慢性阻塞性肺病诊断和治疗 (2)

1、慢性阻塞性肺病的诊断和治疗张 斯 为1、概况在美国，COPD是第四位的死亡原因（仅次于心脏疾病、癌症和脑血管疾病）2000年，WHO估计全世界有274万人死于COPD。1990年，COPD在疾病造成的经济负担位居第12位，预计到2020年将达到第5位。2我国COPD现状2000年中国主要死亡原因 死因 构成比恶性肿瘤27.23脑血管病20.81心脏病16.49呼吸系病12.77损伤和中毒6.69消化系统3.373我国COPD现状2000年中国农村主要死亡原因 死因 构成比呼吸系病21.46恶性肿瘤20.00脑血管病18.57损伤和中毒11.77心脏病10.78消化系统4.204二、定义慢性阻塞

2、性肺病（COPD）是一种气流受限为特征的疾病,气流受限不完全可逆，进行性发展，与肺部对有害颗粒和气体异常炎症反应.此反应引起气道重塑和小气道狭窄,炎症使肺实质损害,最终造成 呼气时气道不能开放和气流受限的病理生理改变.5COPD是反映几种疾病在其发展过程中出现的一些共同病理特征和病理生理改变，经过肺功能测定确有气流受限且为不可逆性者，才认为是COPD。没有气流阻塞的慢性支气管炎或肺气肿，则不属于 COPD。由于慢性支气管炎、肺气肿和哮喘三者之间都可能出现气流阻塞，又可能合并存在，其三者关系可参阅图。67三、病因刺激性烟雾：So2 No2 Cl2 臭氧 工业粉尘 气道、细菌：肺炎链球菌、流感嗜血

3、杆菌、奈瑟菌、甲型链球菌。病毒：鼻 流感 付流感 腺 呼吸道合胞 。过敏因素；遗传因素：肺实质和肺血管的慢性炎症为特征。宿主因子：基因 1抗胰蛋白酶缺乏 肺泡巨噬细胞、T淋巴细胞、中性。 多种介质：高反应性LTB4、IL-8、TNF-a。破坏肺的结构或促进中性粒细胞炎症反映。暴露:吸烟职业粉尘和化学物质感染社会经济状态8四、病理存在于中央气道、外周气道、肺实质、肺血管系统。 中央气道、气管、支气管内经大于24mm细支气管。外周气道-内经小于2mm小支气管细支气管。小叶中央型肺气肿，呼吸性细支气管的扩张和破坏9气流受限的原因不可逆气道的重塑、纤维化和狭窄 保持小气道开放肺泡支撑作用的消失 由于肺

4、泡的破坏，弹性回缩力的消失可逆 气道平滑肌收缩 粘液和血浆渗出物积聚 炎症细胞积聚10五、病理生理咳嗽、多痰：高分泌、纤毛功能失调呼气气流受限：疾病诊断关键。低氧、高碳酸：通气换气异常肺动脉高压：肺血管解剖因素、功能因素（体液、组织、神经）肺原性心脏病右心衰竭、呼吸衰竭。11六、诊断病史：任何有慢性咳嗽、咳痰并有危险因子、环境因素的病人均应进行有关气流受限的试验，既是他们没有呼吸困难。12体征：早期COPD体征可不明显。随疾病进展出现桶状胸，心音遥远。两肺底或肺野可有湿性罗音及（或）干性罗音。晚期患者呼吸困难加重，呼吸时常呈缩唇呼气。有口唇发绀及右心衰竭体征。13实验室检查及特殊检查1胸部X线

5、检查：诊断敏感性不很高，主要为肺气肿改变。 142CT：高分辨率CT(HRCT)比普通胸片有更大的敏感性与特异性。了解肺大疱的大小和数量，肺气肿的程度。预计肺大疱切除或外 科减容 效果有一定价值。 153肺功能检查：是判断气流受限增高且重复性好的客观指标，对诊断、评介COPD进展、预后、治疗反应有重要意义。FEV1/FVC是轻度COPD的一项敏感指标。FEV1占预计值的百分比对中至重度COPD气流阻塞测定是很好的指标。164血气分析：对晚期患者十分重要，早期为轻、中度低氧血症，以后有高碳酸血症。17七、鉴别诊断1、支气管哮喘。2、支气管扩张症。3、充血性心力衰竭。4、肺结核。18级别分级标准0

6、级（高危）有COPD的危险因素，有咳嗽咳痰症状，肺功能正常。级（轻度）FEV1/FVC70%，FEV180%有或无慢性咳嗽、咳痰症状。级（中度）AFEV1/FVC70%，有或无咳、痰50%FEV180%， 呼吸困难症状BFEV1/FVC70%, 有或无咳、痰 30%FEV150% 呼吸困难症状级（重度） FEV1/FVC70%FEV130%orFEV135次/min,PaO240mmHg，PaO2/FIO2200mmHg,pH60mmHg，意识障碍，有心血管并发症和其他并发症,NIPPV失败。模式：A/C、SIMV、PSV.PEEP(5cmH2O)克服内原性PEEP,好转逐步减少SIMV呼吸次

7、数、改为CPAP呼吸肌疲劳：气道阻力增高和PEEPi,功耗增加。停用：意识清楚、生命体征稳定、能够咳嗽、咳痰等。3110.肺减容术评价选择： FEV145mmHgCT扫描示上叶肺气肿残气量200%术后： FEV1增加范围3293 TLC减少152032 11 .氧疗：（1）医院内氧疗：在急骤发生的严重缺氧时，给氧具有第一位重要性，通常可通过鼻导管、面罩或机械通气给氧。氧疗的目的SaO2上升至90及（或）PaO28.0kPa（60 mmHg）而不使 PaCO2上升超过 1.3 kPa（10mmHg）或PH7.25。给氧应从低剂量开始。但对严重低氧血症、CO2潴留不很严重者，可逐步增大吸氧浓度。3

8、3（2）长期家庭氧疗（LTOT）：有进行性低氧血症的患者具有重要作用，当呼吸衰竭稳定 34周，PaO27.3 kPa（55mmHg）不论是否有高碳酸血症都可进行LTOT。流量 1.02.5 L/min，PaO2一般可达 8.0 kPa（60mmHg）以上。吸氧持续时间不应少于15小时/日，包括睡眠时间。3412康复治疗：在呼吸生理治疗方面帮助患者咳嗽、用力呼气以促进分泌物清除；使患者放松，进行缩唇呼吸。在肌肉训练方面有全身性运动与呼吸肌锻炼，前者包括步行、登楼梯、登楼梯、踏车等，后者腹式呼吸锻炼等。在营养支持方面，应要求达到理想的体重。同时避免过高碳水化合物饮食和过高热卡摄入，以免产生过多二氧化碳。 35九、COPD稳定期的治疗原则早期预防与处理最重要。尽早戒烟是主要防治手段，避免职业性污染、环境污染中生活。36：轻度COPD，可根据症状发生时按需使用B受体激动剂气雾吸入。A：如症状较重、呼吸困难为持续存在者，应用异丙托品吸入，需要时加用受体激动剂，以使迅速缓解症状。或可加用缓释（或控释）茶碱。37B：痰不易咳出者，可同时给予祛疾药。中、重度COPD，支气管扩张剂不能缓解呼吸困难症状时，对支气管舒张试验有反应者（FEV1增加15以上），可考虑口服糖皮质激素，如强的松每日2030mg，1014天。若呼吸困难症状改善，应逐步减少剂量改用定量气雾吸入皮质激素制剂治疗