包布，将包布左侧边缘覆叠造影包布约15cm，右侧下垂台边约15cm。第三步：穿刺部位消毒及手术台准备穿刺

7、部位消毒方法：0.05%碘伏消毒2遍。范围：上界平脐，下界为大腿上13处，外界为双侧腋中线延线，内界为双侧股内侧中线。顺序：以穿刺点为中心，由中心向周围作环形消毒。注意事项：消毒时使用卵圆钳夹取纱块，蘸取碘伏后进行，应将碘伏沿一个方向涂抹，不可来回重复涂抹同一区域第三步：穿刺部位消毒及手术台准备铺巾第1块垂直铺在小腹上，盖住阴部。第2块斜铺在右股上，与第1块呈45，无菌单上界在右穿刺点上。第3块斜铺在左股上，与第1块呈45，无菌单上界在左穿刺点上。第4块为无菌大单，铺在小无菌单上，只露出患者头部。第5块无菌单铺在造影床尾部。注意事项：从无菌操作台上取无菌单时手不能触及无菌操作台，铺单时手不能触

8、及患者身体及造影床。铺第4、5块无菌单应在穿好手术衣并戴好无菌手套后进行，并完全覆盖造影床第三步：穿刺部位消毒及手术台准备操作台器械准备A、由手术护士将一次性无菌注射器（1支5ml、2支10ml、1支20ml）打于手术器械台（注意无菌操作）；B、由手术护士将一次性动脉穿刺鞘组、猪尾造影导管、椎动脉造影导管、造影导丝沿包装打孔端向两边拉开，由医生拿出器械放置于器械台。导管不能弯折，需顺长放于台面，导丝及动脉鞘组放于方盘内。C、手术护士将配好的肝素盐水（生理盐水500ml+肝素钠注射用62500单位）倒到2个消毒碗及方盘中。消毒碗中的肝素盐水要保持清洁。第三步：穿刺部位消毒及手术台准备D、医生讲动

9、脉鞘中扩张器拔出，用10ml针管从消毒碗中抽取肝素盐水，由动脉鞘自带三通接头处注入动脉鞘内，排除动脉鞘内所有空气后锁好三通接头使肝素盐水保持在动脉鞘内，将扩张器装入动脉鞘锁紧。E、将穿刺针金属针芯抽出，用肝素盐水冲洗塑料套管。F、用浸湿肝素盐水的纱布块擦拭导管表面，并用注射器抽取肝素盐水自导管尾端注入，冲洗导管。G、抽取局麻药物：护士打开利多卡因，由医师使用5ml注射器抽取1%利多卡因510ml。技师将高压注射器抽取造影剂。第三步：穿刺部位消毒及手术台准备腹股沟麻醉确定穿刺点：在腹股沟韧带处触及股动脉搏动最强处后，穿刺点一般定于搏动最强点偏下方1.52.0cm处。麻醉方法：左手压迫固定股动脉，

10、用1%利多卡因逐层浸润麻醉皮下组织、股动脉的两侧及上方。注意事项：尽量避免穿刺股动脉或股静脉；每次注入麻醉药前须回抽注射器，如无血液抽出，方可注入麻醉药。第四步：麻醉及穿刺Seldinger穿刺技术以手术刀片轻触穿刺点皮肤，待患者无明显疼痛感时，在穿刺点皮肤作一小切口（深度至皮下）。以止血钳钝性分离皮下组织。固定股动脉 用左手示指及中指放在皮肤切口上方股动脉两侧，手指方向对足，在二指之间将股动脉固定。用右手拇指及中指握住套管针，掌侧向上，针与皮肤呈3045,食指放在针尾，轻轻向前推进皮肤切口及皮下组织。当针尖接近动脉时，常能感到血管的搏动，此时将针快速送入，通过动脉，针芯即可移去。将针慢慢后退

11、直至其尖端位于动脉管腔内为止。当血从针尾有力地搏动性喷出时，说明针尖已在动脉腔内，导丝即可插入。第四步：麻醉及穿刺置入动脉鞘组导丝到位，用左手紧压股动脉防止出血，右手将穿刺针塑料套管针自导丝上移去。用肝素盐水打湿纱布块，将导丝上的血凝块擦拭干净。将锁好的动脉鞘及扩张器通过导丝插入动脉内。在送入扩张器时，加以有力的旋转动作以利其顺利通过皮下组织及筋膜进入血管，然后移去扩张器及导丝。用肝素生理盐水冲洗动脉鞘。第四步：麻醉及穿刺在腹股沟韧带中点下0.5厘米处触及股动脉博动最强处作为穿刺点 基本操作流程局部浸润麻穿刺点周围组织 以尖刀垂直切开穿刺点皮肤毫米 以血管钳扩张切口，以便血管鞘组顺利插入。 再

