诊断课件诊断学咯血

1、咯 血（ Hemoptysis ） 咯血（hemoptysis） 是指喉及喉一下呼吸道任何部位的出血，经口排出者 喉定 义3肺脏血液供应特点 肺脏血液供应肺动脉支气管动脉肺循环压力低(l6主动脉压力)，血管床丰富、血流量大(全身血液97流经肺动脉)，体循环供应呼吸性小支气管以上呼吸道的组织进行新陈代谢，血流量虽较少，但压力较高，出血的机会较多支气管动脉管壁弹性好，收缩力强破裂后出血量多有时出血可骤然停止 少量咯血有时仅表现为痰中带血，大咯血时血液从口鼻涌出，常可阻塞呼吸道，造成窒息死亡。 一旦出现经口腔排血究竟是口腔、鼻腔、上消化道的出血还是咯血是需要仔细鉴别。鉴别时须先检查口腔与鼻咽部，观察

2、局部有无出血灶，鼻出血多自前鼻孔流出，常在鼻中隔前下方发现出血灶；鼻腔后部出血，尤其是出血量较多，易与咯血混淆。此时由于血液经后鼻孔沿软腭与咽后壁下流，使患者在咽部有异物感，用鼻咽镜检查即可确诊。其次，还需要与呕血进行鉴别。呕血是指上消化道出血经口腔呕出，出血部位多见于食管、胃及十二指肠。对于咯血与呕血可根据病史、体征及其他检查方法进行鉴别口腔与鼻咽部呕血 喉咯血与其它部位出血的鉴别 咯血 呕血 病因 肺结核，支气管扩张症， 消化性溃疡，肝硬化，胆道出血 肺炎，肺癌，心脏病 急性糜烂出血性胃炎 出血前症状 喉部痒感，胸闷，咳嗽 上腹不适，恶心，呕吐 出血方式 咯出 呕出，可为喷射状血色 鲜红

3、棕黑，暗红 血中混有物 痰，泡沫 食物残渣，胃液反应 碱性 酸性黑便 没有 有出血后痰性状 常有血痰数日 无痰咯血与呕血的鉴别1、支气管疾病 其发生机制主要是炎症、肿瘤、结石致支气管粘膜或毛细血管通透性增加，或粘膜下血管破裂所致。 常见有支气管扩张症、支气管肺癌、支气管结核和慢性支气管炎等；少见的有支气管结石、支气管腺瘤、支气管粘膜非特异性溃疡等。支气管疾病： 支气管扩张症支 气 管 肺 癌2、肺部疾病 常见有肺结核、肺炎、肺脓肿等；较少见于肺瘀血、肺梗死、肺寄生虫病、肺真菌病肺泡炎、肺含铁血黄素沉着症和肺出血肾炎综合征等。 肺炎出现的咯血，常见于肺炎球菌肺炎、金黄色色葡萄球菌肺炎、肺炎杆菌肺

4、炎和军团菌肺炎，支原体肺炎有时也可出现痰中带血。 肺结核肺部疾病： 在我国，引起咯血的首要原因仍为肺结核。发生咯血的肺结核多为浸润型、空洞型肺结核和干酪性肺炎，急性血型播散性肺结核较少出现咯血。 肺结核咯血的机制为结核病变使毛细血管通透性增高，血液渗出，导致痰中带血或小血块；如病变累及小血管使管壁破溃，则造成中等量咯血；如空洞壁肺动脉分支形成的小动脉瘤破裂，或继发的结核性支气管扩张形成的动静脉瘘破裂，则造成大量咯血，甚至危及生命。肺 炎3、心血管疾病 其发生机制多因肺瘀血造成肺泡壁或支气管内膜毛细血管破裂和支气管粘膜下层支气管静脉曲张破裂所致。 较常见于二尖瓣狭窄，其次为先天性心脏病所致肺动脉

5、高压或原发性肺动脉高压，另有肺栓塞、肺血管炎、高血压病等。心血管疾病引起咯血可表现为小量咯血或痰中带血、大量咯血、粉红色泡沫样血痰和粘稠暗红色血痰。 二尖瓣狭窄 心血管疾病：4、其他 血液病：如白血病、血小板减少性紫癜、血友病、再生障碍性贫血等 某些急性传染病：如流行性出血热、肺出血型钩端螺旋体病等 风湿性疾病：如结节性多动脉炎、系统性红斑狼疮、Wegener肉芽肿、白塞病等 气管、支气管子宫内膜异位症等血小板减少性紫癜白血病血友病再生障碍性贫血 血液病：支 气 管 疾 病 损伤支气管黏膜病灶处毛细血管通透性增高黏膜下血管破裂 发 病 机 制毛细血管通 透性增高小血管破裂小动脉瘤破裂 动静脉瘘

6、破裂 肺 部 疾 病肺瘀血致肺泡壁或支气管内膜毛细血 管破裂支气管黏膜下层支气管静脉曲张破裂 心 血 管 疾 病 【临床表现】 1、年龄 2、咯血量 3、颜色和性状1.年龄青壮年咯血常见于肺结核、支气管扩张症、二尖瓣狭窄等40岁以上有长期吸烟史(纸烟20支日20以上年)者，应高度注意支气管肺癌的可能性儿童慢性咳嗽伴少量咯血与低色素贫血，须注意特发性含铁血黄素沉着症的可能。2.咯血量每日咯血量在100ml以内为小量100500ml为中等量500ml以上或一次咯血l00500ml为大量。大量咯血主要见于空洞型肺结核、支气管扩张症和慢性肺脓肿。支气管肺癌少有大咯血，主要表现为痰中带血，呈持续或间断性

