结直肠癌的中西医结合治疗

1、结直肠癌的中西医结合治疗中国中医科学院广安门医院肿瘤科国家中医药管理局全国中医肿瘤医疗中心侯 炜 结直肠癌是指在盲肠、全部结肠和直肠发生的恶性肿瘤，包括结肠癌和直肠癌，是常见的恶性肿瘤之一。结直肠癌在全世界范围内是发病率居于第3位的恶性肿瘤，近年来我国结直肠癌的发病率呈上升趋势，以上海为例，发病率年递增4.2%。结直肠癌直肠癌：5670 结肠癌：乙状结肠 1214 盲肠及升结肠 其他 流行病学世界发病率第3位，美国第2位，我国第4 位男女无明显差异,男 1万, 女 万发病率、死亡率逐年上升病因生活习惯、饮食密切相关：高脂、低纤维素、大肠腺瘤、慢性炎症、血吸虫、吸烟、微量元素缺乏遗传因素：结直肠

2、癌家族史的人群作结肠镜检，腺瘤的检出率为21%40%，而约80%的结直肠癌由腺瘤演变而来。其他因素：溃疡性结肠炎、盆腔受过放射治疗者等。诊 断 早期大肠癌无明显病症和体征，随病情开展出现临床表现： 1持续性腹部不适、隐痛、大便不规那么、腹泻便秘交替出现，排便次数增多、粘液便、里急后重、便血、贫血消瘦。肠梗阻时可见阵发性腹痛、恶心、呕吐、排便困难、排气停止等。 2局部病人腹部触及包块。 3临床特殊检查： 1肛诊； 2内窥镜检查，可使局部早期大肠癌病人获得诊断； 3病理学活检； 4双重气钡比照造影； 5B超、CT检查可见异常； 6癌胚抗原检查可能阳性。治疗原那么 根治性治疗首选手术切除治疗。期结直

3、肠癌经根治性手术治疗后，可不用放疗或化疗，但应注意术后定期复查。、期结直肠癌应采用根治性手术治疗为主的综合治疗，可根据具体情况，采用手术前放疗或化疗根治性手术术后化疗或放疗等治疗；期结直肠癌应采用姑息性手术治疗，并配合放疗、化疗及中药治疗；对于失去姑息性手术时机的期大肠癌病人应以药物治疗为主。总之，结直肠癌的治疗应强调首次根治性治疗的重要性及多种手段的综合治疗。病理分类大体分型：息肉隆起型 扁平隆起型 扁平隆起伴溃疡型 隆起型 溃疡型 浸润型 胶样型组织学分型：管状腺癌、乳头状腺癌、 粘液腺癌、未分化癌、 鳞腺癌等 早期进展期临床分期T：原发肿瘤 T0 切除标本未发现原发肿瘤 T0s 原位癌

4、T1侵犯至粘膜下层 T2 肌层 T3 未穿透浆膜；进入肠系膜内脂肪组织 远端直肠癌：穿透肌层 T4 穿透浆膜或进入邻近器官 远端直肠癌：侵犯阴道、前列腺、输尿管、肾N：区域淋巴结 N0：无 N1：13个 N2：4个及以上 N3：沿脏器主干淋巴道走行的任何淋巴结M：远处转移临床分期 0期 Tis N0 M0期 T1-2 N0 M0期 T3-4 N0 M0期 T N1-3 M0期 T N M1Dukes A期Dukes B期Dukes C期Dukes D期预 后结肠癌好于直肠癌治疗方法外科手术：主要治疗方法，手 术切除率达6070%。化学治疗：放射治疗：中医药治疗：NCCN治疗指南直肠癌 结肠癌术