12、次触摸股动脉最强博动点并以食指中指固定 用穿刺针以45度倾斜角在股动脉最强处进针 穿刺成功后间动脉血以较高压力射出，拔出鞘管芯迅速插入短导丝 完全插入短导丝 将血管鞘延短导丝插入 在血管鞘前端过皮时要遍旋转遍推进 血管鞘放置好后，迅速拔出短导丝 老大，鞘放好了准备插入导管 缓慢插入导管 ，终于开始手术喽，我踩 有射线的说 .血管穿刺点不要越过腹股沟韧带穿刺针与皮肤角度不要大于45对于老年患者，要固定好穿刺的股动脉如回血很弱且少，针可能在股静脉内或紧靠动脉壁，甚至可能在动脉血管内膜下，则不应插入导丝，调整穿刺针的位置，直到获得满意的动脉回血方可；导丝进入时不要有阻力如导丝插入时遇较明显的阻力，亦

13、考虑导丝进入血管外组织或动脉血管内膜下，应撤出导丝，调整穿刺针的位置；注意事项在顺导丝送入血管鞘时，导丝一定露出血管鞘的尾部送入血管鞘后一定要回血，证明血管鞘的位置如有必要，可在透视下注射少量造影剂以观察针的位置；作为一般原则，如动脉回血不够活跃，最好移走针头，压迫动脉515分钟。一位术者穿刺2次仍不能成功的，换另一位术者穿刺。同侧穿刺4次不成功的，换另一侧血管进行穿刺。注意事项穿刺成功，植入动脉鞘后，给予半肝素化。体重在6080kg的患者给予肝素钠2000u静脉推注，同时经导管持续灌注肝素生理盐水。造影中如发生血管痉挛，可给予持续静脉点滴尼莫地平，或经动脉推注罂粟碱或硝酸甘油。造影中应全程监

14、测心电图和生命体征。注意事项穿刺并发症及处理内膜夹层或进入血管鞘间隙：压迫后，换对侧 动静脉瘘：局部加压、栓塞、手术修补腹膜后血肿：压迫穿刺部位，对于严重的患者，造影 腹股沟血肿：保守、注射尿激酶、切开取血肿股动脉的撕裂：压迫、外科修补 导引导丝进入血管内：保守或切开股动脉痉挛：压迫、局部注射尼莫地平插管及投照方法：将0.035造影导丝送入猪尾巴造影导管，透视下将导丝、导管送至主动脉弓（导管头达到升主动脉远端）；撤出导丝，使用10ml空针管回抽，无血栓且回血流畅后，使用5ml肝素生理盐水冲洗导管，然后将导管尾接入高压注射器；透视下取正位造影（流速20ml/s，流量25ml）。造影结束后卸下导管

15、尾，使用5ml肝素生理盐水冲洗导管后，送入超滑泥鳅导丝，将猪尾巴导管头顺直后撤出。第五步 主动脉弓造影观察内容：弓上血管大致走行方向；有无发育异常、血管畸形；初步观察无名动脉、右锁骨下动脉近端、右椎动脉开口、右颈总动脉开口、左颈总动脉开口、左锁骨下动脉近端、左椎动脉开口有无狭窄、闭塞、血液返流及动脉硬化程度。观察椎动脉优势情况。第五步 主动脉弓造影注意事项：进行插管前，应先用肝素盐水冲洗导管，并以肝素纱布擦拭导管表面。导丝应先放入导管内，导管头进入动脉鞘后，应先将导丝推入导管，在透视下，以导丝引导导管上行进入主动脉弓。在操作过程中，导丝头始终显示在透视视野内，避免上行中进入分支血管。第五步 主

