健康档案培训讲稿ppt课件

1、社区居民安康档案管理规范中国社区卫生协会社区居民安康档案管理规范课题组2007年11月23日目 录一、工程背景二、工程内容三、安康档案文本概貌四、相关记录表阐明 社区居民安康档案是开展社区卫生效力的重要根据；是记录有关居民安康信息的系统化文件；是社区卫生效力任务中搜集、记录社区居民安康信息的重要工具。 一、工程背景 建立社区居民安康档案，可以了解社区居民的安康情况；掌握社区居民主要安康问题和的流行病学特征；为挑选高危人群，开展疾病管理，采取针对性预防措施奠定根底。社区卫生效力中心需求建立完善的社区居民安康档案，并严厉管理和有效利用，有针对性的开展系统的社区卫生效力。 工程背景 决策管理部门 经

2、过社区卫生效力获得居民安康信息，并及时进展安康评价，为决策管理部门完善社区安康保证体系提供实际根据。安康档案中反映出来的社区居民安康情况、危险要素，以及由其分析出来的卫生需求，是卫生管理机构制定区域卫生规划、卫生效力方案，进展卫生效力效果、效益评价的根据。 工程背景 社区卫生效力机构 经过安康档案搜集居民安康信息，为居民提供便利、有效和延续性社区卫生效力，提高任务效率和资源利用效率。 用于实现根本功能： 安康档案中提供了社区内全人群不同时期的基线安康资料，保证了社区卫生效力医疗、预防、保健、康复、方案生育、安康教育六位一体功能的实现。 工程背景 用于社区卫生诊断： 运用流行病学及医学统计学方法

3、对安康档案中记载的卫生问题进展分析总结，并在此根底上制定社区卫生效力规划，实施后对其进展评价，至此一个建立在安康档案根底上的社区诊断完成。 工程背景 用于预测需求： 延续完好的安康档案记录了社区居民疾病、安康情况，也记录了医疗、预防、保健等效力发生的点位，由此可以估计出社区居民对卫生效力的需求。 工程背景总体目的 根据我国社会开展现阶段特点，建立符合我国国情，顺应于社会卫生效力要求的规范化社区居民安康档案管理规范。 经过居民安康档的科学化和规范化，实现社区安康信息的动态、交互和综合管理，构成社区居民安康档案综合管理技术体系，以满足社区卫生效力的需求，为社区卫生效力决策提供科学根据，指点全国社区

4、居民安康档案的建立、运用和管理任务。 为实现社区全人群的延续、综合、适宜、经济的安康管理，实现人人享有根本卫生保健的宏伟目的提供有力的信息技术支撑。工程背景 目前，社区卫生效力在全国各地广泛开展，各地都建立了社区安康档案，并积累了一定的阅历。 但是，各地的安康档案只注重方式，不注重内涵；只注重数量，不注重质量。因此，无法满足社区居民延续性、综合性、协调性、整体性、人性化和个性化的社区卫生效力需求。工程背景现状现状 2003 年全国11 个省、自治区、直辖市的708 个社区卫生效力机构进展了社区卫生效力现况调查，85.5%的社区卫生效力中心为居民建立了安康档案,有78.7%的社区卫生效力站为居民

5、建立了安康档案,东、中、西部三地的建档率无显著性差别。工程背景现状 现行安康档案的几个特点：以疾病为中心内容不完好，信息不延续档案内容、方式和信息搜集缺乏规范不同的系统独立运转，反复采集信息，浪费资源信息采集和利用方式单一，居民建档积极性不高信息利用不充分工程背景规范制定原那么科学性有效性 可行性规范化 以人为本以安康为中心工程背景二、工程内容技术手册 第一章 社区居民安康档案概述根本概念、目的意义、根本要求第二章 流程阐明根本程序、档案建立、档案维护第三章 流程阐明档案编码、问题描画、档案管理第四章 相关记录表阐明及填表要求附件安康档案文本、常见疾病编码、居民信息卡概念与内涵社区居民健康档案

6、个 人家 庭社 区一个人从出生到死亡的整个过程中，其安康情况的开展变化情况以及所接受的各项卫生效力记录的总和 以家庭为单位，记录其家庭成员和家庭整体在医疗保健活动中产生的有关安康根本情况、疾病动态、预防保健效力利用情况等的资料信息 以社区为范围，经过入户居民卫生调查、现场调查和现有资料搜集等方法，搜集、记录和反映社区主要卫生特征、环境特征以及资源及其利用情况的信息，并在系统分析的根底上做出的社区卫生诊断 内涵内涵内涵居民个人健康档案内涵 以问题为导向记录 以预防为导向记录 病人的根底资料、安康问标题录、问题描画、病程流程表、化验及检查的工程及结果、转会诊记录等 周期性安康检查、预防接种、儿童生

