熟附子的现代临床应用

1、熟附子的現代臨床應用 黃瑞良 徐俐（香港中醫藥管理委員會註冊中醫師）附子是含有劇毒的中藥。生附子卻有劇毒，誤服足以致命。但炮製過的附子毒性雖減也要小心使用。所以，使用附子必須深明陰陽至理及藥物特性，用藥更要小心謹慎。附子，為毛莨科植物烏頭的塊根上所附生的塊狀子根，形態宛如兒子附母親，因而得附子之名。毛莨科烏頭屬多年生草本，塊根可以藥用，其花色甚美，可供觀賞，在中國分佈極廣。烏頭的塊根呈倒圓錐形，常側生一至幾個同形子根，在夏秋天時開花，花瓣呈紫色，因花形呈僧鞋狀，有僧鞋菊之稱，串串垂掛，非常美麗，唯莖葉有毒，根多肉，亦含劇毒。據國語載，早在春秋時期，烏頭已有用作毒藥。烏頭喜歡溫暖濕潤的氣候和充足

2、的陽光，中國的四川為主產區，湖北及陝西一帶也有栽種。烏頭主根入藥稱川烏或是烏頭，側根（子根）入藥稱附子。附子是烏頭的子根，烏頭的塊根含烏頭鹼、次烏頭鹼、新烏頭鹼，這些物質都是毒性很強的雙脂類生物鹼，因此，烏頭和附子作藥用時必須經過炮製，減少總生物鹼及雙脂類生物鹼的含量，降低毒性。因為附子必須經過炮製，所以有不同加工而成的鹽附子、黑附子和白附子。鹽附子，也即是香港使用的炮天雄。是將附子以鹽浸泡，每日取出曬晾，直至附子表面出現大量結晶鹽霜，體質變硬。橫切面為灰褐色，可見充滿鹽霜的小空隙及多角形，形成層環紋，環紋內側導管束排列不整齊。氣微，味鹹而麻。黑附子，又稱黑順片，俗稱熟附子，先以水溶液浸泡數日

3、，再連同浸液煮至透心，以縱紋切片，再用水浸漂，以調色液使附片染成濃茶色，然後蒸至出現油面，烘至半乾後曬乾，再烘乾。氣微而淡。白附子，又稱白順片。浸水數日，連同浸液煮透，除去外皮，縱切成厚片，以水浸漂，蒸透後曬至半乾，以硫磺熏後再曬乾。1. 熟附子的性味歸經附子，味辛，性大熱，純陽無陰，燥烈有毒。歸心、腎、脾經。功能回陽救逆，補火助陽，逐風寒濕邪。具有溫補脾腎，助陽引水，逐寒袪濕，溫經止痛的功效。用於亡陽虛脫，肢冷脈微，陽痿、宮冷，心腹冷痛，虛寒吐瀉，陰寒水腫，陽虛外感，寒濕痺痛等等諸証。2. 熟附子的臨床應用附子是臨床上的常用藥，現代多用熟附子。李時珍在本草綱目附子附方下記錄了可以治療的104

4、種病証。東漢的張仲景可說是應用附子的專家，在他的著作傷寒論、金匱要略中，有附子方多達30多條，其中有四逆湯、麻黃附子細辛湯、桂枝附子湯、附子瀉心湯、大黃附子湯等。張仲景以生附子回陽救逆，以炮附子用於溫經扶陽、散寒除濕。而唐代孫思邈在千金要方中創溫脾湯，將附子、大黃、人參、乾薑、甘草共組一方，功在溫補脾陽，攻下冷積。宋代陳自明婦人良方大全中的參附湯，為回陽固脫的代表方劑，是搶救心力衰竭的主方。另外，以生附子、生川烏、生南星、木香等組成的三生飲，則是治療中風偏癱的名方。附子藥用價值之廣，可想而知。2.1.陽虛受寒之少陰証平素陽虛體質的人受寒後，脈不浮反沉，為少陰直中，傷寒論中說道：少陰病，始得之，

5、反發熱，脈沉者，麻黃附子細辛湯主之。發熱說明病在表，但脈沉卻顯示陽虛在裏。另一種是受寒後循經寒化變証為少陰証，傷寒論得之三兩天，表証不顯，麻黃附子細辛湯主之。這類陽虛感冒沒有明顯的流涕鼻塞咳嗽等表証，卻表現為明顯的神疲身倦脈沉之証，伴有眼澀咽痛惡寒等。脈象不浮反沉是關鍵，其人疲累不堪，自覺發冷，下身酸軟無力或冷痛也是裏虛陽氣不足的表現。臨床所見病人雖有咽痛卻咽喉不紅，或呈暗紅色，並不渴飲。咽喉為腎經所繞之處，寒凝咽喉則痛，此痛不是邪熱所致，故不渴色也不鮮紅。眼澀有淚也是這個道理。方用麻黃附子細辛湯，附子溫經散寒兼顧裏虛陽氣不足，細辛氣味辛溫通達內外，助寒氣外透太陽，再用麻黃驅邪外出。2.2.陽

