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文档简介

1、新冠肺炎患者康复随访服务记录表姓名：性别：出生年月：联系电话:身份证号：住址：随访日期年 月 日年 月 日年 月 日随访方式1.门诊2.家庭.3电话口1.门诊2.家庭.3电话口1.门诊2.家庭.3电话口生 命 体 征体温（C）心率（次/分钟）呼吸频率（次/分钟）指氧饱和度（%）其他康复评定mMRC分级两分钟踏步步数单腿直立平衡持续时i可30秒椅子站立次数中医证候评分症状1.活动后胸闷气短2.活动后容易疲劳3.咳嗽4.心慌5.失眠6.食欲下降7.身体疼痛8.其他生 活 方 式 指 导运动次倜分钟/次次倜分钟/次次倜分钟/次次倜分钟/次次倜分钟/次次倜分钟/次心理调整1良好2一般3差口1良好2一般

2、3差口1良好2一般3差口遵医行为1良好2一般3差口1良好2一般3差口1良好2一般3差口辅助检查服药依从性1规律2间断3不服药口1规律2间断3不服药口1规律2间断3不服药口药物不良反应1无2有口1无2有口1无2有口康复训练时是否出现异常情况1无2有口1无2有口1无2有口此次随访分类1无生命体征异常及症状2存在生命体征异常或 症状口1无生命体征异常及症状2存在生命体征异常或 症状口：1无生命体征异常及症状2存在生命体征异常或 症状口用药情况药物名称1用法用量每日 次，每次每日 次，每次每日 次，每次药物名称2用法用量每日 次，每次每日 次，每次每日 次，每次药物名称3用法用量每日 次，每次每日 次

3、，每次每日 次，每次转诊原因机构及科别下次随访日期随访医生签名填表说明：本表为新冠肺炎治愈患者在接受随访服务时由医生填写。随访方式在“口”中填上相应 的数字。若失访，在随访日期处写明失访原因；若死亡，写明死亡日期和死亡原因。生命体征：按照要求填写体温、心率、呼吸频率、指氧饱和度。如有其他阳性体征，请 填写在“其他”一栏。症状：若患者存在表中描述的症状，则在相应的栏内打勾；若症状不在表中，则在“其 他”一栏填写症状。生活方式指导：在询问患者生活方式时，同时对患者进行生活方式指导，与患者共同制 定下次随访目标。在“口”中填上相应的数字。运动：填写每周几次，每次多少分钟，即“XX次/周，乂乂分钟/次”，横线上填写目前情况， 横

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