间质性肺疾病与结节病-精品医学课件

1、间 质 性 肺 疾 病 （interstitial lung disease , ILD）概 述 （熟悉）累及肺间质和肺泡腔导致肺泡-毛细血管功能单位丧失的弥漫性肺疾病不同类疾病群构成，包括200多个病种渐进性劳力性气促X线特征示双肺弥漫性阴影限制性通气障碍、弥散功能降低、低氧血症临床-病理实体总称概 念（熟悉）肺间质肺泡上皮与血管内皮之间、终末气道上皮以外的支持组织，包括血管及淋巴管组织。 成分：细胞及细胞外基质。肺实质各级支气管和肺泡结构。ILD的病变已非解剖学的肺间质，还包括肺泡上皮细胞、血管内皮细胞等肺实质。部位不仅限于肺泡壁，也可波及细支气管。间质性肺疾病近年发病有增多趋势其中特发性

2、肺纤维化预后很差慢性炎症是其主要病理基础，涉及多种细胞、细胞因子和炎症介质。由于对此病认识不足，看法不一，国际上自1998年至今已有三次大的分型变化。关键问题是找出病因，寻求合理的治疗方案。 肺间质疾病约包括有200多种不同疾患，明确病因者约占有1/3 吸入无机粉尘：二氧化硅-矽肺、石棉、煤、铍等吸入气体：硝酸、硫酸、二氧化硫、氧中毒等放射性肺损伤：放射性肺炎结缔组织病：类风湿性关节炎、系统性红斑狼疮、多发性肌炎和皮肌炎、干燥综合症等感染：病毒、细菌、寄生虫等，如普通嗜热放线菌属、嗜热念珠菌等所致农民肺、空调肺等药物：已报道可致肺间质病变的药物有40多种。肺脏是重要的呼吸器官，也是一个代谢器官

3、。药物毒性反应或酶缺陷致机体对药物反应不正常。如博莱霉素、乙胺碘呋酮 急性呼吸窘迫综合征恢复期 按病因、临床和病理特点分类 按病因、临床和病理特点分类特发性间质性肺炎（idiopathic interstitial pneumonia，IIP）特发性肺纤维化（IPF）/寻常型间质性肺炎（UIP）非特异性间质性肺炎（NSIP）隐源性机化性肺炎（COP）/机化性肺炎（OP）急性间质性肺炎（AIP）/弥漫性肺泡损伤（DAD）呼吸性细支气管炎伴间质性肺疾病（RB-ILD）/呼吸性细支气管炎（RB）脱屑性间质性肺炎（DIP）淋巴细胞间质性肺（LIP）按病因、临床和病理特点分类 肉芽肿性DPLD 如结节病

4、 其他少见的DPLD 如肺泡蛋白质沉积症、肺泡微石症、肺淀粉样变、肺淋巴管平滑肌瘤病、朗格汉斯细胞组织细胞增多症、慢性嗜酸性粒细胞性肺炎、特发性肺含铁血黄素沉着症等。发 病 机 制 损伤 肺炎症 肺纤维化 修复 肺间质和肺泡炎症类型：中性粒细胞型肺泡炎：IPF、家族性肺纤维化、胶原血管性疾病伴肺间质纤维化、石棉肺。淋巴细胞型肺泡炎：结节病、过敏性肺泡炎、铍肺。临床表现 详细询问病史非常重要 ，帮助分析病因起病隐匿，主要症状是活动后气短、干咳、疲乏无力、并进行性加重 晚期常发生低氧血症 体格检查：发绀，杵状指、趾，呼吸、心率增快，两下肺可闻爆裂音（velcro音)及湿啰音 实验室检查低氧血症红细

