临床技术操作规范神经病学分册

1、临床技术操作规范神经病学分册第1章腰椎穿刺术腰椎穿刺术（腰穿）是诊断和治疗中枢神经系统疾病最易进行和创伤最小的手术。【适应证】需经腰穿途径测定压力和（或）采取脑脊液标本用作辅助性诊断的中枢神经系统疾病。诊断性腰穿能为临床提供颅内压力过高和过低的直接证据（从枕骨大孔区至腰穿部位椎管的脑脊液通路无梗阻，脑脊液蛋白含量不过高的情况下）;诊断性腰穿采集的脑脊液标本按临床需要可用作细胞学、酶、生物化学、细菌和病毒等病原学、免疫学、病理学方面的检查和研究，为临床提供神经系统疾病定性的客观资料。2。需采用腰穿作为给药和其他治疗的途径，最常见的情况有:（1）麻醉药物:用于腰椎麻醉。（2）诊断性药物和空气:如影

2、像学应用增强造影剂和空气等以增强病变的显影和对比;放射性核素可用于测定脑脊液向侧脑室反流和穿透脑室内的室管膜吸收以及脑脊液清除缓慢，以助诊断正常压力脑积水;染料性药物如亚甲蓝注人诊断脑脊液漏等。（3）治疗性药物:如抗癌化疗药物和抗真菌等药物的鞘内注射。（4）减低颅内压:良性颅压高患者可反复腰穿放出脑脊液，旨在减低颅内压保护视力。【禁忌证】腰穿部位组织的感染性病变和其他疾患腰穿部位的皮肤、皮下组织、脊柱和硬膜外有感染性病变的患者都应视为绝对禁忌证，腰穿部位的其他局部组织病变，如严重的皮肤疾病或瘫痕和腰椎先天或获得性疾患或畸形，勉强腰穿不但不会成功，反而会使原有病变加重或出现并发症。颅内压增高颅内

3、占位性病变或阻塞性脑积水引起的颅内压增高一般应视为绝对禁忌证，而视盘水肿在临床表现和C及MFI中无颅内占位性病变或脑积水的证据时，而又需腰穿检查协助诊断或排除脑膜炎症、脑膜恶性病变或良性颅压高等病变，可审慎地进行腰穿。出血倾向患者原发性和继发性病变，包括药物性血小板减少和其他出血性疾病者，血小板计数低于50*109/1患者，只有在特别急需的情况下方可做诊断性腰穿;若血小板计数低于20义1。/L（2万/I7m）时，须于腰穿前静脉输给血小板后方可进行，接受肝素治疗中的患者，于腰穿前应给予鱼精蛋白;接受华法林治疗中的患者，于腰穿前应给予维生素K或新鲜冻血浆。枕骨大孔区和椎管内的占位病变如肿瘤和先天性

4、小脑延髓下庙（阿诺德一基亚里畸形）于腰穿后可造成病情恶化，若无手术准备时不宜腰穿，腰穿可视为相对禁忌证。5，患者的全身情况不能或无法进行腰穿的患者心肺功能障碍，处于休克或濒于休克和其他病情危重的患者;其他系统疾病的精神和躯体的症状和体征不能或无法配合进行腰穿的患者。对麻醉药过敏者。【操作方法及程序】腰穿前必须对患者的病情进行详细和全面的分析和检查，包括CT和（或）MRI在内的所有必需的检查，并对腰穿的目的、价值、必要性和危险性进行审慎的考虑和权衡利弊后实施。腰穿前应向家属和（或）患者详细解释腰穿的目的、必要性以及腰穿可能给患者带来的不适和不良后果，征得家属和（或）患者的同意并签订知情同意书后方

5、可进行。具体实施时患者采取侧卧位，屈颈，屈髓。屈膝，双手抱膝，尽量使腰椎呈弓形后突，旨在使椎间隙增宽;双肩与床面垂直，双腿和双膝平行对齐，检查床不宜过软，以保证脊柱不弯曲。术者连接双侧骼蜻最高处做一直线，其与脊柱中线的相交点为认的棘突标志点，其与头端L3棘突的中点为L3/4的椎间隙，可用手触及，此处为常规腰穿的穿刺点，再次核实腰穿器械、压力表、消毒和局麻药物、采集脑脊液标本所需物品等齐全无误，准备工作完善和穿刺点选定后，腰穿方可在助手协助下由术者实施。术者或助手先使用安尔碘等消毒液为腰穿局部皮肤消毒，然后术者戴无菌手套，以穿刺点为中心铺上洞巾，于穿刺点行皮内和皮下局部浸润麻醉，再次核实穿刺点正

6、确无误后，一手固定穿刺点的局部皮肤;另一手持穿刺针于穿刺点中心刺入皮下，进针方向向头部倾斜15度左右，其后缓慢深刺进针，突破硬膜时会有第二次阻力突然降低的感觉，这提示穿刺针已进人蛛网膜下隙，这时拔出针芯，在助手协助下，立即接上压力表，可见脑脊液流人压力表的连接管中，然后嘱患者放松，颈及下肢不再维持过度屈曲位，可恢复到舒适的位置，此时可见压力表上显示的压力值随呼吸有轻微波动，这表明腰穿成功。这时读取的压力值为腰穿的初始压，若压力不高时，可拔开压力表的连接管，按临床需要留取一定量的脑脊液，随后再接上压力表，测定腰穿的终末压，取掉压力表，插上针芯，拔出穿刺针，若压力过高时，应立即迅速将穿刺针和与之连

7、接的压力表及连接管一起拔出，取残留于穿刺针和压力表连接管中的脑脊液送化验，拔出穿刺针后对针孔处皮肤再次消毒，用消毒棉球按压穿刺点，确定无出血后，用纱布覆盖和胶布固定，嘱患者术后去枕平卧4-6h，并应定时对患者观察和予以相应的检查，发现问题及时处理。穿刺时，若拔出针芯后无脑脊液流出或穿刺针遇到骨头，可插入针芯将针退回皮下，校正方向后再次穿刺。【注意事项】正常成人的脊髓下缘多终止于L1椎体的下缘，少数成年人和婴儿脊髓下缘终止水平较低，最佳腰椎穿刺点为L3-4的间隙，当该间隙穿刺不能进行时，应尽量在较低的腰椎间隙进行。诊断性腰穿应由经验丰富和技巧熟练的术者操作，同时应采取血标本做相应的细胞和化学等成