6、虛漏汗証傷寒論第21條太陽病發汗，遂漏不止，其人惡風，小便難，四肢微急，難以屈伸者，桂枝加附子湯主之。平素陽虛之人受寒之後過用汗法驅邪，衛表之陽更虛，不能固護肌表，腠理疏鬆，陽虛陰卻盛，則津液滲漏不止。尤在涇傷寒貫珠集云：夫陽者，所以實腠理，行津液，運肢體者也，今發汗而使陽虛，既不能護其外，又不能溫其裏，則汗出而小便難，邪風之氣，亦不能隨汗而解，所以惡風，四肢微急，難以屈伸。方用桂枝加附子湯，取桂枝湯調和營衛，附子溫陽散表之邪，更固護衛氣，益氣和營，則表証去之餘陽氣亦固，汗自止。2.3.四逆証（少陰病陽虛寒化証）平素少陰陽虛體質之人患病，陽氣無力抗邪，體倦神疲，身痛乏力，或下利或惡寒，脈不浮反

7、沉，是敗相已露，臨床每見老年患者或素陽虛之人冬日感冒，失於治療，或服用西藥解熱鎮痛藥汗出過多，陽氣外洩。所以必須急溫其陽，否則陽氣虛衰，則成危証。傷寒論：病發熱，頭痛，脈反沉者，若不瘥，身體疼痛，當救其裏，宜四逆湯。少陰病，脈沉者，急溫之，宜四逆湯。這是少陰陽虛體質之人外感治法的總論述。陽虛體弱之人外感寒氣，遷延不癒，陽氣愈虛，寒氣未解，內陷少陰，出現神疲乏力，惡寒，身痛，腹痛，下利清谷等症狀，如傷寒論389條所說：既吐且利，小便複利而大汗出，下利清谷，內寒外熱，脈微欲絕者，四逆湯主之。第388條：吐利汗出，發熱惡寒，四肢拘急，手足厥冷者，四逆湯主之。又有傷寒論353條說：大汗出，熱不去，內拘

8、急，四肢痛，又下利厥逆而惡寒者，四逆湯主之。這裏所說的熱不是邪熱，而是陽虛陰盛虛陽浮越，陽氣不能通達四肢髓竅，故身痛拘急，急用四逆湯，重用附子乾薑溫中補陽，炙甘草固護脾土，與附子乾薑之溫相輔相成，共湊回陽救逆之功。四逆証與麻黃附子細辛湯証都是陽虛之人受寒，都有陽氣虛衰脈沉之象，區別在於麻黃附子細辛湯証之脈象雖沉卻未至於弱，而四逆証之脈象除了沉，還細弱。說明陽氣虛衰將脫。麻黃附子細辛湯証若不能癒則易成四逆之証，臨床更要小心謹慎。在臨床上四逆証多加人參增強就逆之力，此為四逆加人參湯。在四逆湯溫中救逆的基礎上添加人參大補元氣，效力加倍。傷寒論385條說：惡寒脈微，而複利，利止，四逆加人參湯主之。若四

9、逆証出現陽虛欲脫，陰盛格陽之証，出現倦怠乏力，不惡寒反發熱，或腹痛腹瀉，或嘔或吐，四肢或抽搐等症狀，這是格陽之証。裏寒太盛則腹痛腹瀉，裏氣不通則嘔或吐，陽氣虛衰則倦怠乏力，虛陽浮越則身不惡寒反發熱，脈象必定沉弱欲絕。此時用通脈四逆湯救逆回陽，且用生附子大於一枚，並倍於乾薑，乾薑劑量也倍於四逆湯方，取回陽救逆之力更甚之意。正如傷寒論317條所說：少陰病，下利清谷，裏寒外熱，手足厥逆，脈微欲絕，身反不惡寒，其人面色赤，或腹痛，或乾嘔，或咽痛，或利止脈不出者，通脈四逆湯主之。2.4.太陰脾胃陽虛証： 臨床常見脾胃陽虛之人納呆不欲食，或腹脹或下利清穀，或病後倦怠無力，惡寒發冷，雙膝冷痛無力，此時用附子

10、理中湯或四逆湯調理治療。用附子的辛溫之力補火助陽，攜党參白朮甘草乾薑的暖中健脾之力共達溫暖中焦之效。2.5.陽虛痛痹之証：平素陽虛體質之人受寒之後易得痛痹之証，身痛怕冷，手足痹痛。傷寒論304條說：少陰病，得之一二日，口中和，其背惡寒者， 305條：少陰病，手足寒，骨節痛，脈沉者。方用麻黃附子細辛湯或附子湯（附子二枚，茯苓90g，人參60g，白朮120g，白芍90g），取附子的辛溫之力來溫經散寒，主治少陰陽虛體質，寒濕痹阻經絡之証。這裡說的口中和是指口不乾，不渴，不苦。背惡寒是少陰病，腎督陽氣虧虛，熏之無力所致。身體痛，骨節痛是陽虛寒濕痹阻經絡氣血使然。以其總的說是寒濕為患的疾病，故重用熟附子