5、前化疗手术放疗术后化疗T1根治性/局切T2根治性 局切 4周期T3T4N1-3 根治性/局切 6周期期6周期手术术后化疗T1根治性T2-4 N1-3根治性46周期期6周期结直肠癌化疗的历史年代药物/方案有效率中位生存期5060年代5-FU单药102010个月7080年代联合化疗（ 5-FU、 MMC、DDP）无提高无提高90年代5-FU持续静点 CF2030无提高90年代后5-FU衍生物2030无提高但QoL提高L-OHP、CPT-11等联合5-FU/CF30501420个月2003年后分子靶向药物联合化疗二线1020延长24个月常用化疗药物5-FU氟脲嘧啶 抗代谢药，作用在S期。持续静点优于

6、推注 用法：425或500mg/m2/d ivgtt 68h 400mg /m2 iv d1d2 600mg /m2 civ 22h 常见不良反响：静脉炎、色素沉着、消化道反响、口腔粘膜炎、骨髓抑制、肝损害等常用化疗药物亚叶酸钙CF、甲酰四氢叶酸钙 增加5FU在体内利用度而提高疗效 用法：100300mg5 GS 250ml ivgtt 2h 注意：在5FU前使用常用化疗药物氟脲嘧啶衍生物名称特点用法替加氟（喃氟啶，FT-207）经肝脏内微粒体酶P450代谢转化为FU；体内浓度保持时间长口服：8001200mg/d36月静点：1520mg/kg优福定（UFT）FT-207尿嘧啶；减缓5-FU在

7、肿瘤组织中的分解24 tid68周卡莫氟（HCFU）不需肝脏代谢即可转化为FU200mg tid氟铁龙（脱氧氟尿苷，5-DFUR）经嘧啶磷酸化酶转化为5-FU；肿瘤组织浓度更高800-1200mg/d，分34次口服希罗达（卡培他滨，Xeloda）经肿瘤相关性血管因子胸腺磷酸化酶活化；高度选择性1275mg/m2 bid14d 3周重复常用化疗药物草酸铂奥沙利铂，L-OHP用法：100130mg/m25GS 500ml ivgtt 2h以上注意：严禁用盐水；防止遇冷；适当延长输入时间主要不良反响：神经毒性750mg /m2不可逆；呕吐；腹泻常用化疗药物羟基喜树碱HCPT 抑制拓扑异构酶，干扰DN

8、A合成，作用于S期 用法：810mg/m2NS 500ml ivgtt5d/q21d 主要不良反响：骨髓抑制、腹泻、膀胱刺激常用化疗药物伊立替康开普拓，CPT-11 抑制拓扑异构酶，使断裂的DNA单链不能复合，作用于S期 用法：100125mg/m25%GS或NS 500ml ivgtt 90min 不良反响：乙酰胆碱综合症：24hmg ih 延迟性腹泻：24h第5天 易蒙停 中性粒细胞减少 恶心呕吐常用化疗方案5-FU/CF方案CF 200mg/m2/d ivgtt d1-5 q4w 5-FU 300-500mg/m2 ivgtt d1-5 q4wHCPT+5-FU/CFHCPT 6mg/m

9、2/d ivgtt d1-5 q21-28dCF 200mg/m2/d ivgtt d1-5 q21-28d5-FU 500mg/m2 civ d1-5 q21-28d常用化疗方案FOLFOX4方案L-OHP 85mg/m2/d ivgtt d1 q2w12CF 200mg/m2/d ivgtt d1,2 q2w5-FU 400mg/m2iv bolus d1,2 600mg/m2/d civ 22h q2wL-OHP+5-FU/CF方案L-OHP 130mg/m2/d ivgtt d1 q3wCF 200mg/m2/d ivgtt d1-5 q3w5-FU 300mg/m2/d ivgtt

10、d1-5 q3wRR 3854，TTP 7.9-9m，MST 16-20m常用化疗方案FOLFIRI方案CPT-11 150-180mg/m2/d ivgtt d1 q2w12CF 200mg/m2/d ivgtt d1,2 q2w5-FU 400mg/m2iv bolus d1,2 600mg/m2/d civ 22h q2wIFL方案CPT-11 125mg/m2/d ivgtt d1,8,15,22 q6wCF 200mg/m2/d ivgtt d1,8,15,22 q6w5-FU 500mg/m2 iv bolus d1,8,15,22 q6wRR 29-56% TTP 6.7-8.5