8、分的检查，旨在当脑脊液成分异常或出现穿刺外伤时，用作估价和计算脑脊液成分异常有无或程度的基础。腰穿不是绝对安全的，术者应熟悉腰穿可能发生并发症的诊断、处理和预防。最常见的并发症是腰穿后的低颅压综合征，其他还可见的并发症有:腰背痛和神经根刺激和疼痛、虚性脑膜炎、复视、蛛网膜下腔出血及硬膜下出血、感染、脑疝、原有疾病的病情加重，主要见于枕骨大孔区和椎管内的占位病变，还可见于多发硬化以及植人性表皮样肿瘤和神经根的带出。另外还有腰穿和腰麻使用的麻醉药、为治疗或诊断使用的药物或造影剂所致的过敏、直接损害和异物反应等多种疾病。腰穿不是每次都成功的，如肥胖患者难以确定穿刺的标志点，使腰穿倍加困难，甚或失败。

9、另外，骨关节炎、强直性脊柱炎、脊柱后侧突、先前的腰椎手术和变性椎间盘等脊柱疾病会使腰穿更加困难或无法进行。第2章脑电图脑电活动为大脑生理功能的基础。脑电图检查的应用范围已不在局限于神经系统疾病，而是已广泛用于各科危重患者的监测，麻醉监测以及心理、行为的研究。除常规脑电图检查外，还有脑电图长期监测，录像脑电图监测，睡眠监测及数字化计算机分析。【适应证】中枢神经系统疾病，特别是发作性疾病。癫痫手术治疗的术前定位。3围生期异常的新生儿监测。脑外伤及大脑手术后监测。危重患者监测。睡眠障碍。脑死亡的辅助检查。【禁忌证】颅脑外伤及颅脑手术后头皮破裂伤或手术切口未愈合时。【操作方法及程序】1脑电图检查前清洗

10、头发，前ld停用镇静催眠药。检查前向患者解释：脑电图检查无痛苦;检查时应保持心情平静;尽量保持身体各部位的静止不动;如何做好“睁闭眼”试验，过度换气及闪光刺激。2电极头皮电极以盘状电极效果最好。针电极因其在头皮卜的部位不准确，阻抗高，引起患者痛苦，国际上已不再应用。在特殊情况下必须应用针电极时必须用一次性针电极以避免感染。柱状电极因其不易固定已很少使用。3电极位置国际通用10-20系统19个记录电极及2个参考电极。应用皮尺测量基线长度后按比例安置电极才能称之为10-20系统（图4-1，否则只能称为近似10-20系统。先用皮尺测量两条基线，一基线为鼻额缝至枕外粗隆的前后连线，另一为双耳前窝的左右

11、连线。两者在头顶的交点为Cz（中央中线）电极的位置（图4-2）。从鼻额缝向后10%为Fpz（额极中线）电极，从FPz向后20%为Fz（额中线），以后依次每20%为一个电极位置，从Fz向后依次为Cz（中央中线），Pz（顶中线）及Oz（枕中线），Oz与枕外粗隆间的距离应为10%。双侧参考电极置于左右耳垂（A1,A2），新生儿和婴儿可置于双侧乳突（M1，M2）。测量时应用标志笔在头皮上点出电极位置。测量后用70%乙醇或丙酮充分去脂后用导电胶将盘状电极一一粘于正确位置上。长期监测脑电图除用导电胶外，加用火胶固定电极。电极安放完毕测头皮电极间阻抗，各电极阻抗应基本匹配。特殊电极:必要时可以加特殊电极，如

12、蝶骨电极用于癫摘或疑为癫摘的患者硬膜外电极及深部植人电极用于癫病患者手术前或手术中定位。4.导联每一个放大器有两个输入端。有两种基本导联。参考导联:记录电极进人输人1，参考电极进入输入2。F7OT4额(frontal)tt(occipital图4110-20统10%F迦图42鼻魏缜至枕外粗険各电极2M20%双极导联:一对记录电极分别进人放大器的输人1和输人2。常规应用两种导联:纵向双极异联和横向双极导联。此外可根据临床需要增添顺时针环状导联，逆时针环状导联，横向三角导联，小三角导联等。放大器有4项主要功能。敏感性:输人电压和波幅之比。国际通用敏感性为10uV/mm或7uV/mm。时间常数:输人

13、电压通过放大器后衰减63%所需的时间。国际通用0.3s。高频滤波:又称低通滤波改变放大器参数来消除伪迹是错误的，因其可以导致波形、波幅失真。6记录速度用记录纸的脑电图仪纸速应为30mm/s。检查程序常规脑电图记录时间不应少于30min,睡眠监测至少应包括一个完整的睡眠周期，录像脑电图监测最好监测到与过去发作完全相同的1次发作。在描记中患者任何动作均应及时记录于记录纸上，尤其出现发作时更应详细记录。应包括参考导联、纵向双极导联及横向双极导联。应在参考导联中进行生理反应及诱发试验。(3)睁闭眼:在参考导联，基线平稳时做3次睁闭眼，每次3s，间隔10s。过度换气:在参考导联做过度换气3min，每分钟

14、呼吸15-20次。儿童不能合作者可令其吹置于嘴前的羽毛或纸片。过度换气后至少描记min,如有异常应描记到异常消失。闪光刺激:将10万烛光的白炽闪光灯置于患者眼睛前20-30cm。患者闭眼。用不同频率闪光刺激，每个频率刺激10s，间隔10s。患者描记完毕再做10s仪器标准。脑电图报告应采用描写式报告。alpha节律:应描写存在部位，频率范围，波幅及两测对称性;是否在全部安静描记中为主要频率。beta波:应描写存在部位，频率范围，波幅及两侧对称性，单个散在还是成节律，并应估计在全部描记中所占的比例，theta及delta波:应分别描写存在部位，频率范围、波幅及两侧对称性,单个散在还是成节律，并应估

