急诊科2015优化方案

1、急性中毒诊疗方案大量毒物短时间内经皮肤、粘膜、呼吸道、消化道等途 径进入人体，使机体受损并发生功能障碍，称之为急性中毒。 急性中毒是临床常见的急症，其病情急骤，变化迅速，必须 尽快作出诊断与急救处理。中毒分类1、食物中毒。2、药物中毒。3、毒物中毒。4、虫兽伤中毒。临床表现1、皮肤粘膜：灼伤（强酸、强碱）、发绀（亚硝酸盐）、 黄疸（鱼胆）2、眼：瞳孔散大（阿托品）、瞳孔缩小（吗啡）、视 神经炎（见于甲醇中毒）3、神经系统：昏迷、谵妄（见于阿托品中毒）、肌纤 维颤动（见于有机磷）、惊厥（见于有机氯、异烟肼）、瘫 痪（见于三氧化二碑）、精神失常（见于一氧化碳、阿托品）4、呼吸系统：呼吸气味：酒味、

2、苦杏仁（氰化物）、蒜味等呼吸加快：水杨酸类、甲醇呼吸减慢：催眠药、吗啡肺水肿：磷化锌、有机磷等5、循环系统：心律失常：如洋地黄，茶碱类。心跳骤停：如洋地黄，茶碱类是直接作用于心肌；窒息 性毒物导致缺氧；钡盐、棉酚导致低钾。休克：6、泌尿系统：急性肾衰7、血液系统：溶贫：碑化氢白细胞减少和再障：氯霉素、抗肿瘤药出血：阿司匹林、氯霉素血液凝固：敌鼠、蛇毒并发症可并发脱水、酸中毒、电解质紊乱，肝脏损害，出现黄 疸、肝炎症状。出现致死性的心力衰竭和休克可并发严重心律失常、肺 水肿、呼吸肌麻痹以及呼吸衰竭。肾脏损害，出现血尿蛋白 尿急性肾功能衰竭、高血压、氮质血症等。神经系统出现抽 搐、瘫痪、昏迷、中枢

3、性呼吸衰竭。引起贫血溶血，诱发DIC 广泛出血在度过急性中毒急性期后部分患者可遗留后遗症， 如腐蚀性毒物中毒引起的消化道变形和狭窄，影响正常饮食；脑部中毒损害或严重缺氧后发生精神运动功能障碍等。诊断要点病史1、毒物接触史：（1）、毒物种类或名称，进入的剂量、途径、时间， 出现中毒症状的时间或发现病人的时间及经过。（2）、发病的现场情况，有无残余可疑毒物。（3）、有服毒可能者，应了解患者的生活情况、精神 状态、经常服用药物的种类，身边有无药瓶，家中的药物有 无缺少，服药剂量的估计；（4）、可疑为食物中毒者，应调查同餐进食者有无同 样症状发生；（5）、对可疑CO气体中毒者，应了解室内炉火、烟囱 及

4、同室其他人的情况。2、临床表现体格检查（重点注意以下几点）1、神志：是清醒、朦胧、谵妄、还是昏迷？表情：是 痛苦还是烦躁？2、血压、脉搏、心率与心律、呼吸（频率与节律，肺 部有无罗音，呼出的气体有无特殊气味，如：有机磷中毒有 蒜臭味，乙醇中毒有酒味，硫化氢类中毒有蛋臭味等）。3、瞳孔大小及对光反射情况。（扩大：见于阿托品、苯丙胺等中毒；缩小见于有机磷、吗啡、麻醉剂等中毒）。4、皮肤、口唇颜色（发绀、樱红、苍白或灰白）、口 唇周围及口腔内有无腐蚀痕迹，有无药渍及气味，皮肤有无 炎性损害、创口及注射痕迹，体表温度及湿度，皮肤干燥及 脱水程度。5、有无肌肉抽搐及痉挛，腹部有无压痛。6、呕吐物及排泄物