16、动脉弓造影1.主动脉弓2.无名动脉 3.左侧锁骨下动脉4.右锁骨下动脉5.右颈总动脉 6.左颈总动脉7.右颈外动脉8.左颈外动脉9.右颈内动脉10.左颈内动脉11.右椎动脉 12.左椎动脉13.右侧内乳动脉 14.左侧内乳动脉 15.右侧甲状颈干16.左侧甲状颈干17.左侧肋颈干 在实际临床工作中已部分被术前CTA检查代替。第五步 主动脉弓造影第六步 右侧颈动脉造影颈内动脉颈段造影插管及投照方法：将0.035造影导丝放入5F椎动脉造影导管（导丝露出导管口至少3cm），引导导管过弓抵达升主动脉无名动脉开口近心端；导丝撤入导管后翻转椎动脉导管头端向上，回撤导管头，弹入无名动脉；以造影导丝探查右颈总

17、动脉并进入颈总动脉远端，沿导丝将导管送入右颈总动脉，导管口至下颌角近心端约2cm处；撤出导丝，使用10ml注射器回抽无血栓且回血通畅后，以5ml肝素生理盐水冲洗导管；将导管尾接入高压注射器；透视下对位（取侧位投照，将第三颈椎椎体位于屏幕视野正中，导管口进入视野约2cm），造影（流速5ml/s，流量8ml）。观察内容：右颈总动脉（包括分叉处）、右颈内动脉C1段、右颈外动脉有无狭窄、闭塞、溃疡斑块或严重迂曲，有无发育异常。第六步 右侧颈动脉造影颈内动脉颅内段造影插管投照方法：选择路图（roadmap）功能，显示颈内动脉开口位置及方向，在0.035造影导丝引导下,将导管放置于颈内动脉造影，造影管头端

18、不超过C2椎体上缘。透视下对位行正位造影（正位相时选汤氏位2030，头颅位于屏幕视野正中（流速5ml/s，流量8ml） ；透视下行侧位造影，侧位相时屏幕视野下界平颅底、屏幕视野前界平额骨最前部，包含整个头部投影（流速5ml/s，流量8ml）。第六步 右侧颈动脉造影观察内容：右颈内动脉C2C7段、右大脑中动脉、右大脑前动脉有无狭窄、闭塞或严重迂曲；有无发育异常；有无代偿椎基底动脉系统供血。第六步 右侧颈动脉造影右侧颈外动脉造影插管投照方法：选择路图（roadmap）功能，显示颈内动脉开口位置及方向，在0.035造影导丝引导下,将导管放置于颈内动脉造影，透视下对位行正位造影（正位相时选汤氏位203

19、0，头颅位于屏幕视野正中（流速3ml/s，流量5ml） ；透视下行侧位造影，侧位相时屏幕视野下界平颅底、屏幕视野前界平额骨最前部，包含整个头部投影（流速5ml/s，流量8ml）。观察内容：右颈外动脉系有无狭窄、闭塞、溃疡斑块或严重迂曲，有无发育异常。第六步 右侧颈动脉造影第七步 右侧锁骨下及椎动脉造影锁骨下动脉开口及椎动脉颈段造影插管及投照体位（标准正位） 将超滑泥鳅导丝送入选择性脑导管，沿动脉鞘将导丝、导管送至主动脉弓（导管头达到升主动脉远端）；之后将导管头向上翻转，回拉进入无名动脉开口；使用0.035造影导丝探测锁骨下动脉开口，旋转导丝选入右锁骨下动脉并放置导丝头至锁骨下动脉远端。沿导丝将

20、导管送入右锁骨下动脉近端椎动脉开口处。撤出导丝，使用10ml针管回抽，无血栓并血液回流通畅后，使用5ml肝素生理盐水冲洗导管。将导管尾端接入高压注射器。透视下对位（正位相导管头距屏幕视野下界1cm、脊柱位于屏幕中线），取正侧位造影（流速5ml/s，流量8ml）。观察内容：右椎动脉开口、V1段、V2段有无狭窄、闭塞或严重迂曲；有无发育异常；造影剂充盈血管时间长短，前向血流情况，观察有无锁骨下动脉盗血。观察锁骨下动脉有无狭窄。第七步 右侧锁骨下及椎动脉造影椎动脉颅内段造影投照体位：正侧位，正位应向头侧给角度（汤氏位约20 30角）。方法：透视下对正位造影，正位相时选汤氏位，头颅位于屏幕视野正中，上