15、计在全部描记中所占的比例。睁闭眼:描写睁眼后脑电图的变化，是否出现异常波及其部位以及闭目后恢复情况。过度换气:描写过度换气后脑电图的变化及其出现时间，持续时间。过度换气后恢复至过度换气前背景的时间。如出现异常波应描写波形及部位以及出现方式，即单个散在还是成节律。闪光刺激:描写闪光中及闪光后脑电图变化。如有节律同化应注明出现部位及刺激频率。如有异常波应描写波形，部位及出现方式。睡眠:除描写背景活动外，应描写睡眠现象(顶尖波、睡眠纺锤，K复合波)的出现部位，两侧是否对称。还应叙述睡眠纺锤的频率及波幅以及每次出现的持续时间。还应对睡眠分期作描述。如睡眠中出现异常波，应描写出现于哪一期，出现部位及出现

16、方式。第3章肌电图肌电图(EMG)是记录肌肉静息、随意收缩及周围神经受刺激时电活动的电生理诊断技术。狭义EMG通常指常规EMG或同心针EMG，记录肌肉静息和随意收缩的各种电活动特性。广义EMG指记录神经和肌肉病变的各种电生理诊断检查，包括常规EMG、神经传导速度(NCV)、重复神经电刺激(RNS)、F波、H反射、瞬目反射、单纤维肌电图(SFEMG)、运动单位计数、巨肌电图等。以下主要介绍比较常用的EMG操作规范。【适应证】前角细胞及其以下(包括前角细胞、神经根、神经丛、周围神经病、神经一肌肉接头和肌肉)病变的诊断和鉴别诊断。肌内注射肉毒毒素的有效部位选择(部分患者)。肌肉活检合适部位的选择。【

17、禁忌证】血液系统疾病有出血倾向、血友病及血小板30*109/L者。乙型肝炎患者(或使用一次性针电极)。艾滋病患者或HIV(+)者(或使用一次性针电极)。克雅病(CJD)患者(或使用一次性针电极)。【临床意义】可发现临床下病灶或易被忽略的病变，例如运动神经元病的早期诊断;肥胖儿童深部肌肉萎缩的检测等。2神经源性损害、肌源性损害及神经一肌肉接头病变的诊断和鉴别诊断。神经病变节段的定位诊断，如H-反射异常提示S1神经根病变;肱二头肌和三角肌神经源性损害提示C5,C6神经根受累。了解病变的程度和病变的分布。【注意事项】1检查者应熟悉神经解剖知识。2检测前应进行详细的神经系统检查。3检查前向患者解释，获

18、得患者的合作。检测过程中保持肢体放松状态，尽量避免精神紧张。检测过程中随着电刺激量的增加会有不适的感觉，运动神经传导速度(MCV)等测定(刺激运动神经)时会有肌肉收缩的动作。针电极检查会有疼痛等。【针电极的消毒及安全性】重复性针电极每次用后应及时清洗和消毒。消毒方法包括常规高温、高压消毒、甲醛溶液熏蒸法等。CJD和痴呆患者使用的针电极应高压消毒120度，持续时间lh,同艾滋病。乙型肝炎患者及其他传染病患者应使用一次性针电极。【操作方法及程序】广义EMG检查包括很多的项目，但常规EMG检查之前必须进行NCV的测定。除非临床医生只申请RNS、瞬目反射等检查。(一NCV测定的步骤1NCV测定前应以各

19、种方式了解皮肤温度，保证皮肤温度于检测期间维持在30-32C。常用电极的种类神经传导方面(包括F波和其他反射等)的检测均使用盘状表面电极和指环电极；EMG测定使用同心圆针电极;SFEIN测定使用特殊的针电极。电极的放置刺激电极:MCV测定时，阴极置于远端，而阳极置于近端;而F波测定时将阴极置于近端。顺行性感觉神经传导速度(SCV)测定时，刺激电极置于手指或足趾末端，阴极在近端，阳极在远端。而逆行性SCV测定刺激电极置于神经干，阴极在远端，阳极在近端。阴极和阳极之间的距离一般为2cm左右。记录电极:MCV测定时，将作用电极置于肌腹上，而参考电极置于肌肉附近的肌健或骨头上。顺行性SCV测定记录电极

20、置于神经干，而逆行性SCV记录电极的位置即为顺行性SCV刺激电极位置。地线:置于刺激电极与记录电极之间。刺激量MCV测定时应对神经干施予超强刺激，即引起肌肉最大收缩的强度+20%-30%。MCV测定神经干近端和远端两个不同刺激点的距离除以两个不同点刺激所记录的诱发反应即复合肌肉动作电位(CMAP)的潜伏期差即为MCV。远端刺激至CMAP的起始时间称为运动末端潜伏期(DML)。CMAP波幅:可为负相波波幅、基线一负相波波幅或峰一峰波幅。SCV测定刺激电极与记录电位之间的距离除以诱发反应即感觉神经动作电位(SNAP)的起始潜伏期。SNAP波幅:基线-负相波波幅或峰-峰波幅。异常NCV的判断可根据各

21、自实验室或其他实验室比较公认的标准进行判断。潜伏期延长、NCV减慢、CMAP和SNAP波幅降低均为异常。F波测定的步骤F波测定的步骤同MCV,不同的是刺激电极的阴极置于近端。观察项目最短潜伏期、最长潜伏期和平均潜伏期。F波出现率。F波与M波波幅的比值。F波异常的判断潜伏期延长和(或)出现率降低均为异常。RNS测定电极的放置同MCV。超强重复刺激周围神经在相应的肌肉上记录动作电位。常用的神经面神经:刺激部位-耳前,记录部位-眼轮匝肌。腋神经:刺激部位-Erb点，记录部位-三角肌。尺神经:刺激部位-腕,记录部位-小指展肌。副神经:刺激部位-胸锁乳突肌后缘，记录-斜方肌。刺激频率低频RNS:频率小于

22、5Hz，持续时间3s。高频RNS:频率大于10Hz，持续时间3-20s。RNS正常值及异常的判断低频RNS:在记录的稳定的动作电位序列中，计算第4、5波比第1波波幅下降的百分比，大多数仪器可自动测算。波幅下降10-15%以上称为低频RNS波幅递减。高频RNS:在记录的稳定的动作电位序列中，计算最末和起始波波幅下降和升高的百分比，大多数仪器可自动测算。波幅下降30%以上称为高频RNS波幅递减;波幅升高100%称为高频RNS波幅递增。同心针EMG受试者坐位或卧位，尽量保持放松状态。检查者将针电极插人被检肌肉，观察肌肉放松状态、小力自主收缩状态和大力收缩状态下的电活动。肌肉放松状态下的电活动插人电位

