慢病整改措施

1、慢病整改措施慢病管理整改措施【篇1： 2015年慢性病管理工作职责、存在问题及整改措施】慢性病管理工作职责负责监督辖区所管卫生室高血压、糖尿病、心脑血管事件报告、 肿瘤病等慢性病患者的收集、登记、随访管理、反馈和转诊等，开 展慢性病社区健康教育和健康促进工作。（一）掌握辖区高血压、糖尿病等慢性病分布的基本情况。（二）开展辖区人群个体化健康教育，为辖区人群提供控制高 血压、糖尿病等慢性病危险因素的知识和技能，促进辖区人群普遍掌握慢性病 防治知识，转变对慢性病防治态度和形成良好的行为习惯。（三）督导医院开展慢性非传染疾病综合防治开展情况，监督 落实35岁以上居民首诊测血压，35岁上户籍居民每年至少

2、测一次血压和血 糖及两病门诊落实双向转诊情况，根据发现率（高血压15%、糖尿 病7%）变化趋势进行分析并制定干预措施。发现、登记辖区高血压、 糖尿病等慢性病患者，反馈到所在卫生室建立慢性病患者健康档案 和管理信息库，对高血压、糖尿病等慢性病患者进行随访管理，并 为患者开具健康处方，根据“项目手册”要求，督导卫生室对两病 病人发现率、规范建档率、随访完成率、规范管理率和效果评估 （血压控制率、血糖控制良好率）进行季、半年、全年监测分析， 并制定整改措施。（四）脑卒中、肿瘤上报资料要准确、完整、及时，有汇总、 分析（重点是报告和开展漏报调查），于每月5日前报市疾控。（五）督促高血压、糖尿病等慢性病

3、患者规律服药及采取合理 膳食、运动等非药物治疗措施，密切注意患者病情发展和药物治疗可能出现的 副作用，发现异常情况及时向患者预警，督促患者转诊，到医院进 一步治疗。（六）早期发现高血压、糖尿病等慢性病患者的危急和疑难情 况，并及时转到上级医院进行救治。（七）严格遵守慢性疾病相关的管理规定， 负责制定并落实慢性疾病病人的随访、体检、康复治疗指导和健康教育的工作计划。切实做好随 访、体检、长期用药的规范书写并录入电脑。加强业务知识和技能 的学习，认真接受上级业务部门的业务指导。【篇2：慢病整改报告】慢病检查整改报告2014年10月13日，区卫生局对我院慢病工作进行了督导检查， 发现了部分问题。院里

4、对此高度重视，领导班子就下一步工作进行 了认真研究，召开了负责人会议，就督导检查中提出的问题进行了 强调，并重点做好以下几项工作：1.做好完整登记册。首诊监测血压不漏测。3.随访用药填写要规范。加大门诊患者慢病档案使用率。5.加强规范管理慢病档案。6. 做好慢病的宣传工作。在下一步工作中，我们将进一步完善慢病档案，加强工作督导和 指导村卫生室工作，把慢病工作提高到一个新的水平。2014年10 月14日【篇3：门诊、慢性病、档案管理中存在的问题及整改措施（一）】一、门诊、慢性病、档案管理中存在的问题及整改措施1.就诊 患者显示未建档的应如何处理：先从个人健康档案中查询，若查不到此人的信息，说明未

5、建档。若查询到此人信息，但建档人显示为系统管理员的，说明未建 档。若查询到此人的信息，但体检内容为空的，说明此人未建档。上述三种情况都属于未建档，应该给予建档（纸质和电子档一起 建，卫生院的建档工作由门诊医生负责通知体检室工作人员完成， *的由接诊医生完成）。收费处人员发现就诊患者未建档的要进行 登记并及时告知接诊医生。2.新管理的慢性病患者，健康问题要标 识，及时建立纸质档案，并要进行第一次的随访。随访时注意体质指数、心率、血压、血糖值及测血糖日期的 变化。糖尿病患者标准主食量：体重x9 （取整数，如50、100），血压、 血糖控制不满意时要及时调整用药（量和联合用药）同时患有高血压及糖尿病

6、的患者应同时随访，随访日期应一 致，2周内应该随访的、达到转诊条件的慢性病患者没有按规范给 以管理。接诊医生应按规定要求给以随访。高血压患者需转诊和2周内需随访的对象：测量血压并评估是否存在危急情况，如出现收缩压M180mmhg 和（或）舒张压M110mmhg ；意识改变、剧烈头痛或头晕、恶心呕吐、 视力模糊、眼痛、心悸、胸闷、喘憋不能平卧及处于妊娠或哺乳期 时血压高于正常等危急情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，必须在处理后紧急转诊。对于紧急转 诊者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应在2周 内主动随访转诊情况。对于第一次出现血压控制不满意，即收缩压M140mmhg和（或） 舒

