肝门胆管癌的CT及MRI诊断

1、-. z.肝门胆管癌的CT与MRI诊断自治区人民医院放射一科*林川李岩胆管癌是一类少见的恶性肿瘤，是指发生在左肝管、右肝管，左、右肝管分叉处和肝总管上段的黏膜上皮癌。肝门胆管癌发生率远远高于外周型胆管癌，是胆管癌最常见的一种，约占胆管癌的58.475。随着医学影像学的开展，MRI及CT以其无创伤、分辨率高的特性对胆管癌诊断的价值和术前评价日益受到重视。由于胆管癌是乏血管的，对其插管化疗栓塞效果不如肝细胞型肝癌，故一旦确定则应该及早行手术治疗，有利于患者的生存率。鉴于肿瘤切除是胆管癌最为有效的治疗方法，因此，对病灶在CT及磁共振上所表现的直接征象和累及*围的判断应是影象学观察的重点。胆管癌的患者

2、均表现为无痛性的巩膜和皮肤粘膜的黄染，多数伴有上腹不适或者既往有胆系病变。实验室检查中，CA19-9在351.23315U/L 之间正常值：37U/L。肝门胆管癌分为结节型、乳头型和浸润型，其中以浸润型多见。胆管癌恶性程度低，转移较晚而轻，存活时间长，所以对胆管癌早期发现及早期诊疗具有重要意义。扫描前准备：空腹，行CT检查前20Min服清水1000ml，检查前在服清水400ml左右。扫描方法：行CT检查时在患者平静呼吸状态下屏气，平扫采用层厚及层距为5 或 7mm，然后以3.5ml/s的注射率团注比照剂80100ml，对肝门处病灶行增强双期扫描，然后在注入比照剂后行延迟扫描。 MRI扫描序列：

3、平扫横断位T1WI和加脂肪抑制FST2WI；平扫后做增强扫描序列为脂肪抑制的FSPGR。Propeller Java 在胆管癌诊断中的应用Java技术是在PropellerHD平台1.5T上推出的新的软件系统。HD 1.5T8 通道高密度线圈ASSET覆盖*围：纵向15.2cm层厚：4cm，重叠50矩阵：256扫描层数：一次扫描68层，时间：12秒/次间隔4-6s，共3分钟，共34次扫描/次，共12次K空间填充： LAVA采集全部K空间的中心区域数据和一半的边缘数据，保证图像的信噪比和比照度。LAVA临床优势：脂肪抑制彻底、均匀，动脉期血管更亮，血管内信号更均匀。多动脉期成像，JAVA图象优势

4、：时间分辨率空间分辨率肝门胆管癌的CT及MRI表现：1.肿块影大多数病例病灶表现为肿块型，CT平扫呈等密度，病灶与周围构造分界欠清。行MRI检查大多数肝门肿块显示为形态不规则，边界不清的病变。平扫T1WI呈低信号，少数为等信号。T2WI呈不同程度的高信号，且T2WI比T1WI更易发现病灶。增强扫描的表现：1我们以前曾认为病灶在动脉期多呈中等不均匀强化或者强化不明显，密度略高于周围肝实质，少数病灶未见强化。但随着时间的延长，延迟扫描病灶强化持续明显。磁共振动态增强扫描病灶表现与CT增强扫描相似也为持续强化，表现为：早期扫描是开场出现不均匀中等强化或者强化不明显，随着时间的延长。病灶强化逐渐明显，

5、且趋于均匀，病灶边界也趋于清晰，以120s延迟扫描病灶为最正确。多数情况下动态增强扫描后期较SE序列能更好显示病灶。我们以前认为胆管癌多为乏血管肿瘤，由于包绕腺腔密集的纤维基质储留比照剂的时间比其他肿瘤实质长，故增强扫描时，早期往往呈现低密度或者等密度，而在延迟扫描图象上呈现高密度或相对高密度。2通过我们近些年的研究说明，胆管壁增厚且病变早期明显强化应该是胆管癌病灶的主要表现。 大多数病例的病灶表现为胆管壁不规则的增厚。平扫呈等密度，增强扫描首期管壁可明显强化，CT值为18056HU，延迟期为12655HU。而研究发现胆总管壁厚度超过2mm，可以认为是胆管癌存在的可靠征象.2.肝内胆管扩*肝脏

6、显示最大层面以肝门为圆心，肝门至肝前外侧缘最凸点连线为半径作圆，此径相当于肝脏最大截面，扩*限于半圆内1/3者为轻度；达中1/3为中度；达外1/3为重度，而胆管癌的患者因病灶生长缓慢多数表现为重度的肝内胆管扩*，呈软藤征，并可合并肝实质的萎缩，以左侧为主。而肝萎缩在肝细胞肝癌的病例中很少见到，所以我们认为这是诊断胆管癌的另一重要征象。MRCP可以准确的显示肝内胆管扩*程度，对肝门胆管癌的诊断起重要的辅助作用。3.病灶中心区胆管明显狭窄和闭塞，呈特征性的双轨征或染色体样改变。4.胆囊的改变假设仅有肝内胆管扩*，此时胆囊可萎缩或者空虚。如胆囊增大，说明肿瘤已经累及胆囊管或者肝门淋巴结肿大或者转移灶

7、压迫胆囊管。5.肝内多发低密度结节影胆管癌已肝内转移。胆管细胞癌的播散和转移特点除沿淋巴系统转移外，还倾向于沿着Gllisson系统播散，即当肿瘤起自肝总管或胆总管时，病变可想肝门方向转移，播及肝内胆管；肿瘤组织还可脱落至本身分泌的黏液中并随其种植到远端胆管。6.胆管内常伴有结石影鉴别诊断1 肝门区肝细胞肝癌增强扫描病灶强化是快进快出，很少有肝萎缩。2 肝门淋巴结转移增强扫描时淋巴结强化不明显或者无强化，密切结合临床病史诊断并不难。病例分析患者男性，62岁，以右上腹痛，腹涨1月余为主诉。查体：腹平软，右上腹压痛，未及包块，巩膜黄染。平扫：肝内胆管明显扩*，肝门区可见一不规则分叶状软组织块影，大

8、小约为53 * 59 mm，CT值约为33Hu。与周围组织分界欠清。增强扫描：动脉期病灶外周中等强化，CT值约为41Hu；门脉期病灶明显强化，CT值约为6163Hu；延迟扫描，病灶仍然明显强化。2.患者男性，57岁，以不明原因的体重减轻2月，右上腹隐痛伴皮肤黄染20天为主诉。当地行CT检查示：肝内胆管癌肝内胆管高度扩*，肝门处软组织肿块影，胆总管高位梗阻，胆总管下段显示正常。3.患者女性，56岁，以右上腹痛，高热伴黄疸15天为主诉。查体：全身皮肤粘膜黄染，右上腹及剑突下有压痛。MR示：肝内外胆管明显扩*胆总管位于肝门区截断，胆总管壁增厚，肝门区可见软组织结节信号影，肝内可见多发结节信号影增强扫描肝门及肝内多发病灶呈明显强化。4.男性，岁，纳差，黄疸一月余，以前有肝炎病史近来黄疸加重。肝门区长T1长T2不规则软组织肿块影，边缘不规整肝实质受累分界不清，增强见明显强化且不均匀。肝内胆管扩*明显，以左肝管为甚，呈软藤征，扩*胆管在肝门处中断。5.男，58岁，皮肤巩膜黄染，尿色加深伴大便颜色发白一个月。B超示胆总管内见1.41.4等回声。术中所见：胆总管上段质硬肿块。病理：肝总管中分化腺癌，局部呈粘