23、:针电极插入肌肉是对肌纤维或神经末梢的机械刺激产生的成簇、伴有清脆的声音，持续时间300ms左右的电位，针电极一旦停止移动，插人电位即消失。终板区的电活动:包括终板噪声和终板电位。前者波幅为10-5-uV，时限为1-2ms;后者波幅为100-200uV，时限为3-4ms。终板区电活动的声音似贝壳摩擦的杂音或海啸音。正常肌肉3.4%可有一处正锐波或纤颤波。肌肉轻度自主收缩状态的电活动称为运动单位动作电位(MUAP),即一个前角细胞支配的一组肌纤维同步放电的总和，不同肌肉有相应的正常值。形态:大多数电位是三相波和双相波。时限:指电位偏离基线至回到基线的时间。针电极移动对其影响较小，是临床应用最重要

24、的指标。波幅:指基线到负相波峰的距离或正负波峰的距离。相位变化:指离开至返回基线的部分。相数的计算为经过基线的数+1,正常情况下一般不超过4相。超过者称为多相波，正常肌肉多相波占20%左右，但胫前肌可达35%。肌肉大力收缩募集电位相型:大多数为干扰相，即正常人在大力收缩时有足够的运动单位募集在一起，难以分辨出基线的MUAP相互重叠的现象。波幅:正常通常为2-4mV。异常EMG的判断插入电位的增多或减少。自发电位:正锐波、纤颤电位、束颤电位、复合重复放电(CRD)、肌颤搐放电等。肌强直放电。(4)MUAP的改变:神经源性损害表现为时限增宽、波幅升高及多相波百分比增多;肌源性损害表现为时限缩短、波

25、幅降低和多相波百分比增多。大力收缩募集电位:神经源性损害时，由于运动单位明显减少，大力收缩时可见单个独立的运动单位电位，称为单纯相;如在干扰相和单纯相之间称为混合相;而肌源性损害表现为低波幅的干扰相即病理干扰相。H反射刺激电位置于比目鱼肌，阴极朝向近端，阳极在远端。刺激强度为低强度，通常在出现F波后降低刺激强度直至出现稳定的H波。3检测项目H反射的波幅、波形和短潜伏期等。异常的判断标准H反射潜伏期延长。两侧差值均值士2.5SD或3SD。H反射未引出。J瞬目反射刺激部位通常为眶上神经。记录在同侧记录到的第一个诱发反应称为R1波，位于R1波之后成分称为R2;在刺激对侧面肌上只能记录到第二个成分称为

26、R2。3检测项目R11及R2各波潜伏期、双侧潜伏期差值及波幅。瞬目反射异常的判断标准有助于面神经、三叉神经、脑干病变的定位。(1)各波潜伏期延长。2)双侧潜伏期差值增宽。任何一个成分未引出。【报告的书写】记录有关的病史、神经系统查体结果及相关的实验室检查结果。报告的内容应包括受试者一般情况:姓名、性别、年龄、职业、病历号和EMG编号等。各种检测结果的描述(举例)NCV:刺激和记录的部位、距离、潜伏期、速度、波幅及波形等。F波:潜伏期及出现率等。EMG:应记录每块肌肉的名称及描述各种生理状态下的肌电活动的变化，包括插人电位、静止期自发电位、小力收缩和大力收缩的MUAP。结论根据描述的结果作出初步

27、的结论，尽可能为临床提供客观的定性和定位方面的帮助。结论举例:左上肢神经源性损害:C5,C6根性损害可能性大。上下肢周围神经源性损害(以运动神经髓鞘损害为主):肌电图未见神经源性或肌源性损害，符合急性炎性脱髓鞘性多发性神经病(吉兰一巴雷综合征)的电生理改变。广泛神经源性损害:符合肌萎缩侧索硬化或运动神经元病的电生理学改变，诊断结合临床资料考虑。肌源性损害(活动期)或肌源性损害(恢复期)。签字负责技术操作的技师(技术员)或医生将全部检测结果记录到相关的报告纸上，或部分由计算机自动打印。由有经验的负责临床神经电生理的医生复核签字。第4章诱发电位诱发电位是指经刺激诱发的神经系统的电位，因和刺激有固定

28、的时间关系，故称为锁时电位。中枢神经系统的EPS波幅微小，但利用其和刺激有锁时关系的特性，并借助叠加平均技术，就能将其从脑电图等大波幅电活动的掩盖和干扰中显现出来，再经电子技术放大和记录即可得到EPS。不同的内源和外源刺激可产生多种不同的EPS，但目前作为临床常规应用只有听觉、视觉和躯体感觉EP，在此只讲述这三种诱发电位的操作常规。这三种EPS的操作常规是按照国际临床神经电生理协会(IFCN)介绍的有关操作整理的。第一节躯体感觉诱发电位【适应证】躯体感觉诱发电位简称体感诱发电位，其适应证是:当神经系统病损影响到从周围向中枢的大纤维感觉传导通路，特别是中枢神经内的该传导通路，为精确病变的定位、病

29、损程度和发现临床下(无症状和体征)的病变等。SEP能为临床诊断和观察病情发展提供客观和定量的证据，但其无定性价值。【禁忌证】诱发电位检查为无创性操作，一般无禁忌证，以下情况可视为禁忌证:记录或刺激电极放置处的头皮或皮肤有病变、畸形或伤口影响检查时。全身情况不能配合或坚持检查者。不能接受、耐受或配合检查者。4针式电极使用的禁忌证血液系统疾病、出血倾向、血友病和血小板30*109/L者;肝炎、艾滋病和克罗伊茨费尔特一雅各布病等血液传播的疾病应使用一次性针式电极。【操作方法及程序】SAP常规使用的是短潜伏期体感诱发电位SLSEP。SLSEP主要是周围神经和神经系统的中枢段较大的纤维的感觉通路经刺激诱