5、胞增多特发性肺纤维化丙种球蛋白也可增高，主要是IgG、IgA、IgM，一种或多种升高 20%40%患者抗核抗体阳性血沉多增快 10%20%患者类风湿因子阳性 ANCA对诊断肺血管炎有帮助肺功能检查 肺顺应性下降 弥散功能减退是肺功能最早期明显的改变 引起限制性通气障碍，肺容量下降 X线表现胸片 急性期：轻者可正常 急性及亚急性期患者：广泛小结节样及斑片状阴影，有的呈融合灶，伴密度较低的磨沙玻璃状影 慢性期：细的网状和条纹状阴影，伴有小斑片状影，以后纤维变成粗大网状结节 晚期：小的蜂窝状阴影。肺容量逐渐减少CT和高分辨CT（HRCT） HRCT可观察肺小叶和次级肺小叶、细小血管和周围支气管分支的

6、结构对间质性病变的分布、程度显示明确对病变的类型鉴别也很有帮助 HRCT磨玻璃样改变 ：均匀薄雾状透光减低区 线条影或网格影：反映小叶间隔的增厚、水肿或纤维化 小结节影、片状实变影：肺泡腔被炎性细胞、炎性分泌物充塞、肺泡壁明显增厚即可构成小结节影，融合则可形成片状影 囊状影或蜂窝样改变：晚期纤维化的结果 支气管肺泡灌洗 只能反映气道无炎症疾病情况下肺泡内的效应细胞 大多数研究者用白蛋白作为标准物 诊 断（掌握）病史：职业、用药、既往病史肺部影像学： 结节状，网状，线（网）状 弥漫磨玻璃，囊性改变，蜂窝肺 HRCT早期改变易发现肺功能： 限制性，DLCO明显，低氧血症，低碳酸血症支气管肺泡灌洗：

7、 细胞比例，病原菌，肿瘤细胞 具有排除性意义肺泡灌洗液细胞计数：非吸烟健康者细胞总数：510106个/ml，巨噬细胞8590%，淋巴细胞1015%，中性及嗜酸性占1%以下 分类：中性粒细胞型： 中性粒细胞 ，巨噬细胞稍 IPF、家族性肺纤维化，胶原血管病伴肺间质病变、石棉肺、组织细胞增多症X淋巴细胞型：淋巴细胞 ，巨噬细胞稍 肺结节病，过敏性肺炎，铍中毒，肺泡蛋白沉积症，药物性肺病 肺活检 TBLB，有一定排除意义 经皮穿刺肺活检，较少使用 开胸肺活检OLB 进一步确诊 胸腔镜肺活检TGLB特 发 性 肺 纤 维 化（idiopathic pulmonary fibrosis , IPF）概

8、述 病因不明，是一种慢性、进行性、纤维化性间质性肺炎，组织学和（或）胸部HRCT特征性表现为UIP，好发于老年人。临床表现为进行性呼吸困难，肺功能以弥散性通气功能障碍为主。病 理 病理改变与病变的严重程度有关。病变在肺内分布不均一，同一低倍视野内可看到正常、间质炎症、纤维增生、蜂窝肺各阶段的病理变化。 炎症细胞不多，通常局限在胶原沉积区或蜂窝肺区。 继发改变有肺容积减少、牵拉性支气管扩张和肺动脉高压等。 临 床 表 现（熟悉）隐袭起病，劳力性气促，干咳。起病后平均存活时间短。伴随症状：纳差，体重，胸痛，盗汗。体征： Velcro罗音，杵状指（趾），紫绀，呼吸浅快。检 查X线： 早期：正常或磨玻

9、璃改变，小结节影。 中后期：两中下肺野弥漫性网状或结节状影 蜂窝肺，肺容积减小。肺功能：限制性通气功能障碍、弥散量降低伴低氧血症或型呼吸衰竭实验室：LDH，免疫球蛋白， RF主要标准：1 排除其他引起间质性肺病的病因；2 肺功能为限制性通气功能障碍和气体交换障碍；3 HRCT两肺基底部网状阴影，小范围轻微磨玻璃样低透明度；4 TBLB和BAL不支持其他疾病诊断。次要标准：1 年龄50岁；2 隐匿起病，不能解释的进行性呼吸困难；3 病程3个月；4 双肺底可闻及Velcro罗音。临床诊断-符合全部主要标准和次要中3项确诊-外科手术肺活检诊断标准 治 疗1、药物治疗：N-乙酰半胱氨酸或吡非尼酮；对急