5、（尿、粪）的颜色、有无特殊气味。实验检查1、毒物鉴定：将呕吐物、洗胃液、尿、粪、血液等进 行毒物分析。2、根据病情需要做：血CHE测定，血液生化，血气分 析，肝、肾功能，脑脊液，X线，心电图，脑电图等检查。鉴别诊断应与下列疾病进行鉴别对诊断一时不明确且伴昏迷者：低血糖；酮症酸中毒；颅内出血；中枢感染； 肝性脑病；尿毒症；电解质紊乱。提示病情危重急性中毒伴有下列表现时：深昏迷；休克或血压不稳定；高热或体温不升； 呼吸衰竭；心力衰竭或严重心律失常；惊厥持续状态;肾功能衰竭；DIC；血钠高于150mmol/L或低于120mmol/Lo对于这些患者，应常规监测肝、肾等各脏器功能，为病 情判断和支持处理

6、提供依据。治疗治疗原则1、立即脱离中毒现场。2、清除进入人体内已被吸收或尚未被吸收的毒物。3、如有可能，选用特效解毒药。4、对症支持治疗。治疗方法1、立即脱离中毒现场：、如为接触或吸入性中毒，应立即将中毒者迁离 中毒场所，脱去污染衣服，以温开水洗净皮肤表面的毒物。、如有创面，应将创面洗净，敷药、包扎。2、清除体内尚未被吸收的毒物、清除胃肠道尚未被吸收的毒物、催吐：A、适应症：神志清楚而能合作者。B、禁忌症：昏迷、惊厥、进食强腐蚀剂、煤油、汽油 等患者忌用；年老体弱、妊娠、高血压、心脏病、门脉高压 等患者慎用。C、方法:用手指或压舌板或用500ml凉开水加食盐60g,灌服，连服34次，服 后用干

7、净鸡、鹅毛管等刺激咽后壁，使患者呕吐，反复多次。 亦可用急救稀涎散（白矶10g、皂角9g）煎水至250ml，口 服；或用 0.2%0.5%硫酸铜 100ml200ml, 口服。、洗胃：A、适应症：昏迷和不合作者，应尽早进行，一般服毒 后6小时内有效。B、禁忌症：腐蚀性毒物（如强酸或强碱）中毒者忌用。C、方 法：（有胃管法、注射器法和洗胃机洗胃法）洗胃液可用绿豆（打碎）150g、甘草60g、煎水至1000ml， 加凉开水至2000ml，亦可以用温开水、0.020.05%高锰酸 钾溶液（有机磷农药1605中毒者忌用）、生理盐水、茶叶 水、1%碳酸氢钠（敌百虫中毒不宜用）。如毒物不清，多用 清水洗胃

8、。洗胃液应反复洗出至液体清亮、无味为止。、导泻：A、适应症：适用于服毒超过4小时，洗胃后B、方法：导泻可用明矶6克（先煎）、大黄6克（后下）煎水 250ml，冲服风化硝6克或番泻叶30克泡水冲服。亦可用芒 硝或硫酸镁2030克，溶于温开水中顿服，或洗胃后从胃 管灌入。一般禁用油类导泻，以免促进脂溶性毒物的吸收。中枢神经系统严重抑制的昏迷患者，禁用硫酸镁导泻，镁离 子对中枢神经系统有抑制作用。、灌肠适应症：除腐蚀性毒物中毒外，适用于口服中毒超过6 小时以上、导泻无效者及抑制肠蠕动的药物（如巴比妥类、 颠茄类、阿片类）。方 法：用1%的肥皂水5000ml，高位连续多次灌肠。（2）、清除皮肤、眼内及

9、伤口的毒物清洗皮肤和毛发；毒物溅入眼内，立即用清水冲洗；毒 蛇咬伤者，应迅速捆扎伤口近心端，并彻底冲洗伤口及周围 皮肤，清除伤口内可能存留的毒牙，反复冲洗，挤出伤口中 残存的毒液。3、促进已吸收毒物的排出（1）、利尿：大量饮水或静脉输液（用5%葡萄糖生理盐水和5%葡萄糖 交替使用，每小时200ml-400ml）可稀释毒物的浓度，增加 尿量，加速毒物的排出。同时亦可用渗透性利尿剂如20%的 甘露醇125ml-250ml，快速静脉点滴，或速尿20-40mg， 静脉注射。（2）、吸氧一氧化碳中毒时，吸氧可促使碳氧血红蛋白离解，加速 一氧化碳排出。高压氧治疗是一氧化碳中毒的特效疗法。、透析疗法 腹膜透