7、长与发育评价、病人教育、危险要素筛查及评价等 内涵 问题描述 家庭主要问题目录 家庭评 估资料 家系图 家庭的基本资料 居民家庭健康档案社区综合环境支持保证才干与开展潜力 社区安康 问题与危险 要素信息社区安康问题重点受累人群主要危险要素社区卫生效力机构供应才干、任务效率、可发掘潜力社区安康档案 社区环境特征信息 社区卫生资源信息需方信息供方信息目的和意义 2.全科医疗实践 3.实施预防医学措施 4.卫生服务规范化5.卫生资源合理利用 6.评价服务质量 7.科学决策与管理8.教学科研 1.满足社区居民卫生服务需求 多重需求设计要科学、合理，记录格式要简约、明了，文句描画要条理明晰，擅长运用关键

8、词、关键句是保管简便，查找方便，能充分表达其运用价值的“活资料 以问题为导向的记录方式是把居民的安康问题进展分类记录，每次患病的资料可以累加，从而坚持了资料的延续性 。有别于以疾病为导向的记录方式各种资料必需齐全 所记录的内容必需完好 按医学科学通用规范记录图表、文字、计量单位运用符合有关规定准确无误安康问题称号符合疾病分类规范安康问题描画符合医学规范 照实地记载调查不太明晰的情况不因某种需求而恣意改动 医学效能还具有法律效能 根本要求 延续性 真实性科学性完好性 可用性 居民个人安康档案技术流程多元化 信息采集方式 居民个人安康档案建立和运用的根本程序档案建立原那么 档案建立主体 自愿+政策

9、导向 门诊科室住院部家庭病床科室预防保健科室社区卫生效力人员患者就诊 入户效力疾病筛查 安康体检根本程序确定建档对象讯问分类建立安康档案归档保管调用、更新 详细流程发放居民信息卡社区居民安康档案管理流程图社区居民安康档案管理流程图续确定建档对象效力对象分类到社区卫生效力中心就诊或寻求安康咨询、指点等的本社区常住居民社区卫生效力重点管理人群本社区常住中老年人、育龄期和更年期妇女、孕产妇、03岁儿童、高血压及糖尿病等部分病种的慢性病病人建档对象确实定本社区常住人口尚未建立安康档案情愿建档精神分裂症患者年检表现有疾病管理效果及下次年检目的表 安康评价表建立居民个人安康档案填写首页 填写年检表 讯问个

10、人普通情况 讯问个人 健 康 史 包括姓名、性别、出生日期、民族、身份证号、家庭住址、联络、任务单位、联络人姓名与以及能否为常住人口、血型、文化程度、从事职业、婚姻情况、医疗费用支付方式等 包括过敏史及过敏物质、有害要素暴露史、慢性病既往史、手术史、外伤史、家族史、遗传病史、有无残疾等 生活方式及疾病用药情况表安康检查表妇女年检表概念各类社区管理人群随访表孕 产 妇 安康管理记录表 0-3岁儿童安康管理记录表 建立居民个人安康档案填写效力记录表 填写封面 随访表 接诊记录 转会诊记录转诊单 填写安康问标题录 长期性安康问标题录暂时性安康问标题录 填写居民信 息 卡 长期性安康问题：建档对象存在

11、的可以长期影响其安康情况的慢性病、危险生活行为方式、不良心思形状以及相关的家族病史和遗传病史等 暂时性安康问题：指暂时性的、急性疾病或生活事件 居民安康档案的维护 调用与更新中心站)入户效力服 务 地 点 日 常 复 诊 或 随 访 者 服 务 对象 档 案 调 用年度复诊或周期性安康检查 出示居民信息卡导诊人员到安康档案室调取安康档案并转交给接诊医生或责任医生 由入户效力的医护人员到安康档案室调取相应效力对象的个人安康档案 一 般 人 群 入 户 服 务 社区重点管理人群随访居民安康档案的维护 调用与更新中心站)入户效力服 务 地 点 日 常 复 诊 或 随 访 者 服 务 对象 档 案 更

12、 新年度复诊或周期性安康检查 一 般 人 群 入 户 服 务 社区重点管理人群随访对普通复诊填写接诊记录和/或其它应记录的工程，并补充或更新个人安康档案中的长期性安康问标题录或暂时性安康问标题录。接诊终了，由接诊医生将居民安康档案汇总、归档。 对重点管理人群，由责任医生填写居民个人安康档案中的接诊记录或相应的随访表，并补充或更新个人安康档案中的长期性安康问标题录或暂时性安康问标题录。接诊终了，由责任医生将居民安康档案汇总、归档。 对年检者接诊医生或责任医生应根据年检表的内容，为就诊者进展检查，并填写新一年度的安康管理年检表，同时，根据情况补充或更新居民个人安康档案中的长期性安康问标题录或暂时性

13、安康问标题录。接诊终了，由接诊医生或责任医生将居民安康档案汇总、归档。 三、居民个人安康档案文本概貌 首 页：普通情况表 问标题录：长期性安康问题、暂时性安康问题 年检记录：安康管理年检表特定人群安康管理年检表妇女、精神分裂症患者 效力记录：重点人群安康管理随访表高血压等 暂时性安康问题接诊记录表感冒 会诊记录表、转诊记录表、转诊单 居民信息卡普通情况表安康管理年检表表3 安康管理年检表 年度表3.1 安康检查表表3.2 生活方式及疾病用药情况表表3.3 安康评价表表3.4 现有疾病管理效果及下次年检目的表4 特定人群安康管理年检表表4.1.1 妇女安康检查表 年度表4.1.2 妇女安康评价表