11、m MST 14-10m化疗方案选择期、术后辅助方案：5-FU/LV、希罗达、FOLFOX4期化疗方案： FOLFOX4、FOLFIRI、 5-FU/LV、希罗达复发转移二线治疗： 一线治疗6月内复发/转移不敏感型复发 更换方案，联用或不联用Avastin； 一线治疗6月后复发/转移敏感型复发 可继续原方案分子靶向治疗对表皮生长因子受体EGFR：单克隆抗体 小分子化合物对血管内皮生长因子VEGFRAS信号通道基质金属蛋白酶MMP抑制剂选择性环氧化酶2COX-2抑制剂分子靶向药物西妥昔单抗IMC-C225 竞争EGFR受体； CPT-11/L-OHP失败二线治疗TTP 4个月贝伐单抗Avasti

12、n 封闭VEGF； 与5-FU/CF联用，提高无进展生存 2004年FDA批准与5-FU/CF联用治疗转移性大肠癌中医药治疗结直肠癌 中药具有提高机体免疫力，防治放化疗毒副反响作用中药与西医疗法有明显协同作用中医病因病机的研究中医文献记载的“肠蕈、“肠溜、“肠中积聚、“便血、“锁肛痔等。?灵枢水胀篇?第五十五篇记述：“肠蕈何如?歧伯曰：寒气客于肠外，与卫气相搏，气不得荣，固有所系，癖而内著，恶气乃生，息内乃生。 发病主要与六淫外侵、或饮食不节，或七情内伤，加之正气缺乏，痰湿瘀毒结于大肠。大肠癌的中医药治疗原那么：辨病与辩证相结合 明确目的 因人、因时治宜方法：中成药静脉口服 汤剂 结直肠癌辩证

13、论治湿热下注型： 病症：下痢赤白，里急后重，时腹痛，舌红，苔黄腻，脉滑数有力 治那么：清利湿热 方药：白头翁汤加减。白头翁，败酱草、当归、马齿苋、生苡仁等瘀毒内阻型： 病症：腹痛，下痢脓血，里急后重，烦热口渴，舌紫暗或瘀斑，苔黄或燥，脉弦数 治那么：化瘀解毒 方药：槐角地榆汤加减。槐角，地榆、当归、赤芍、桃仁、红花、金银花、生地等结直肠癌辩证论治脾肾阳虚型： 病症：神疲乏力，时腹隐痛，畏寒肢冷，或大便溏薄，舌淡/淡胖，苔白根腻，脉沉细 治那么：健脾补肾 方药：脾肾方加减。黄芪、鸡血藤、枸杞、菟丝子、白术、茯苓、黄精等气血双亏型： 病症：面色恍白，气短乏力，消瘦，或脱肛，舌淡，苔薄白，脉沉细弱

14、治那么：补气养血 方药：八珍汤加减。常用抗癌中草药人参性味归经 甘，微苦，温。归脾、肺经。成效 大补元气、补脾益肺，生津止渴、安神增智主治应用 适用于各种中晚期癌症患者。成分药理 含人参皂甙、挥发油、人参酸、各种氨基酸和肽类、葡萄糖、果糖、蔗糖、果胶等糖类，维生素 B 1 、B 2 、烟酸等。实验证明，人参中的多种皂甙，人参糖及人参挥发油具有抗肿瘤作用；又是抗肿瘤增效剂；亦能减轻抗癌药物的毒性作用 ；增强网状内皮系统的吞噬功能 常用抗癌中草药黄芪性味归经 甘，微温。归脾、肺经。成效 补气升阳，益卫固表，托毒生肌，利水退肿。主治应用 用于各种肿瘤虚证。成分药理黄芪能提高人及小白鼠血浆中环磷酸腺苷