10、析：可用于清除血液中的苯巴比妥、水杨酸 盐类、甲醇、茶碱、乙二醇、锂等。 血液透析：透析指征同腹膜透析，氯酸盐、重铭酸 盐能损害肾脏引起急性肾衰，是血液透析的首选指征。、血液灌流血液流过装有活性炭或树脂的灌流柱，毒物被吸附后， 血液再输回患者体内。此法能吸附脂溶性或与蛋白质结合的 化学物，能清除血液中巴比妥类、百草枯等。应注意，血液 在灌流中，其正常成分如血小板、白细胞、凝血因子、葡萄 糖、及二价阳离子也能被吸附排出，因而需要监测和补充。不同中毒救治安眠药中毒【病史采集】.有过量服用安眠药史；.药物种类、服药剂量、中毒时间、中毒后症状。【体格检查】.神经系统：嗜睡、意识模糊、烦躁、共济失调、昏

11、迷， 早期瞳孔缩小、晚期瞳孔散大，早期肌张力高、晚期肌张力低、腱反射消失；.循环系统：脉搏细速，血压下降、休克；.呼吸系统：呼吸浅、慢或不规则，甚至呼吸衰竭；.消化系统：肝大、黄疸。【辅助检查】.血、尿常规、肝肾功能；.必要时可做尿液、胃抽取物的药物定性试验或血药浓度 的测定。【治疗原则】洗胃：1： 5000高锰酸钾或温水洗胃；.导泻：选用硫酸钠或液体石蜡，不宜用硫酸镁；.保持气道通畅，吸氧；必要时行人工呼吸，气管插管或 气管切开；.静脉输液、利尿、纠正水、电解质和酸碱失衡；.深度昏迷、呼吸明显受抑制时，适当选用美解眠、可拉 明等中枢兴奋剂；.纠正低血压、保暖、护肝药、防治感染；.重症者可考虑

12、血液（或腹膜）透析或血液灌流疗法。有机磷农药中毒【病史采集】.有机磷农药接触史：包括接触时间、侵入人体途径；.出现临床症状：头晕头痛、恶心呕吐、腹痛腹泻，胸部 压迫感、紧束感；.有无采取治疗措施。【体格检查】生命体征检查：包括意识状态、大动脉搏动、瞳孔、血 压、呼吸、脉搏等。2 .特异性体格检查病人烦躁不安、共济失调、多汗流涎、 瞳孔缩小、心率减慢、肌颤、痉 挛甚至抽搐、昏迷。【实验室检查】.常规检查：血、尿常规、心电图；.特异性检查：（1）全血胆碱酯酶活力测定；（2）呕吐物或胃内容物中有机磷浓度测定；（3）尿中有机磷分解产物测定。【诊断】.出现下述三种症状：（1）毒蕈碱样症状：恶心呕吐、腹痛

13、腹泻、多汗、流涎、瞳孔缩小、心率减慢、呼吸道分泌物增多等，重者出现肺水肿；（2）烟碱样症状：胸部压迫感、紧束感、肌颤甚至痉挛，重者呼吸肌麻痹可引起呼吸衰竭；（3）中枢神经系统症状：头晕头痛、烦躁不安、共济失调 甚至抽搐、昏迷。急性中毒可分为三度：（1）轻度：有机磷农药接触史， 呼出气有特殊蒜味，临床表现以毒蕈碱样症状为主，胆碱酯酶活力50%70%；中度：上述症状外，还出现胸部压迫感、肌颤、胆碱酯酶活力30%50%；重度：出现以上症状并有极度呼吸困难、紫绀、昏迷、 血胆碱酯酶活力30%。【治疗原则】.迅速清除毒物：经呼吸道及皮肤吸收者，立即脱离污染现场，换去污 染衣物，清洗皮肤、毛发、指甲、眼睛

14、等；以口服吸收者，立即予催吐、洗胃。2及早应用有效解毒剂：抗胆碱药：阿托品首选，应用至阿托品化为止；胆碱酯酶复能剂：首选氯磷定，次选解磷定。.在上述治疗同时应畅通呼吸道，防治肺水肿，并预防感染；.对症支持治疗；.病人病情稳定后应转入病房观察治疗，防止迟发性神经 损害的发生。急性酒精中毒【病史采集】一次饮入大量酒或酒类饮料；.呼出气有酒味；.出现头晕、头痛、腹痛、恶心呕吐等临床症状。【体格检查】生命体征检查：包括意识状态、大动脉搏动、瞳孔、血 压、呼吸、脉搏等；2酒精中毒的临床表现：病人面色苍白或潮红、欣快多语；步履蹒跚、语无伦次、动作不协调；皮肤苍白、湿冷、呼吸浅表，严重者可致昏迷。【实验室检