30、发产生的电位。SLSEP可从所有较大的神经诱发得到，临床常规选用正中神经和胫后神经。其他神经如尺神经和排神经也可应用相同的标准进行测定。（一）正中神经的SLSEP刺激刺激电极用盘型电极。阴极（以黑色标志）放置在手腕皱褶近端2CM处的皮肤上，此处于腕正中神经上方。阳极（以红色标志）置放在手腕皱摺上。记录（1）电极的放置:常规记录电极放置在以下几处:Erb点第5颈椎棘突上皮肤（C5Sp）电极中央头皮（Cc和Ci）电极前额（Fz）记录电极和参考电极一般用1cm的表面电极。（2）电极的导联组合常用的导联组合法:导联1:头皮导联导联2:头皮一非脑导联导联3:颈脊髓导联导联4:Erb点导联（二）胫后神经的

31、SISEP刺激刺激器的阴极（黑色）应放置在跟腿的内缘和内跺后缘的中点处的皮肤上;阳极电极放在阴极电极远端3cm处。记录（1）电极的放置:记录电极应放置在同侧的膝部、下背部和头颅皮肤的几个部位:PF（胭窝）电极K（膝）电极下背的记录电极Ic电极头皮电极（2）电极的导联组合:常规用周围和中枢两套导联组合。周围导联组合用于区别周围和中枢病损;中枢导联组合用于研究体感通路的中枢段。周围导联组合导联1:头皮导联导联2：胸导联导联3:腰导联导联4:膝导联中枢导联组合导联1:头皮中线导联导联2:冠状头皮导联导联3:颈或头皮一非头导联导联4:腰导联屏幕显示和记录的图形应使阴性电位的波峰（N8,N22）的峰顶朝

32、向上方;而阳性电位的波峰朝向下方。【注意事项】1质量控制(1)必须要求患者安静、放松和舒适，以消除肌肉伪差，必要时给予镇静药。应用自动伪差排除装置，以排除偶发的短暂性高波幅伪差;反复或不间断的检查平均扫描中的图形，以发现连续性的低波幅伪差。诱发电位必须保证有极一致的可重复性。患者的影响因素年龄:儿童的N9和N13的潜伏期较短，中枢传导时间相对较慢;55岁以后潜伏期的正常上界较年轻成人长5%10%。胫后神经的SEP亦类同。肢体温度:肢体的温度低下使周围传导时间延长，在检测时应保持肢体的温暖。睡眠:睡眠能使正中神经的N20潜伏期轻度延长。记录过程应使患者保持清醒，更不能检查一侧时患者清醒，而检查另

33、一侧时患者入睡。身高和肢体长度影响绝对潜伏期，但对峰间潜伏期无影响。3正常参考值每个试验室必须应用自己的设备和记录参数测定自己试验室的正常参考值。应测定男女两组，最好能测定几个不同年龄组的正常参考值。每组测定人数不能少于30人，应给出平均值，正常范围和标准差(SD)。第二节脑干听觉诱发电位【适应证】脑干听觉诱发电位BAEP的适应证是:当脑干中部病损影响到从耳蜗开始沿听神经进入下脑桥-耳蜗核-上橄榄(双侧)-外侧丘系-中脑下丘-听放射-听皮质的听觉传导通路，为精确病变的定位，病损程度和发现临床下(无症状和体征)的病变等。其能为临床诊断和观察病情发展提供客观和定量的证据，但对延髓病变的诊断无价值。

34、BAEP无定性价值。BAEP已作为婴儿听力筛选的常规检查之一。昏迷或已用镇静药的大多数患者也可检出。【禁忌证】同SEP。【操作方法及程序】试验前需用耳镜检查外耳道以保证无耳垢阻塞。1刺激常规用短声刺激，方波电脉冲100us。短声分成“密”和“疏”两种刺激相，耳机的隔膜开始运动位相朝向鼓膜者，称密相刺激短声;而耳机的隔膜开始运动位相远离鼓膜者，称疏相刺激短声。刺激强度的表示法:常用的刺激强度是70dB。刺激强度的级别有几种不同的表示方法，临床上常用的强度级(分贝级)表示法有以下几种，应明白其不同和相互的关系。听力级这是指强度的分贝值和一组健康人的听阑平均值做对比。听力级的0级定义:健康人对刚刚能

35、听到的声刺激，在给予刺激的50%的时间内，或对50%的刺激能感知和察觉到的值平均值，与此平均值相同的阂值为听力级的O级。感觉级受检者刚刚能察觉的听刺激的闹值作为0级。峰等位声压级是物理定量的声级。白噪声:检测时应将刺激对侧耳予以噪声掩蔽，称为白噪声。在双耳听力不对称时最有用，可阻断给予患侧耳的声刺激经骨传导影响到健侧耳。2记录电极的放置:记录电极用1cm盘形电极置于头顶和双耳。应设法使电极放置牢固，其电接触阻抗需保持在50。同侧耳电极称为i电极;对侧耳电极称为Ac电极。电极的导联组合导联1:同侧导联导联2:对侧导联【注意事项】其他因素时记录的影响药物对BAEP影响极小，故常用镇静药物以改善记录

36、的质量。麻醉药和高剂量的巴比妥药物使V波的绝对潜伏期轻度延长。低温可使潜伏期轻度延长，包括I-V峰间期。年龄和性别对BAEP的影响见正常参考值。第三节视觉诱发电位常用的视觉诱发电位VEP是应用电视机屏幕上的模式翻转作为视觉刺激诱发出VEP，称为模式翻转VEP(PRVEP)。目前临床常用的是全视野PRVEP，半视野或1/4视野PRVEP因设备和技术等问题尚不能作为临床常规应用。这里只讲述全视野VEP，简称VEP。【适应证】当视神经到枕叶皮质的视传导通路的病损，为临床诊断提供定位和发现临床下病变的证据。VEP无定性价值。【禁忌证】同SEP。【操作方法及程序】1刺激刺激重复率ZH。受试者坐在棋盘格刺