11、白朮，用熟附子溫經散寒止痛，用白朮健脾祛濕。另，在金匱要略中張仲景用附子湯主治婦人陽虛胞宮受寒，陰寒內結之証。原文如下：婦人妊娠六七月，脈玄發熱，其胎愈脹，少腹如扇。當以附子湯溫其臟。用附子的溫熱之性通暢內結之陰寒，則母子平安。附子本是妊娠禁忌藥，但根據內經有故無殞之旨，有是証用是藥。可見，附子雖是毒性強之中藥，但臨床上只要小心謹慎，使用得當，附子也是一個寶藥。2.6.心腎脾陽虛之水邪內停証傷寒論82條太陽病發汗，汗出不解，其人仍發熱，心下悸，頭眩，身潤動，振振欲辟地者真武湯主之。又316條少陰病，二三日不已，四五日，腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者。這裡的發熱不是表証未解，而是陽虛之人

12、汗後陽氣虛衰，心脾腎不足，虛陽浮越所致，水氣內停，則心下悸，水飲內盛上氾頭目，則頭眩。脾腎陽氣不足，不能運化水氣，內停中焦，則嘔或吐，水氣輸布不暢，則小便不通。臨床常見陰水之証。方用真武湯溫心陽，益脾腎，養精神。附子溫暖脾腎之陽，蒸騰水氣，白朮茯苓生薑暖脾健胃，共湊散寒祛濕之功，重用白芍以導水外出。2.7.脾陽虛之痞証傷寒論論155條心下痞，而複複惡寒汗出者。此為外寒內熱痞，外寒指下焦腎陽不足，衛氣不能溫暖固護肌表，故惡寒汗出，無形邪熱中阻，則心下痞滿。方用附子瀉心湯湯，由大黃黃連瀉心湯（大黃60g，黃連30g，黃芩30g）加炮附子一枚另煎汁兌入組成。取附子獨煎，取其味厚，意在溫腎陽而固衛表，

13、三黃，取其氣薄，意在清胃中之熱以消痞。可謂：寒熱異其性，藥雖同行而各盡其能。3. 熟附子的禁忌雖然附子在臨床上有很多功用，是一味很常用的藥材，但畢竟含有毒性，必須很小心使用。現代研究發現，附子含有烏頭鹼等生物鹼，這些物質有強心、利尿、興奮迷走神經中樞及消炎鎮痛的作用，但毒性大，且主要是對神經與心臟的損害。中毒的原因是生用、過量及飲用附子。中毒徵狀多見唇、舌及肢體麻痺，繼而是噁心嘔吐，煩躁不安，進而昏迷，四肢及頸肌肉痙攣，呼吸急促，肢冷脈弱，血壓及體溫下降，嚴重者可致死。中醫方劑的解附子毒方以金銀花、綠豆、生甘草，水煎內服。不過，若是在現今醫療方便的社會，附子中毒時必須送院，不要自己嘗試解毒。要

14、避免附子中毒，在臨床上應該盡量避免使用生品，使用經過炮製的熟附子是比較安全的做法。另外，切勿過量用藥。張仲景用附子時大約分為三等用量：取附子溫經散寒止痛時，用量較多；溫補脾腎陽時，用量較少，而用於寒熱夾雜，蟲積寒聚時，用量可輕可重。所以，用附子除了因人還須因病，萬不能一條藥方給予所有病人。大劑量用附子時，必須久煎起碼90分鐘。因為附子經長時間煎煮後，烏頭鹼水解為烏頭原鹼，毒性顯著降低，但其強心成分經煎煮後卻不會被破壞。而附子與乾薑、甘草同煎，生物鹼發生化學變化，毒性也會大大減低。 而附子更不能與半夏、白及、貝母這些中藥同用。 4. 熟附子的病案討論病案一：陳姓患者，62歲，於2006年12月1

15、8日初診。自訴由加拿大回港受寒，頭身疼痛，發熱無汗而惡寒，嘔惡不食，精神萎靡，不渴，舌淡苔薄白，脈沉不浮。診斷：陽虛外感處方：麻黃9g、熟附子9g、細辛3g、生薑3片、炙甘草9g，3劑。醫囑：熟附子，生薑和炙甘草先煎30分鐘，餘藥再煎60分鐘，剩1碗，白天飯後溫服。服藥期間，飲食宜清淡，忌生冷水果，注意保暖。3劑後痊癒。病案二：黃姓患者，54歲，於2007年3月21日初診。自訴於一周前受寒感冒，先經西醫治療，服用抗生素類藥物，經治無顯效轉看中醫。現症疲倦，畏寒，時有清鼻涕，納呆，臉色黃白，咽喉乾不渴，小便不利，淋漓不盡，無尿痛尿急，下肢冷倦，腳踝水腫。舌淡苔白滑，脈沉滑。診斷：陽虛水腫，小便不利處方：熟附子9g、白朮15g、茯苓15g、白芍15g、生薑6片 桂枝9g、大棗3枚、細辛3g，共3劑。醫囑：熟附子和生薑先煎30分鐘，餘藥再煎60分鐘，剩2碗，飯後溫服。服藥期間，飲食宜清淡，忌生冷水果，注意保暖。2007年3