15、查】.血、尿常规、心电图、血糖；.血、尿中乙醇含量测定。【诊断】一次大量饮酒史；.呼出气或呕吐物中有酒味；.出现酒精中毒的临床表现：兴奋期病人面色苍白或潮红、烦躁、欣快多语；共济失调期 病人步履蹒跚、语无伦次、动作不协调；昏睡期 病人昏睡或昏迷、皮肤苍白、湿冷、呼吸浅表， 重者可因呼吸衰竭死亡。【治疗原则】.轻症者可卧床休息、保温后病人可自行康复；中毒症状较重者予催吐、洗胃，昏迷者应畅通呼吸道，并予纳络酮催醒，重者予10%葡萄糖加胰岛素静滴；.补液、利尿等对症支持治疗；.防治呼吸衰竭、脑水肿；.危重病人可进行透析治疗。急性动物性中毒急性鱼胆中毒【病史采集】.有食用鱼胆史。恶心、呕吐、腹痛、少尿

16、等中毒症状。【体格检查】.病人有神志模糊、嗜睡、谵语，甚至昏迷。.肾区叩击痛、肝大、黄疸。【实验室检查】血尿常规、肝肾功能、钾、钠、氯等。【诊断】.有食用鱼胆史。恶心、呕吐、腹痛、嗜睡、神志模糊、昏迷等中毒表现。.少尿、黄疸、肝肾功能损害表现。【治疗原则】补液：10%葡萄糖或糖盐水，以促进解毒和增加机体营养。利尿：可用速尿40120mg静注，或100200mg加入 葡萄糖液中静滴。3宜尽早作血液透析或腹膜透析。河豚鱼中毒【病史采集】.有食用河豚鱼史。.诉恶心、呕吐、腹痛、腹泻，口舌、肢端及全身麻木等 不适。【体格检查】.四肢无力、语言困难、肌肉软瘫、眼睑下垂等神经系统 表现。.脉搏缓慢、传导阻

17、滞、呼吸困难、血压下降、昏迷等。【实验室检查】.血尿常规、肝、肾功能检查。2心电图检查。【诊断】.有食用河豚鱼史。.有口舌、全身麻木、眼睑下垂等神经系统表现。3心电图表现心率缓慢或传导阻滞。【治疗原则】1.5%碳酸氢钠洗胃。肌肉麻痹者予1%盐酸士的宁2ml，肌注，每日3次。.严重病例给予肾上腺皮质激素。4心率缓慢或传导阻滞者予阿托品。蟾蜍中毒 【病史采集】.有误食或接触蟾赊（癞蛤蟆）毒素史。.注意有无恶心、呕吐、胸闷、心悸症状。【体格检查】.注意有无发绀、脉缓、肢冷、血压下降情况。2心电图检查有无心动过缓、房室传导阻滞、束支传导阻 滞及ST-T改变。【实验室检查】将蟾赊或病人呕吐物涂以唾液，出

18、现白色泡沫反应，说明有 毒。【治疗原则】.早期可采取排毒措施，如催吐、洗胃及导泻。严重心动过缓或房室传导阻滞者，予阿托品12mg肌 注或静注。心源性脑缺血综合征者，可予以异丙基肾上腺素0.51mg加入等渗葡萄糖溶液250ml中缓慢滴注。静脉补液，纠正水、电解质失衡。急性植物性中毒急性毒蕈中毒【病史采集】.有食用野生有毒的毒菇史。.有流涎、恶心、呕吐、腹痛、腹泻、多汗等表现。【体格检查】.有烦燥不安、呼吸急促、心率慢及瞳孔缩小等毒蕈碱样 表现。.注意病人有无黄疸、肝大、皮下出血、血红旦白尿。.重症者可有肝坏死、肾功能衰竭、脑水肿等。【实验室检查】血尿常规、肝肾功能检查。【诊断】.具有明确食用有毒