7、张压M90mmhg，或出现药物不良反应患者，结合其服药依从性， 必要时增加现用药物剂量、更换或增加不同类的降压药，2周内随 访。对连续2次出现血压控制不满意或药物不良反应难以控制以及 出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院， 2周内主动随访转诊情况。糖尿病患者需转诊和2周内需随访的对象：测量空腹血糖和血压，并评估是否存在危机情况，如出现血糖 = 16.7mmol/l或血糖= 3.9mmol/l；收缩压= 180mmhg和/或舒张压 M110mmhg ；有意识或行为改变、呼气有烂苹果样丙酮味、心悸、出 汗、食欲减退、恶心、呕吐、多饮、多尿、腹痛、有深大呼吸、皮 肤潮红；持续性

8、心动过速（心率超过100次/分钟）；体温超过39 摄氏度或有其他的突发异常情况，如视力突然骤降、妊娠期及哺乳 血糖高于正常等危险情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须 在处理后紧急转诊。对于紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫生室、社 区卫生服务中心（站）应在2周内主动随访转诊的情况。对第一次出现空腹血糖控制不满意（空腹血糖值= 7mmol/l） 或药物不良反应的患者，结合其服药依从情况进行指导，必要时增 加现有药物剂量、更换或者增加不同类的降糖药物，2周内随访。 对连续两次出现空腹血糖控制不满意以及出现新的并发症或原有 并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，2周内主动随访转诊 情况。门诊医生发现

9、血压、血糖异常的就诊患者（未确诊），接诊 医生要进行跟踪筛查，搜集信息，做好筛查工作。糖尿病患者在门诊就诊、随访，可到体检室给予一年四次的 免费血糖检查，体检室工作人员做好登记，检查结果反馈给医生进行随访。就诊信息中的姓名与健康档案中的姓名不一样的原因和解决 办法：办卡时姓名登记错误。核对就诊卡和身份证，修改其中一个（就诊卡或健康档案）。收费处对就诊信息卡的信息采集应准确完整。慢性病有随访，但从门诊日志中却查不到该患者的随访记录 的原因及解决办法。该患者的门诊信息与档案的信息不符。未纳入管理。1人有2个或多个档案（号）。修改信息卡或患者列表中信息的档案号。信息卡的内容修改一一门诊挂号系统一一病

10、人信息管理一一输入 就诊卡号一一按回车键一一点击修改。门诊医生若发现纳入管理的高血压、糖尿病患者，确诊有错 误的，应进行登记并将信息反馈给信息科负责人（*）。患者已建档，并已纳入管理，可门诊日志显示未建档的如何 匹配：从门诊挂号系统一一病人信息管理一一输入就诊卡号一一按回车 键一一修改一一点姓名一一进行选择。高血压的诊断，疾病名称要写成：高血压病。16.慢性病患 者的体检表要填写用药情况17.应建立慢性病患者规范管理人员花名册（每村的体检人员花 名册），每年12月之前要反馈给临床医生进行随访次数的核对。18. 老年人花名册每个月月底要新增核对一次。二、档案、慢性病管理 存在的问题及整改措施1、

11、档案编号要填包括内面（随访单、高糖、老年人评估表.）2、电话：有本人电话填写本人电话，无联系人电话可以先空着。3、 工作单位：有要填写，没有填无职业问题：就读的学生填写不便分类的其他从业人员。4、既 往史：有要填写，无写。高、糖，要写确诊时间不可漏报。5、血 压应该填写偶数，而不是单数，填写右侧。肢体残疾或者右侧不方 便才测量左侧血压。6、锻炼：有锻炼需填写完整（时间、年限、方式）。7、吸烟: 有吸烟需填写完整，戒烟应填写年龄。8、老年人自理评估表要填写。9、饮酒：有饮酒填写完整，戒酒年龄要填写。10、口腔：异常 的均要填写哪颗牙异常位置。11、听力：看清楚单张体检最后一页，通常被忽略。12、

12、心脏：心律以心电图报告为依据，填写与报告应一致。13、 血糖写空腹。14、高、糖病人体检，抄写体检内容，主要用药情况要填写。15、健康评价：症状牙齿视力体质指数其他血检异 常看报告填写高血压病2型糖尿病。16、健康指导：高糖，纳入建议复查。17、危险因素控制：戒烟健康饮酒饮食（高糖瘦肥） 锻炼减体重（总体重），体质指数超过24要建议：减体重、合 理饮食、加强锻炼。体质指数小于18要建议：加强营养、增强体 质，并且健康指导7项目。正常人血压偏高，指导同上，应给以 跟踪筛查、不同日连续测3次血压。18、村医交上来的单张体检单要核对基本信息。19、高、糖、 老年人的体检单要粘贴在粘贴单上。20、高糖

