上消化道大出血26875

1、上消化道大出血的诊断及治疗1 一、概述 上消化道出血是临床的常见症状，尤其是急性上消化道大出血是常见的内科急症，死亡率高达成10%以上。因此，迅速确定出血部位及病因，及时治疗，对预后有重要意义，如延误治疗，常常可导致死亡。 上消化道出血是指十二指肠悬韧带（屈氏韧带）以上的胃肠道出血及胰腺、胆道的出血。胃空肠吻合术后的空肠出血亦属于上消化道出血。2 上消化道出血临床上可分为三类 隐性出血：肉眼不能观察到黑便， 仅化验 的方法证实大便（OB+）。 显性出血：能观察到呕血或黑便，但不伴 有循环衰竭症状。 急性大出血：能观察到呕血、黑便或暗红 色血便，伴有急性循环衰竭 症状，出现低血容量性休克， Hb

2、80g/L , RBC3.01012, 经输血才能纠正的上消化道 出血。 3 二、病因 1、消化性溃疡 Dieulafoy溃疡（又称杜氏病），溃疡浅小，底为暴露的血管（细小A），多发生于胃体或距贲门3cm范围内，老年人多见，常造成大量的反复出血。 2、肝硬化 食管胃底静脉曲张破裂出血 门脉高压性胃病 3、急性胃粘膜损伤（应激性病变） 病死率高达3050%。 诱因：严重创伤和大手术、颅脑疾病、大面 积烧伤、严重感染、多器官衰竭、药 物及酒精等。 4 4、胃癌 胃癌引起出血非常多见，但大多 数为持续性小量出血故贫血严重 ，到晚期或溃疡型胃癌也可引起 大量出血。 5、食管贲门粘膜撕裂综合征 （又称M

3、allory-Weiss综合征） 6、其它：胆道出血：急性出血性胆管炎、 胆石症 急性重症胰腺炎 全身性疾病：白血病、TIP、 DIC、血友病、尿毒症。 5 三、临床表现 （一）呕血、黑便 1、先兆： 恶心、呕吐、上腹痛呕血、 黑便，急性大出血可表现为暗红色血便。 2、呕出血液的颜色、性状取决于出血量及胃内贮存时间的长短 如出血量大且在胃内滞留时间短则呈暗红色血块甚至鲜红色。如食管胃底静脉曲张破裂出血。反之，在胃内充分作用后转变为酸化正铁Hb则呈咖啡样或黑褐色，如PU并出血。 6 3、不同部位出血的表现特点 由于出血部位不同，其表现也可不同：一般幽门以上出血易致呕血，而幽门以下出血易致黑便，但

4、如出血量少血液在胃内未引起恶心、呕吐，则血液全部自下从肛门排出呈黑便，反之，如出血量大，幽门以下出血反流到胃内的血液引起恶心、呕吐出现呕血。有黑便的病例可无呕血，但有呕血的病人均有黑便。 4、上消化道出血向下排出时经过肠道细菌作用Hb的铁转变为硫化铁而呈黑便 黑便呈柏油样、粘稠而发亮，但有的病例由于突然大量出血肠蠕动暗红色血便，注意与下消化道出血鉴别。 （二）出血量和休克的估计7 出血量 呕血或黑便 全身表现 1060ml 无，OB（+） 无 60ml 黑便 无 250-300ml 呕血及黑便 无（短时间内）400ml 呕血及黑便 无中等量出血 呕血及黑便 贫血、头晕、乏力、（约700ml)

5、黑朦、晕厥、口渴、 肢体发冷、BP偏低 、P：100-110次/分大量出血 呕血及暗红 严重，失血性休克（约1500 色血便甚至2500ml） 鲜红色血便 8（三）氮质血症 1、肠道性氮质血症 上消化道大量出血后，由于血液蛋白消化产物在小肠中吸收血中BUN而引起氮质血症。（鉴别小肠及以上出血还是大肠出血）一次出血后数小时内，BUN即可于24-48h达高峰(10.7-14.3mmol/L),一般3-4日降至正常。 2、肾性氮质血症 在严重失水和BP的情况下，由于缺血缺氧和低血容量，肾血流量、肾小球滤过率及肾排泄功能均降低，因而产生氮质血症。9 有下列情况须考虑氮质血症主要由于急性肾功能衰竭所引起