19、的毒菇史。.有流涎、腹泻、谵妄、瞳孔缩小表现。.有黄疸、血红旦白尿。【治疗原则】用1:5000高锰酸钾溶液，或35%鞣酸溶液，或0.5% 活性碳混悬液，或浓茶等反复洗胃。毒蕈碱样症状可用阿托品0.510mg肌注；或二巯基 丙磺酸钠5ml肌注，或加入葡萄糖溶液20ml稀释后静注， 每日2次。.重症或有溶血者可用肾上腺皮质激素治疗。4.纠正水、电解质及酸硷平衡。乌头硷中毒【病史采集】.有服用川乌、草乌、附子等中药史。.有恶心、呕吐、流涎表现，口唇、咽喉部有烧灼感。.指尖、口唇及全身有蚁走感，视物模糊。【体格检查】.面色苍白、出冷汗、血压下降。.注意有无呼吸困难、呼吸肌痉挛、窒息等。.注意有无心动过

20、缓、传导阻滞及心功能不全。【实验室检查】乌头硷定性分析。.肝肾功能检查。3心电图检查。【诊断】.有服用附子等中药史。.有流涎、蚁走感、视物模糊、心动过缓等心律失常。乌头硷定性分析阳性。【治疗原则】.早期应催吐，1:5000高锰酸钾及鞣酸溶液洗胃，或从胃 管中注入硫酸钠或硫酸镁导泻。.大量补液，以促进毒物的排泄。.缓慢性心律失常者可肌注阿托品12mg，或加入液体中 静滴。.其他对症治疗。急性木薯中毒 【病史采集】.有食用去毒不彻底的熟木薯史。.有腹痛、恶心、呕吐，呕吐物为白色粘液。【体格检查】.轻者有乏力、精神不振、嗜睡表现。.重者出现呼吸急促、发绀、四肢厥冷、血压下降、昏迷 等。【实验室检查】

21、血尿常规及肝肾功能检查。【诊断】.有明确食用木薯史。.呕吐物为白色粘液。.具有中枢神经系统表现。【治疗原则】洗胃：立即用1%过氧化氢，或1:5000高锰酸钾，或5% 硫代硫酸钠溶液洗胃。2 .解毒处理：亚硝酸异戊脂1支，折断后吸入。继用23%亚硝酸钠水溶液1015ml +葡萄糖溶液40ml中缓慢静注。或用1%美蓝溶液2550ml加入葡萄糖中静注。2550%硫代硫酸钠溶液2050ml, 10分钟内注完。细胞活性药物：重症者可用细胞色素C、ATP、辅酶A。.视情使用抗菌素预防感染。化学性中毒一氧化碳中毒【病史采集】.注意了解中毒时环境及其停留时间。.病人有头昏、恶心、嗜睡症状。【体格检查】注意两颊

22、、前胸皮肤及口唇是否呈樱桃红色。【实验室检查】碳氧血红旦白呈阳性反应。【治疗原则】.开窗通风，将患者移至空气新鲜地方。.呼吸停止者，应立即行口对口人工呼吸。.予以吸氧或高压氧仓治疗。促进脑细胞功能的恢复，可用维生素C辅酶A。.有脑水肿者应予以皮质激素及其他脱水药物。急性亚硝酸盐中毒【病史采集】1 .有进食不新鲜的蔬菜或含亚硝酸盐类食物史。2 .有头痛、腹痛、恶心、呕吐、心悸、呼吸急促及发绀表 现。【体格检查】1心动过速、烦燥不安、嗜睡、口唇甲床发绀体征。2 .严重者有惊厥、昏迷。【实验室检查】 高铁血红旦白还原反应阳性。【诊断】.有明确的食用不新鲜蔬菜或含亚硝酸盐类食物史。.有末梢发绀体征。.高铁血红旦白反应阳性。【治疗原则】.中毒在24小时内者，应立即洗胃及导泻。.还原高铁血红旦白：1%美蓝溶液，按12mg/kg + 25 50% 2040ml缓慢静注；维生素C 0.51.0g稀释于25% 葡萄糖2040ml中静注。.呼吸困难者须吸氧，呼吸浅表或不规则者可用呼吸中枢 兴奋剂。强碱中毒【病史采集】有误服强碱（氢氧化钠及钾、氧化钠及钾、碳酸钠及钾、氢 氧化钙及碱水）或灼伤史。【体格检查】.应注意消化道、咽喉粘膜，皮肤损伤情况。.注意呼吸及心血管情况。【实验室检查】血尿常规、毒物化学分析。【治疗原则】1 .禁止洗胃或催吐。稀醋或柠檬汁500ml或0.5%盐酸100500ml 口服。