恶性肿瘤骨转移治疗临床路径

1、恶性肿瘤骨转移治疗临床路径（一）适用对象。第一诊断为骨继发恶性肿瘤（ICD10： C79.500）。无法手术或者患者拒绝行手术治疗。（二）诊断依据。根据临床诊疗指南.肿瘤学分册（中华医学会编著，人民卫生出 版社）、临床技术操作规范.放射肿瘤学分册（中华医学会编著， 人民军医出版社）、肿瘤放射治疗学第4版（殷蔚伯，谷铣之主 编，湖北科学技术出版社）、美国NCCN头颈部癌临床实践指南（2010， 中文版）、其他可以获得的最新循证医学证据、临床研究结果、自身 经验。根据中华医学会骨科学分会骨肿瘤学组骨转移瘤外科治疗专 家共识（2009）等。临床症状：早期可无明显症状。常见的症状有：癌性骨痛、活动障

2、碍等。辅助检查：X线、CT、MRI、全身骨显像、PET-CT、肿瘤标记物等。有明确癌症病史，影像学符合骨转移典型表现。病理学检查可明确诊断。（三）进入路径标准。第一诊断符合骨继发恶性肿瘤（ICD10： C79.500）疾病编码。无法行手术，或患者不愿行手术，可以进入路径。住院日W40天（五）住院期间的检查项目。血常规、尿常规、大便常规生化全项胸部增强CT肿瘤相关抗原测定C12鳞状细胞癌相关抗原测定（SCC）淋巴细胞免疫分析（NK）、淋巴细胞免疫分析（T）异常蛋白（TAP）检测ECT全身骨显像凝血功能普诊d-二聚体】+【抗凝血酶m活性】转移部位MR增强其它（六）治疗方案的选择。根据临床诊疗指南.

3、肿瘤学分册（中华医学会编著，人民卫生出 版社）、临床技术操作规范.放射肿瘤学分册（中华医学会编著， 人民军医出版社）、肿瘤放射治疗学第4版（殷蔚伯，谷铣之主 编，湖北科学技术出版社）、美国NCCN喉癌临床实践指南（2010, 中国版）、中华医学会骨科学分会骨肿瘤学组骨转移瘤外科治疗专 家共识（2009）等。（七）联合治疗方案的选择和治疗时机。可用放射增敏剂，建议在放疗初期开始使用，直至放疗结束可用放疗防护剂，建议在放疗初期开始使用，直至放疗结束，目前不建议与增敏剂同时使用。可同时用中草药口服和/或中成药调理。可同时用靶向药物联合治疗建议顺铂同期放化疗（除T1-2aN0M0外）可同时用免疫增强剂

4、可同时联合应用热疗（颈部淋巴结巨大患者）处理并发症及合并症的药物及措施支持治疗。（八）放射治疗方案。靶区的确定：览扫描、层厚5mm。放射治疗计划：使用CT模拟定位和三维计划系统，应该使用 静脉或口服对比剂以增进显像。放射治疗剂量：常规放疗，总剂量40Gy、常规分割。（九）治疗中的检查和其他治疗。至少每周一次体格检查。每周复查血常规。密切观察病情，针对急性毒性反应，给予必要的治疗，避免可 治疗的毒性反应造成治疗中断和剂量缩减。监测体重及能量摄入，如果热量摄入不足（1500千卡/日）， 则应考虑给予肠内（首选）或肠外营养支持治疗，可以考虑留置十二指 肠营养管或胃造痿进行肠内营养支持。治疗中根据病情

5、复查影像学检查，酌情对治疗计划进行调整或 重新定位。（十）治疗后复查。血常规、肝功能、肾功能。胸部及上腹CT。食管造影，必要时可行内窥镜检查。（一）同步放化疗的化疗方案按相应的指南、诊疗规范执行。（十二）出院标准。完成放疗计划，病情稳定，体温正常，生命体征平稳。没有需要住院处理的并发症及合并症。（十三）变异及原因分析。放疗中出现病情进展延长住院时间增加住院费用。伴有其他基础疾病或并发症，需进一步诊断及治疗或转 至其他相应科室诊治，延长住院时间，增加住院费用。放疗中肿瘤病情变化须调整治疗方案（如放疗中发现远处 转移）没有其他需要住院处理的放疗并发症和或合并症（十四）参考费用标准。1.三维适形放射

6、治疗:3-4万元。骨转移放射治疗联合化疗临床路径表单适用对象：第一诊断骨转移患者姓名 性别 年龄 门诊号 住院号：住院日期 年月日 出院日期 年月日 标准住院日：W40天日期住院第1天住院第2-3天住院第3-7天口询问病史及体格检查口上级医师查房和评估口交待病情口书写病历口完成放疗前检查、准 备根据病理结果影像资主口开具检查化验申请料等，结合患者的基 础疾病和综合治疗方要诊口初步诊断案，行放疗前讨论，确定放疗方案口完成必要的相关科室疗会诊工口住院医师完成上级医帅查房记录等病历书作写签署放疗知情同意 书、自费用品协议书 （酌情）、向患者及家 属交待放疗注意事项长期医嘱：长期医嘱：口放疗科1-3级

7、护理常规口患者既往基础用药口饮食：普食糖尿病口抗菌药物（必要时）重饮食其它临时医嘱：其他医嘱点口血常规、尿常规、大便常规临时医嘱：医口生化全项其它特殊医嘱口胸部增强CT模拟定位费嘱口肿瘤相关抗原测定C12模具制作（面罩）口鳞状细胞癌相关抗原测 TPS计划制作定（SCC）淋巴细胞免疫分析模拟验证费口放疗定位，定位后CT扫描或直接行模拟定位CT,或模拟机 定位口医师勾画靶区物理师初步制定计划口医师评估、确认计划模拟机及加速器计划确认和核对住院医师完成必要病程记录口上级医师查房向患者及家属交代病情及放疗注意事 项（NK）、淋巴细胞免疫分 析口异常蛋白（TAP ）检测ECT全身骨显像口凝血功能普诊D-

8、二聚体】+【抗凝血酶III活性】口转移部位MR增强其它大孔径CT图像引导颈部+胸部增强定位放疗费（ARC）监控费放射治疗防护剂（奥克喷）主要护理工作入院介绍入院评估口指导患者进行相关辅助检查口放疗前准备口放疗前宣教（正常组织保护等）口心理护理口观察患者病情变化定时巡视病房病情变异记录口有，原因：1.2.口有，原因：1.2.口有，原因：1.2.护士签名医师签名日期住院第4-35天（放疗过程）住院第35-40天（出院日）主口放疗开始口上级医师查房，对放疗区域不良反 应等进行评估，明确是否能出院要口上级医师查房，注意病情变化住院医师完成常规病历书写及完诊口住院医师完成常规病历书写成出院记录、病案首页、出院证 明书等，向患者交代出院后的注疗注意记录患者放疗后正常组织的不意事项，如返院复诊的时间、地工良反应的发生日期和程度点，后续治疗方案及用药方案作口完善出院前检查长期医嘱：长期医嘱：口患者既往基础用药口患者既往基础用药口抗菌药物（必要时）口抗菌药物（必要时）重其他医嘱其他医嘱点临时医嘱：临时医嘱：口同期化疗（必要时）口血常规、肝肾功能（必要时）医口正常组织放疗保护剂口胸