15、(CAMP)的含量，抑制肿瘤细胞生长；对细胞及体液免疫均有促进或调节作用。 常用抗癌中草药薏苡仁性味归经 甘、淡，微寒。归脾、胃、肺经。 成效 利水渗湿，健脾除痹，清热排脓。 主治应用 用于治疗肺癌、肠癌、宫颈癌、绒毛膜上皮癌等有效。 成分药理 含脂肪油，油中含薏苡仁酯、薏苡内脂、氨基酸等。对消化道肿瘤、子宫颈癌、绒毛膜上皮癌等有一定抑制作用；含多糖体和薏苡酯，有增强机体免疫功能的作用。 常用抗癌中草药白花蛇舌草 性味与归经苦、甘，寒。入心、肝、脾经。作用与用途清热解毒，利尿消痈。成分全草含乌苏酸(熊果酸)、剂墩果酸、对香豆酸、豆舀醇、-谷甾醇及其葡萄糖甙和三十一烷。经试验有抗癌肿、抗菌消炎、

16、镇痛、催眠作用。 常用抗癌中草药半支莲性味与归经辛、苫、凉。入肝、肺、胃经。作用与用途清热解毒，活血，利尿。成分含生物碱、黄酮甙、酚类、甾体、鞣质等。经试验对局部癌肿有一定抑制作用。 常用抗癌中草药白英别名蜀羊泉性味与归经苦，微寒。入肝、胆经。 作用与用途清热解毒，利湿、祛风。有抗肿瘤作用，并对金黄色葡萄球菌、绿脓杆菌有明显的抑菌作用。 成分茎及果实含茄碱(即龙葵碱S01anjne)常用抗癌中草药山慈菇【性味与归经】甘、微辛，凉。归肝、脾经。【功能与主治】清热解毒，化痰散结。用于痈肿疔毒，瘰疬痰核，淋巴结结核，蛇虫咬伤。藤梨根性味归经 淡、微涩、凉。归肝、胆、胃经。 成效 清热解毒，健胃利湿。

17、 主治应用 用于胃肠道肿瘤。亦可用于子宫颈癌。常用抗癌中草药莪术性味归经：苦、辛、温。归肝、脾经。功能主治：行气破瘀，消积止痛。用于腹部肿块、积滞胀痛、血阏经闭、跌扑损伤。主要成分：根茎含挥发油11.5%。油中主成分为倍半烯类。 其他常用中草药补益类：枸杞、女贞子、补骨脂、当归、冬虫夏草、百合、熟地、黄精等清热解毒类：龙葵、蚤休、半边莲、紫草、石上柏等祛风湿类：威灵仙、络石藤、肿节风等活血祛瘀类：全蝎、蜈蚣、露蜂房、鸡血藤、丹参等常用中成药西黄解毒胶囊软坚消瘤片华蟾素针、片平消胶囊去甲斑蟊素片梅花点舌丹金龙胶囊榄香烯乳注射液清热解毒活血化瘀软坚散结常用中成药扶正解毒口服液艾迪注射液健脾益肾颗粒

18、贞芪扶正胶囊槐耳颗粒参芪片生血宝生血丸扶正解毒扶正培本益气养血补肾填精 常用中成药 1、西黄解毒胶囊：有人工牛黄、麝香、乳香、没药、三七粉等组成。具有清热解毒、攻坚散结、活血止痛之成效。每次2粒，每日三次。2、2、软坚消瘤片：该药有夏枯草、草河车、山豆根等药组成，具有软坚散结之成效。每次6片，口服，每日3次。3、平消胶囊：主要成分为马钱子、郁金、枳壳、干漆、五灵脂、白矾、火硝、仙鹤草等。具有活血化瘀、止痛散结、清热解毒、扶正祛邪的成效。每次48粒，口服，每日3次。4、华蟾素片：主要成份干蟾皮提取物。功能主治：解毒，消肿，止痛。用于中、晚期肿瘤，慢性乙型肝炎等症。用法用量：口服，一次34片，一日34次。5、去甲斑蝥素片：具有清热解毒，养血活血作用，可抗瘤及提升白细胞。每次5mg，口服，每日3次。常用中成药华蟾素注射液：该药是从中华大蟾蜍中的提取物制作而成。具有清