37、激器前，眼与屏幕的距离一般在70-100cm，且眼与屏幕中心应在同一水平面。如果患者的视敏度太差,则应增加刺激的视角，可将方格增大或缩短患者与刺激屏幕的距离。不同试验室应选1-2个固定的参量，作为本实验室的正常值。记录电极的放置:记录VEP最常用的电极是银质盘状电极。电极的导联组合:记录单眼全视野FVEP常用的导联为：导联1:OZ-CZ导联2:OZ-耳垂导联3:Pz-耳垂导联4:CZ-耳垂【注意事项】视敏度检查前应做视力测定，有严重屈光不正者应矫正后测试。记录整个过程应观察和保证患者合作，注视屏幕中央的注视点。性别和年龄对P100有影响每个实验室应有自己的不同年龄组的正常参考值。4正常参考值P

38、100为近野和长期潜伏期电位，个体变异很大，故每个试验室必须应用自己的设备和记录参数测定自己试验室的正常参考值。应测定男女两组，最好能测定几个不同年龄组的正常参考值。每组测定人数不能低于30人，应给出平均值，正常范围和标准差。第5章脑血管超声检查现代超声技术在脑血管病的诊断上占据的地位越来越重要。具有无创、实时血流监测、检查费用较低、容易重复、可以在危重患者的床旁检查等优点。连续波和脉冲波多普勒超声是利用多普勒原理检测血流动力学改变，主要观察血流速度和血流方向。B超则是检测组织的二维结构。两者结合即为双功超声，既可以看到静止的二维组织结构，又可以看到流动的血液信号。加上血流的彩色编码，使血流方

39、向和流速显示得更清楚。【适应证】血管狭窄部位。狭窄程度。狭窄范围。颅内和颅外侧支循环建立的情况。5，颅内血管代偿潜力和自身调节能力。彩色超声除了可以提供上述资料外，还可以提供形态学图像。显示颈部大血管壁病理改变程度、范围、性质。【操作方法及程序】(一)多普勒超声根据临床检查目的不同，在脑血管检查中常用2、4、8以至20MHz的探头。2MHz探头主要应用于颅内血管的检查。常规检查包括大脑中动脉、大脑前动脉和大脑后动脉的主干，颅内颈内动脉虹吸部，椎动脉和基底动脉以及眼动脉。椎-基底动脉的主要分支，比如小脑下后动脉和小脑下前动脉也可以检查，但是其起始部位和管径生理变异很大，临床很难判断病理性或是生理

40、性变化，因此应用较少。颅内静脉也可以用多普勒检查，较容易检查的有直窦、下矢状窦和大脑中深静脉。同样由于变异和颅骨的影响，目前在临床上的应用受到限制。4MHz探头用于颈部大血管的检查。主要检查颈总动脉、颈内动脉、颈外动脉、锁骨下动脉和椎动脉的颅外段，也可以检查颈静脉血流。8MHz探头用于眼眶周围或者肢体远端表浅血管的检查。20MHz探头主要应用于开颅时直接在血管表面测量血流速度。颐部动脉多普勒超声检查探头:笔式连续波或者脉冲波探头，4MHz或者5MHz频率。患者平卧，在检查部位或者探头放置足量超声祸合剂将探头轻放在皮肤上，保持探头检查面与皮肤紧密接触，但应避免用力加压，以免压迫血管造成检查误差。

41、检查血管:由于颈部血管分布复杂，错综交织，广泛吻合。一条血管病变常常引起周围血管血流动力学相应改变。因此，尽量要求同时检查颈部和颅内大动脉，以便全面评估患者血管状态。检查颈部时应该包括下述血管:颈总动脉:在胸锁乳突肌内侧分别检查左右两侧。探头与血管走向约成45度角。检查血管时逐渐移行探头，分别检查血管的近端和远端，根据检查探头的位置和部位，检测到的血流方向可以是向着探头或者离开探头。颈内动脉:在下领骨下方，检查时探头向上。沿颈总动脉信号向上移行探头，经过颈动脉分叉处，即可以找到颈内动脉。血流频谱特点是收缩期和舒张期血流脉动指数较颈总动脉低，血流方向离开探头。颈外动脉:在下领骨下方，检查时探头向

42、上。血流频谱特点为收缩期高速血流，舒张期低速血流，呈现为高脉动指数，血流方向离开探头。锁骨下动脉:探头置于锁骨上凹胸锁乳突肌锁骨头的外侧，血流频谱呈高收缩期血流，非常低的舒张期血流。探头向纵隔方向时，可以检测到锁骨下动脉的近端，血流方向向着探头。椎动脉颅外段:必要时可以检查椎动脉颅外段。探头置于锁骨上凹胸锁乳突肌锁骨头的外侧，锁骨下动脉近端靠上。低搏动指数的血流频谱，血流方向可以向着探头或者离开探头。沿着胸锁乳突肌外侧向上直至乳突可以检查椎动脉的颅外段全长。2颅内动脉多普勒超声检查探头:常规使用2MHz脉冲探头。在骨窗不好的受试者可以使用更低频的探头可能会获得较好的信号。检察窗濒窗:位于耳前颧

43、骨上方。从眼眶外侧沿至耳前分别可以分为前窗、中窗和后窗。探头置于颖骨上可以检查到大脑中动脉、大脑前动脉、大脑后动脉、颈内动脉末端。枕窗:枕骨粗隆与第2颈椎棘突之间凹陷处。探头向着眉间方向，可以检测到左右椎动脉、基底动脉、小脑下后动脉等血管。眼窗:位于眼球之上，受试者闭目探头轻置于上眼睑之上。可以检测到眼动脉、颅内颈内动脉海绵窦段的鞍旁段和部分鞍.上段。也可以将探头置于眼球外侧，探头方向向着对侧耳郭，可以检测到对侧的大脑前动脉、大脑中动脉。在没有颜窗的患者可以借助该检查部位探测大脑中动脉和大脑前动脉。下领下窗:位于下领角下方。可用2MHz脉冲探头。(二彩色多普勒超声实时亮度调制超声B超)是根据组