6、 休克或休克病史 大量呕血而仅有小量黑便 重度脱水经足量补液后仍伴有少 尿或无尿 在无重复或持续出血情况下，氮 质血症持续4天或更长时间者 血BUN17.9mmol/L者,如持续 35.7mmol/L则表示病情凶险。10（四）血象变化 上消化道大出血后因有周围血管收缩与RBC重新分布等生理调节，早期（1-2h）Hb、RBC和HCT可无变化，3-4h后，大量组织液渗入血管内以补充失去的血浆容量，此时Hb和RBC因稀释而降低，这种补偿作用一般在出血后数小时至数目日内完成，平均在出血后32小时，Hb可稀释到最大程度。 （五）发热 在中等量或大量消化道出血病例，于24h内出现发热，一般不超过38.5，

7、持续3-5天。 原因：可能由于血分解产物吸收、血容量、贫血、体内蛋白质分解、循环衰竭等因素致使体温调节中枢不稳定。11（六）大量出血对于消化性溃疡疼痛及肝硬化患者肝功能的影响 消化性溃疡：大多数PU病例在出血前上腹疼痛发作或加剧，而在大量出血后疼痛往往减轻或消失。 肝硬化：在肝功能已显著减退基础上并发大量出血，损失大量蛋白质，再加上周围循环衰竭、贫血、缺氧，易增加肝细胞损害，促使肝功能衰竭、腹水及肝性脑病的产生或加重。12 三、诊断标准1、有呕血和黑便 2、有失血和原发病引起的全身症状和体征 3、有引起出血的病因 4、胃镜检查是诊断上消化道出血的金标准，为急性上消化道出血的首选诊断方法，其对出

8、血部位和病因诊断率高达8090%。急诊胃镜检查不仅可确定有无出血病灶，还可根据出血表现区分活动性出血或近期出血。故一般主张在上消化道出血后2448h内进行急诊胃镜检查，可以及时获得病因诊断，同时还可作内镜下止血治疗。 5、其他检查 X线钡餐检查 选择性腹腔脏器动脉造影13 四、治疗 （一）一般急救措施 1、卧床休息2、饮食：对消化性溃疡出血而无呕血可进食流质饮食，以中和胃酸，保持水盐电解质平衡，维持营养，促进肠蠕动。有呕血、休克、或疑为食管胃底静脉曲张破裂出血者禁食35天。 3、镇静：安定 10mg im 非那根 2550mg im 肝硬化患者忌用吗啡及巴比妥类药物。4、保持呼吸道通畅，必要时

9、吸氧。14（二）迅速补充有效血容量 1、输血：是最合理的补充血容量和有效的止血疗法，以新鲜全血最佳。 输血指征：Hb7080g/L、RBC3.0 1012、 RBC压积30%、P120次/分、收缩压90mmHg。 输血量：中等量出血 500ml，大量出血 1000ml严重休克者 2000ml。注意：库血含氨量较多，在肝硬化病人可诱发肝性脑病，宜用鲜血。 2、输液：轻度出血可单纯补液而不必输血，中等量或大量出血者，在未配好血之前进行静脉补液，以尽快补充血容量。 采用：生理盐水、林格氏液、低分子右旋糖酐或其他血浆代用品。15（三）止血措施 1、一般止血剂的应用 安络血、抗纤溶芳酸、 6-氨基已酸

10、、止血敏、云南白药、立止血等。 立止血（血凝酶） 10%G.S 100ml 立止血 2KU ivggtt gd 1KU im、H、P.O 2、口服或胃管注入局部止血药物 去甲肾上腺素、安络血、凝血酶 16 3、制酸剂的应用 H2-RA：西米替丁 0.6-0.8 ivgtt qd 雷尼替丁 0.4 ivgtt qd 法莫替丁 40mg ivgtt qd PPI：洛赛克 40-80mg iv qd 泰美尼克 40-80mg ivgtt qd 作用：中和胃酸，促进止血和血小板凝集，降低胃蛋白酶活性，防止血块溶解。对PU及应激性病变止血效果好，对食管胃底静脉曲张破裂出血等其他上消化道出血也有效。 4、食管胃底静脉曲张破裂出血者应用降低门脉高压的药物 垂体后叶素、生长抑素17 5、内镜下止血治疗 禁忌证：血压85/4