21、线位于冠状缝上缘，造影（流速5ml/s，流量8ml）透视下对侧位，侧位相屏幕视野包含全部头部影像、屏幕视野后界平枕骨最后部。造影（流速5ml/s，流量8ml）。第七步 右侧锁骨下及椎动脉造影第七步 右侧锁骨下及椎动脉造影观察内容：右椎动脉V3段、V4段、基底动脉、双侧大脑后动脉有无狭窄、闭塞或严重迂曲；有无发育异常；有无代偿颈内动脉系统供血。第八步 左侧颈动脉造影颈段造影投照体位：标准侧位。插管及投照方法：将导管头撤至主动脉弓，卸下导管尾，肝素生理盐水冲洗导管，（注射器接于导管尾部），在0.035造影导丝引导下，将导管头选入左颈总动脉开口，导管口放置于平下颌角下方约2cm处。撤出导丝，使用10

22、ml空针管回抽无血栓，且回血通畅后，使用5ml肝素盐水冲洗导管后，将导管尾接入高压注射器。透视下对位（选侧位相，第三颈椎椎体位于屏幕视野正中，导管头露出视野约2cm），造影（流速5ml/s，流量8ml）。观察内容：左颈总动脉（包括分叉处）、左颈内动脉C1段、左颈外动脉有无狭窄、闭塞、溃疡斑块或严重迂曲，有无发育异常。颅内段造影投照体位：标准正侧位。为充分显示病变，可能需加多角度投照体位。插管及投照方法：仍将导管口放置于颈总动脉，如有特殊需要可将导管超选进入颈内动脉造影；透视下对正位，正位相时头颅位于屏幕视野正中，造影（流速5ml/s，流量8ml；如超选则流速4ml/s，流量6ml）；透视下对侧

23、位，侧位相时屏幕视野下界平颅底、屏幕视野前界平额骨最前部，造影（流速5ml/s，流量8ml；如超选则流速4ml/s，流量6ml）；第八步 左侧颈动脉造影观察内容：左颈内动脉C2C7段、左大脑中动脉、左大脑前动脉有无狭窄、闭塞或严重迂曲；有无发育异常；有无代偿椎基底动脉系统供血。第八步 左侧颈动脉造影注意事项：型弓或变异弓采用西蒙氏导管造影时采用后拉法行造影操作，方法如下图所示。第八步 左侧颈动脉造影左侧颈外动脉插管投照方法：选择路图（roadmap）功能，显示颈内动脉开口位置及方向，在0.035造影导丝引导下,将导管放置于颈内动脉造影，透视下对位行正位造影（正位相时选汤氏位2030，头颅位于屏

24、幕视野正中（流速3ml/s，流量5ml） ；透视下行侧位造影，侧位相时屏幕视野下界平颅底、屏幕视野前界平额骨最前部，包含整个头部投影（流速5ml/s，流量8ml）。观察内容：右颈外动脉系有无狭窄、闭塞、溃疡斑块或严重迂曲，有无发育异常。第九步 左侧锁骨下及椎动脉造影颅外段造影投照体位：标准正位。显示椎动脉开口必要时需加照双斜位。插管及投照方法：将导管头撤至主动脉弓，卸下导管尾，肝素生理盐水冲洗导管，（注射器接于导管尾部）；将导管头转向上，回撤选入左锁骨下动脉开口；送入导丝，将导丝选入左锁骨下动脉远端；沿导丝将导管送入左锁骨下动脉近端椎动脉开口处；撤出导丝，使用10ml注射器回抽无血栓且回血流畅

25、后，用5ml肝素生理盐水冲洗导管将导管尾接入高压注射器。透视下对位（正位相时导管头距屏幕视野下界1cm、脊柱位于屏幕中线，侧位相时脊柱位于屏幕中线），取正侧位造影（流速5ml/s，流量8ml）。观察内容：左椎动脉开口、V1段、V2段有无狭窄、闭塞或严重迂曲；有无发育异常；造影剂充盈血管时间长短。观察锁骨下动脉起始段有无狭窄。左椎动脉开口、V1段、V2段有无狭窄、闭塞或严重迂曲；有无发育异常；造影剂充盈血管时间长短；观察锁骨下动脉起始段有无狭窄；第九步 左侧锁骨下及椎动脉造影颅内段造影投照体位：正位选汤氏位2030投照，侧位选标准侧位。投照方法：导管头仍放置在锁骨下动脉近椎动脉开口处。如需要可将造影导管放置于椎动脉内进行超选造影。透视下对