14、 年度表4.2 精神分裂症患者安康管理年检表 年度 长期性安康问题记录 暂时性安康问题记录表5 社区管理对象随访表表5.1 中老年人安康管理随访表表5.2 妇女安康管理随访表表5.3 高血压患者随访表表5.4 糖尿病患者随访表表5.5 COPD患者随访表表5.6 精神分裂症患者随访表表5.7 结核病患者随访表表6 0-3岁儿童安康管理记录表表6.1 根本情况及第一次身体检查表表6.2 婴儿期饮食情况记录表6.3.1 男孩生长监测图表6.3.2 女孩生长监测图表6.4 预防接种信息登记表表6.5 安康管理随访表1表6.5 安康管理随访表2表6.5 安康管理随访表3表6.5 安康管理随访表4表7

15、孕产妇安康管理记录表表7.1 根本情况表表7.2 初筛分类表表7.3 检查及指点记录表表7.4 产后访视记录表表7.5 产后42天产妇安康检查记录表表8 暂时性安康问题接诊记录表9 会诊记录表10 转诊记录表10.1 社区卫生效力双向转诊转出单表10.2 社区卫生效力双向转诊回转单居民安康档案信息卡四、填写阐明与要求安康档案填写的根本要求用钢笔或圆珠笔 , 不得用铅笔或红色笔书写字迹要清楚 , 书写要工整数字或代码一概用阿拉伯字书写。数字和编码不要填出格外，假设数字填错 , 用双横线将整笔数码划去，并在原数码上方工整填写正确的数码，切勿在原数码上涂改安康档案填写的根本要求在各种记录表中，凡有备

16、选答案的工程，应在该工程栏的“内填写与相应对案选项编号对应的数字如性别为男者，应在性别栏“内填写与“1男对应的数字1对于选择备选答案中“其他这一选项者，应在该选项留出的空白处用文字填写相应内容，并在工程栏的“内填写与“其他选项编号对应的数字如既往疾病史为腰椎间盘突出症，那么在该工程中应选择“其它，既要在“其它选项后写明“腰椎间盘突出症，同时在工程栏“内填写数字10没有备选答案的工程用文字或数据在相应的横线上或方框内据情填写封面填写阐明 1.档案编号：按照安康档案编码适宜技术规范，由2位居委会编码和5位家庭成员个人编码组成2.居民个人信息：姓名、家庭住址、联络等应与表2个人普通情况表内容一致3.

17、街道称号/行政区划编码和居委会称号/编码：按照各地域行政区划编码填写4.建档信息：建档单位填写社区卫生效力中心全称；建档人可以是责任医生本人，也可以是其他医护人员个人普通情况表表3 安康管理年检表填写阐明本表共分为四个分表，年检工程内容应参照表格内容进展，检查结果应照实填写，未进展的检查工程不填写。检查出现异常结果，应在相应工程后填写相关阐明。须特别阐明的工程：表3.1 安康检查表表3.2 生活方式及疾病用药情况表3.3 安康评价表表3.4 现有疾病管理效果及下次年检目的表4 特定人群安康管理年检表填写阐明 本表是为了解妇女、精神分裂症患者的特殊问题而设计的，应在完成表3安康管理年检表的填写后

18、继续进展检查和填表本表包括表4.1 妇女安康检查表、评价表表4.2 精神分裂症患者安康管理年检表社区管理对象随访表填写阐明 本表的填写要求按照相应适宜技术规范执行本部分包括表5.1 中老年人安康管理随访表表5.2 妇女安康管理随访表填写阐明表5.3 高血压患者随访表填写阐明表5.4 糖尿病患者随访表填写阐明表5.5 COPD患者随访表填写阐明表5.6 精神分裂症患者随访表填写阐明表5.7 结核病患者随访表填写阐明表6 0-3岁儿童安康管理记录表填写阐明表7 孕产妇安康管理记录表填写阐明转、会诊记录填写阐明会诊记录填写主要会诊缘由病人的主要情况、会诊医生及其所在医院、会诊意见等 转诊记录的记录方式在转出存根粘贴处粘贴二联的双向转诊转出单第一联和转出回执单第二联在转回存根粘贴处粘贴二联的双向转诊转回单第二联和转回回执单第一联。 转出存根粘贴处转（出）诊单第一联、回执单第二联转出存根粘贴处双向转诊转出单： 由社区卫生效力中心经治医生填写，加盖社区卫生效力中心转诊章；撕下二联双向转诊转出单的上联第一联，粘贴在转诊记录“转出存根粘贴处，其下联第二联交给接诊医院存档 双向转诊转出回执单 由接诊医院的接诊医生填写，加盖医院转诊章，其保管回执单上联第一联，将回执单下联第二联交回社区卫生效力中心，由经治医生担任将回执单下联第二联粘贴在转诊记录