7、。慢性支气管炎和支原体肺炎也可出现痰中带血或血性痰，但常伴有剧烈咳嗽。 3.颜色和性状颜色为鲜红色： 肺结核、支气管扩张症、肺脓肿和出血性疾病铁诱色血痰：典型的肺炎球菌肺炎，也可见于肺吸虫病和肺泡出血砖红色胶冻样痰：典型的肺炎克雷伯杆菌肺炎暗红色：二尖瓣狭窄浆液性粉红色泡沫痰：左心衰竭粘稠暗红色血痰：肺梗死【伴随症状】1、咯血伴发热 多见于肺结核，肺炎、肺脓肿、流行性出血热、肺出血型钩端螺旋体病、支气管肺癌等。2、咯血伴胸痛 见于肺炎球菌肺炎、肺结核、肺梗死、支气管肺癌等。3、咯血伴呛咳 见于支气管肺癌、支原体肺炎。4、咯血伴脓痰 见于支气管扩张症、肺脓肿、空洞型肺结核继发细菌感染等。其中干性

8、支气管扩张症则仅表现为反复咯血而无脓痰。 5、咯血伴皮肤粘膜出血 可见于血液病、风湿病及肺出血型钩端螺旋体病和流行性出血热等。6、咯血伴杵状指 见于支气管扩张症、肺脓肿、支气管肺癌等。 7、咯血伴黄疸 须注意钩端螺旋体病、肺炎球菌肺炎、肺梗死等。【问诊要点】1、确定是否咯血 2、发病年龄及咯血性状 3、伴随症状 4、个人史检 查1.血常规、有关凝血机制的检查、瘤细胞、肺吸虫卵、痰普通培养及真菌培养等，对明确咯血的病因帮助很大。2.X线检查3.支气管镜检查 治 疗 咯血急诊治疗的目的是：制止出血；预防气道阻塞；维持患者的生命功能。 一般疗法1、镇静、休息和对症治疗。 2、中量咯血者，应定时测量血

9、压、脉搏、呼吸。鼓励患者轻微咳嗽，将血液咯出，以免滞留于呼吸道内。为防止患者用力大便，加重咯血，应保持大便通畅。大咯血的紧急处理 1、保证气道开放 2、安排实验室检查 3、配血：在适当时间用新鲜冰冻血浆纠正基础凝血病。 4、适当应用止咳、镇静剂 5、应用静脉注射药物：如止血药，抗生素止血药物1、垂体后叶素 含缩宫素和加压素两种不同的激素 加压素可收缩小血管平滑肌，并有抗利尿作用，剂量加大时也有升血压作用，能使肺血管收缩和肺循环血压降低，肺血管破裂处得以血栓形成。 用于大量肺咯血、呕血及尿崩症。也可用于产后出血、产后复旧不全，能促进宫缩、引产。禁 忌 症：(1)对本药过敏 (2)妊娠高血压综合症

10、 (3)高血压 (4)冠状动脉疾病。 (5)心力衰竭 (6)肺源性心脏病。 (7)有骨盆过窄、胎位不正、产道阻碍及剖宫产史者禁用本药引产。2、白眉蛇毒凝血酶本品是从长白山白眉蝮蛇蛇毒中提取的一种白眉蛇毒凝血酶，其中含有类凝血酶和类凝血激酶，两种类酶为相似的酶作用物，在Ca2+存在下，能活化因子、和，并刺激血小板的凝集；类凝血激酶在血小板因子存在下，可促使凝血酶原变成凝血酶，也可活化因子V，并影响因子X。动物试验结果显示，本品小剂量时表现为促凝作用，大剂量时表现为抗凝作用。 有血栓病史者禁用。卡络磺钠本品能降低毛细管的通透性，增进毛细血管断裂端的回缩作用，增加毛细血管对损伤的抵抗力，常用于毛细血

11、管通透性增加而产生的多种出血。【适应症】用于泌尿系统、上消化道、呼吸道和妇产科出血疾病。对泌尿系统疗效较显著，亦可用于手术出血的预防及治疗等。【不良反应】个别患者出现恶心、眩晕及注射部位红、痛，未见严重不良反应。37咯血诊疗流程咯血询问病史、体格检查实验室及其他辅助检查少量咯血中等量咯血大量咯血排除口腔、鼻、咽部出血及呕血吸烟者非吸烟者三大常规+凝血功能痰液+ X线胸片必要时：HRCT检查 纤支镜检查必要时：支气管动脉造影 肺动脉造影 UCG、 骨髓检查 免疫系统检查、 依病情予不同程度的抗感染、止血治疗纤支镜检查X线胸片异常正常3535反复咯血偶发观察确定病因、治疗基础病密切观察、防治窒息、纤支镜检查咯血停止咯血不止手术、栓塞治疗识别危及生命的咯血，予以及时救治胸部CT确定病因治疗基础病小量咯血：每日咯血量在50ml以内中量咯血：每日咯血量在50-100ml 大量咯血：100ml为大咯血 咯 血 量 的 估 计鲜红色：肺结核、支气管扩张症 肺脓肿 暗红色：二尖瓣狭窄、肺梗塞 铁锈色血痰：肺炎球菌性肺炎 咯 血 的 颜 色咯 血 的 颜 色砖红色胶冻样血痰： 肺炎克雷伯杆菌肺炎 粉红色泡沫样血痰：左心衰竭 脓血痰：金黄色葡萄球菌发热胸痛呛咳脓痰皮肤粘膜出血黄