13、管理者应对信息科的相关人员进行高血压、糖尿病管 理业务培训。21、既高又糖随访时间要一致、有的档案没有糖尿病的随访内 容。22、血脂异常：胆固醇f甘油三脂低密度f高密度 I四项都存在的只填写血脂异常即可，四项中若有缺项的，那其他 项都要填写。23、每年体检内容应与前年核对例如：（身高差1-2cm,生活方 式，牙齿）等。24、纸质档案与电子档案内容要一致，25、每做一份档案发现有问题要及时整改。26、高血压，糖尿病电子档部分体质指数未更改，有的体质指 数没有填写。27、随访日期有时会更改或删除。28、糖尿病随访时有的血糖 漏填。29、下次随访日期要填写。30、药物的名称部分医生没有写全名。31、

14、已抄好的随访中，部分医生会在两次中插填一次随访，导 致我们又要重新抄写一遍随访。32、电子档填写不正确，如：此人血压在146/96mmhg，应填写 控制不满意，却填写成满意的。慢病检查整改报告2014年10月13日，区卫生局对我院慢病工作进行了督导检查， 发现了部分问题。院里对此高度重视，领导班子就下一步工作进行 了认真研究，召开了负责人会议，就督导检查中提出的问题进行了 强调，并重点做好以下几项工作：做好完整登记册。2首诊监测血压不漏测。3.随访用药填写 要规范。加大门诊患者慢病档案使用率。5.加强规范管理慢病档案。6. 做好慢病的宣传工作。在下一步工作中，我们将进一步完善慢病档案，加强工作

15、督导和 指导村卫生室工作，把慢病工作提高到一个新的水平。2014年10月14日慢病检查整改报告2015年7月10日，区疾控科对我中心慢病工作进行了督导检查， 发现了部分问题。我中心对此高度重视，领导班子就下一步工作进 行了认真研究，召开了负责人会议，就督导检查中提出的问题进行 了强调，并重点做好以下几项工作：1.做好完整登记册。2.首诊监测血压不;测。随访用药填写要规范。血压血糖控制不满意的写接诊记录单，2周内及时随访，随访 不满意的写转诊单，2周内再次随访。加强规范管理慢病档案。做好慢病的宣传工作。在下一步工作中，我们将进一步完善慢病档案，加强工作督导和 指导工作，把慢病工作提高到一个新的水

16、平。2015.7.10门诊慢病管理整改方案日期：2009-12-30（暂定）根据我中心门诊慢病管理的实际情况，参照卫生局2010年对慢 性病管理工作的新要求，对现有门诊慢病管理提出以下整改措施。 具体如下：一、充分发挥慢病管理小组职能明确慢病管理小组职责，每月定时召开工作例会，对当月存在的 问题进行讨论，及时提出整改措施。小组成员在每月质量考核中， 须“公平、公正”，严格按执行小组制定的慢病管理实施细则。二、加强门诊慢病工作质量控制利用每月质量互查的契机，在每月12-13日对门诊重点管理慢病 档案进行全面检查。检查人员由慢病管理小组成员和门诊临时抽调 的2名医生组成，主要负责对中心所有慢病档案

17、当月SOAP书写质量、 随访记录和录机情况进行检查，检查结果在医生组例会及院内网站 上进行公布。检查中严格执行慢病管理实施细则，如经检查小组成员一致认为 对书写质量较差的病历，第一次要求责任医生重新书写，经再次检 查认为合格为止。如连续两月书写质量均被认定为较差，该责任医 生须提出整改书面材料。要求门诊大夫有效利用“慢病管理日”，管理日当天抓紧时间对 负责慢病档案进行书写、录机。四、加强慢病管理培训工作对日常出错较多的问题，集中进行培训，培训原则要求每位责任 医生均参加，如遇特殊原因未能参加者，课后自行学习。五、定期组织“优秀”及“不合格”病历展示在每月质量检查中，筛选出书写质量较好和较差的病历各5份， 两个月组织一次“优秀”及“不合格”病历展示活动，对优秀病历 责任医生进行表彰奖励。活动中要求对优秀病历进行交流学习，对 不合格病历指提出修改建议。六、其他细节1、慢病病例必须用黑色签字笔书写，字迹清楚；2、个人详细检查自己的慢病，填全所有项目；3、要求每份病历均有全科诊疗记录（带鉴别诊断）；4、对自己所管理的慢病病