44、织不同声阻造成声强的衰减差别，将反射回来的声波振幅差别以灰阶形式显示，即可以得到组织和血管的二维结构。检查颈部颅外血管时多使用7.510.0MHz探头，能得到高分辨率的组织结构图像。检查深部组织和器官则宜用低频声束，既保证足够的超声强度，又可以得到比较好的图像。常用7-lOMHz的阵列探头检查颈总动脉、颈外动脉、颈内动脉和椎动脉的颅外段。也可以使用4-7MHz探头检查锁骨下动脉近端和椎动脉的起始部。通常先用B型超声功能检查血管壁和管腔内组织结构。正常的血管壁显示三层结构。其内层为光亮平滑、界限清晰的高回声层，结构上包括了血管内膜及其之下的软组织。中层为信号较低的肌层组织，有血管的平滑肌组成。外

45、层信号较明亮，由血管结缔组织组成，与血管周围组织分界不清。在病理情况下，可以显示血管内膜上的斑块形成、血管内血栓形成、血管炎引起的血管壁增厚、夹层动脉瘤等改变。由于颈部血管存在血管纤曲，需注意采用多个切面观察，避免投影造成的伪差。常用的有纵切面和横切面。然后，将检查模式切换为彩色多普勒方式。在B超的背景下显示血管内血流的信号。根据血流的速度和回声强度进行编码，通常用不同颜色将信号强度以分贝等级分开。将探头置于胸锁乳突肌外侧，可以较好地观察血管的结构，尤其是血管的前壁。然后沿血管纵行方向和横切面，从近端到远端顺序观察。一般从颈总动脉的近端向远端的分叉处逐渐移行探头，然后沿颈内动脉上行直至下领角区

46、。大部分受试者都不容易在一个切面同时观察到颈总动脉、颈内动脉和颈外动脉。可以根据其解剖位置、形态和血流形式鉴别颈内动脉和颈外动脉。颈外动脉走行在颈内动脉的前内侧，在起始部的近端即有分支发出，血流频谱呈高收缩期和低舒张期血流速改变，频谱的切迹清楚。而颈内动脉较粗大，有壶腹样的颈膨大，其颅外段是没有分支的。检查完颈动脉系统，可以将探头往外移动，直至观察到颈椎的横突。缓慢寻找可以发现椎动脉行程的低回声信号。转用彩色多普勒成像，既可以观察到椎动脉的血流信号。椎动脉起始部纤曲、进人第5或者第6横突孔，在横突孔骨段的椎动脉信号通常观察不到。【注意事项】(一)动脉硬化斑块在颈动脉动脉粥样硬化与血管狭窄时，B

47、型超声可以显示轻度至严重狭窄血管。在分辨良好的超声仪器上，可以清楚显示上下动脉管壁内壁的厚薄。正常人的内壁厚度不应该超过O。6mm。超过2.omm称之为斑块。斑块的回声强度与其组成成分有关。结合彩色多普勒成像更提高了观察斑块表面的形态能力。均匀回声斑块和回声不均的斑块均匀回声的斑块主要由纤维组织组成，表面很少有溃疡形成。可能与脑卒中的关系不大。回声不均的斑块则由各种组织沉积而成。包括胆固醇、坏死组织、钙化和斑块内出血。很多研究已经证实回声不均的斑块与缺血性脑卒中有着密切关系。斑块表面结构至今既使使用高分辨的B超鉴别斑块表面溃疡，也没有取得理想的结果。与内膜剥脱术所见常有出人。目前尚不能用超声观

48、察斑块表面结构和溃疡来预测脑卒中危险性。斑块大小和体积的定童分析用B超定量分析斑块大小和数目有很大缺陷。取样角度、部位均可以影响结果。个体间和个体不同检查间的差异很大。颈动脉狭窄程度的定量分析结合B超和连续波多普勒超声改善了诊断狭窄的准确性。但是评价狭窄程度应该根据多普勒频谱、残余管腔测量和彩色血流成像改变综合分析。二)血管狭窄1、狭窄造成的血流速度变化多普勒频谱可以提供一些参数判断狭窄程度，峰值流速和频谱改变对明显的狭窄准确性和特异性都很高，在一定范围内血流速度的增高和狭窄程度呈线性关系，并且受钙化斑块的影响较小。根据血流速度诊断血管狭窄的标准如下:用4MHz探头检查，诊断颈部大动脉狭窄应符

49、合下述标准(不同程度的狭窄多普勒超声所见有所差别):轻度狭窄(40%60%):局部血流的峰值和平均流速增加。峰值超过4kHz。重度狭窄(60%80%):局部峰值和平均流速增加，峰频达48kHz，同时出现正常搏动的血流频谱紊乱。狭窄远端的血流速度下降。严重狭窄(80%以上)：血流峰值超过8kHz。狭窄近端和远端的峰频下降，频谱呈波浪样。眼动脉出现反向血流。近乎闭塞(95%以上):血流呈喷射状，频谱极其紊乱，上限不清，血流速反而下降。颅内和眼动脉的侧支循环建立，有时不易与闭塞鉴别。颈内动脉闭塞:颈内动脉信号消失。颈总动脉血流频谱呈舒张期血流减慢以至消失，眼动脉血流反向，颅内侧支循环建立。（6）颅内

50、虹吸部或大脑中动脉严重狭窄时，同侧颅外血流频谱下降，眼动脉血流频谱和方向改变。残余管腔测量单用B超测量残余管腔很不可靠。结合彩超血流成像测量纵切面和横切面直径比较可靠。通常测量血管狭窄程度有两种方法。一种是测量血管直径减少程度。测量公式为:狭窄程度%=（残余管腔）/实际管腔*100%另一种是计算狭窄面积。前者计算方便，应用较多。3彩色多普勒血流成像可以提供更多的资料，能更准确地判断狭窄程度。轻度狭窄时，彩色信号节段性信号缺失。狭窄后段只有轻度或者无涡流形成。中度狭窄时，彩色血流信号明显的充盈缺损，舒张期血流流速增高。狭窄后血流紊乱，有涡流形成。可以看到反向血流。高度狭窄者血流速度很高，混杂着许