10、性加重期多采用大剂量糖皮质激素2、非药物治疗：肺康复训练，氧疗3、肺移植4、并发症治疗5、对症治疗6、加强患者教育与自我管理结 节 病( Sarcoidosis )概 述原因不明的多系统器官受累的肉芽肿性疾病常侵犯肺，双侧肺门淋巴结，其次皮肤，眼自限性疾病预后良好流行病学没有确切的流行病学数据多发于中青年，女性发病多于男性发病率有明显的地区和种族差异病因和发病机制病因尚不清楚，特殊病原体感染、自身免疫、吸入化学微粒等，均可能是致病因素.发病机制尚不明确，细胞免疫和体液免疫功能紊乱可能参与本病发病过程. 病 理 （组织形态学无特异性） 类上皮细胞的聚集，非干酪样坏死 单核细胞，巨噬细胞，淋巴细胞

11、浸润的肺泡炎 成纤维细胞胶原化，玻璃改变 非特异纤维化临 床 表 现（熟悉）与累及的脏器有关。胸内结节病：早期无明显症状，体征，后期肺间质纤维化致呼吸困难。皮肤：多种形态，结节性红斑常见。眼部：虹膜睫状体炎，角膜结膜炎，葡萄膜炎。肝脾大：肝功能受损。关节；骨骼；肌肉；神经系统；心肌。实 验 室 检 查血液：无特异。WBC ，Hb ，ESR ，球蛋白 sACE诊断参考意义 IL-2R，sIL-2R较重要意义PPD ：5IU结核菌素呈-或弱+，我国阳性率为1228%活体组织检查：诊断结节病的重要方法。皮肤，淋巴结，肌肉。 TBLB：阳性率与期别有关。CT：HRCT有助于提高诊断率。同位素67镓扫描

12、：无特异性。 X线： （掌握）分期 ： 0 期肺部X线检查阴性、肺部清晰。 期两侧肺门和(或)纵隔淋巴结肿大，无肺部浸润影。 期肺门淋巴结肿大，伴肺部网状、结节状或片状浸润影。 期肺部网状、结节状或片状浸润影，而无双侧肺门淋巴结肿大。 期肺纤维化、蜂窝肺、肺大疱、肺气肿。 诊断（掌握）三个条件：患者的临床表现、X线表现与结节病相符合；组织学活检证实有非干酪样坏死性肉芽肿，且抗酸染色阴性；除外其他原因引起的肉芽肿性病变。 次要要件：血清及BALF中sIL-2R升高；旧结核菌素（OT）或PPD试验阴性或弱阳性；BALF中淋巴细胞10%，且CD4+/CD8+比值 3；高血钙、高尿钙症；sACE活性增高。 病理诊断依据：上皮样细胞形成的肉芽肿，结节均匀分布，形态、大小相一致结节内不发生干酪样坏死，偶见小灶性纤维素样坏死结节内常见多核巨细胞（朗格汉斯巨细胞），结节内少量淋巴细胞浸润。巨噬细胞内偶见舒曼小体或星状小体抗酸染色阴性嗜银染色结节内及四周有较多网状纤维，结节灶中网状纤维多被破坏结节内有时可见薄壁小血管病情活动性的判定：活动：病情进展；sACE活性增高，免疫球蛋白增高或血沉增快；BALF中淋巴细胞计数和CD4/CD8比值明显增高；67GA扫描阳性。无活动：临床稳定或好转，客观指标基本正常。鉴 别 诊 断肺门淋巴结结核：年龄；结核中毒症状； PPD阳性； 影象为单侧多