51、多的杂色血流。局限节段性的彩色信号变淡和反向血流。（三）动脉闭塞单用B超判断颈动脉闭塞非常不可靠。多普勒超声和彩超诊断就比较可靠。但是，在鉴别完全闭塞和次全闭塞尚有困难。颈内动脉闭塞时颈总动脉血流收缩期和舒张期血流均减慢，颈外动脉血流代偿性增快。结合经颅多普勒超声观察颅内侧支循环有助于确定诊断。能量多普勒超声对低流速血流很敏感，使用超声造影剂可以提高血流信号。采用这些新的技术都有助于鉴别假性闭塞。（四）椎动脉多普勒超声和彩超观察椎动脉起始部和横突孔内段均不能令人满意。由于椎动脉生理变化极大。两侧椎动脉相差可以达20倍。椎动脉有时终止于小脑下后动脉。在椎动脉闭塞时还可以经过许多的侧支循环通路供应

52、基底动脉的血液。这些生理和病理的变化混杂在一起，造成对管腔变细和血流减慢的临床意义分析困难。应该结合对侧椎动脉血流和颈动脉系统血流改变综合分析。彩超对颅外段推动脉观察比较清楚，可以观察血流方向和管径，对椎动脉狭窄诊断和盗血综合征的诊断很有帮助。（五）锁骨下动脉狭窄和锁骨下动脉盗血综合征左右两侧的椎动脉起始于锁骨下动脉的近端。锁骨下动脉近端狭窄和闭塞后，远端的压力下降，造成椎动脉与锁骨下动脉间压力差倒转，导致椎动脉血流倒流至锁骨下动脉，引起盗血现象口用4MHz连续波探头可以发现锁骨下动脉近端有高速的血流。椎动脉颅外和颅内段血流部分或者全部血流反向，当患侧肢体活动后盗血增加。为了加强锁骨下动脉的盗

53、血血流量，以帮助确诊，可以做束臂试验。方法是用血压计的束带在肘动脉处加压至动脉压水平以上，并同时嘱患者的患肢不断握拳和放松，持续3min左右，嘱患者停止活动肢体，患肢放松，并放松束带，既可以看到患侧椎动脉盗血加重。表现为椎动脉血流下降，或者原来已经反向的椎动脉血流明显加重。锁骨下动脉狭窄的程度不同决定了盗血的程度。当狭窄程度较轻时，以锁骨下动脉局部血流增加为主，椎动脉尚无盗血现象。随着狭窄的加重，狭窄远端压力下降，导致患侧椎动脉的血流改变，开始仅在活动时椎动脉血流下降。狭窄进一步加重时，出现持续的收缩期反向血流，但是在舒张期血流仍然为正向。实际上，此时的椎动脉内已无有效的血流灌注。当锁骨下动脉

54、狭窄发展到严重程度或者闭塞时，椎动脉血流出现全程的反向。无名动脉狭窄和闭塞引起的血流动力学改变更为复杂。不仅引起锁骨下动脉的盗血，还累及颈动脉系统，右侧肢体做束臂试验时可以发现大脑中动脉也有盗血症状。多普勒超声诊断锁骨下动脉盗血的敏感性和特异性很高。可以作为血管造影参考依据。尤其是右侧锁骨下动脉起始部常常在无名动脉后方发出，常规的血管造影可能掩盖了狭窄部位。因此当超声与造影不一致时，改变造影角度，常常可以发现狭窄的部位所在。当进行锁骨下动脉血管内扩张、支架或者搭桥术后，可以用多普勒超声检验手术后效果。也可以用多普勒超声随诊观察术后有无复发。（六）颅内血管狭窄多普勒超声主要应用是判断血管狭窄情况

55、。当平均血流速度80cm/s时，即超出正常范围（均值加2标准差）。当平均流速120cm/s时，可以肯定血管有狭窄。但是不同的年龄和性别.脑血管的血流速度又一定差别。老年人的血流速度较慢，儿童的血流速度较快。结合血流频谱紊乱，杂音等因素诊断的把握性更大。大脑中动脉是颅内血管中最容易检测的。其生理变异也很少。所以，大脑中动脉的检查结果最可靠。大脑前动脉和大脑后动脉正常变异较多，判断其狭窄比较容易，闭塞时很难与生理缺陷相鉴别。只有结合临床症状分析。后循环变异也较多，超声检查结果的敏感性较前循环稍差。尤其两侧椎动脉变异非常常见。因此，两侧椎动脉血流速度不对称，不一定有临床意义。只有血流速度增快是最可靠

56、的指标。（七）颈部动脉严重狭窄引起的颅内侧支循环正常情况下，两侧的颈动脉系和椎一基底动脉系统和动脉与动脉之间有着广泛的侧支循环。用多普勒超声可以检测到的主要侧支循环通路有:左右颈动脉系统的侧支循环通路，由前交通动脉和两侧大脑前动脉的交通动脉前段（Al）组成。它是侧支循环通路内最有效的通道。在颈动脉急性闭塞时，可以马上开放。但是，约有50%的健康人该通道不健全。前循环和后循环的侧支通路由后交通动脉和大脑后动脉的交通动脉前段（PI）段组成。该通道也是比较有效的通道。在急性颈内动脉闭塞时，它也可以马上开放。约有半数的健康人该通道不健全，Pl段缺如多见。1%的健康人大脑后动脉直接起源于颈内动脉。这些人

57、一旦颈内动脉闭塞可以引起大脑前动脉、大脑中动脉和大脑后动脉区域的梗死。检测健康人该通路是否健全可以将超声的取样容积放在大脑后动脉的A1段。压迫同侧颈总动脉时1段血流速度增加即可以判断该通路是健全的。颈动脉系统的颈外动脉和颈内动脉可以通过眼动脉建立通道。当颈内动脉闭塞时，眼动脉接受颈外动脉分支须内动脉和面动脉来的血流，血流方向倒转，由外向内流动。病理情况下，该通道的开放常见于慢性的顶内动脉闭塞。4，动脉远端的吻合支间的侧支循环通道。大脑前动脉、大脑中动脉、大脑后动脉在大脑表面间有丰富的吻合支。在无创情况下，目前用超声尚无办法直接检测这些侧支通路的血流。可以检测供血动脉血流增快来判断这些通道是否开放。通常在年轻患者颅内动脉主干闭塞时容易出现这些通道的开放。颈外动脉的分支枕动脉与椎动脉间、脑膜中动脉和颅内动脉间的侧支循环也可以见于慢性的颅内血管闭塞过程。（八）蛛网膜下腔出血引起的血管痉