核心制度及应急预案资料

1、护理管理制度1、医德规范（1）救死扶伤，实行社会主义的人道主义，时刻为病人着想， 千方百计为病人解除病痛。（2 ）尊重病人的人格和权利，对待病人不分民族、性别、职 业、地位、财产状况都应一视同仁。（3）文明礼貌服务，举止端庄，语言文明，态度和蔼，同情 关心和体贴病人。（4）廉洁奉公、自觉遵纪守法，不以权谋私。（5 ）为病人保守秘密，实行保护性医疗，不泄露病人隐私与 秘密。（6）互学互尊，团结协作，正确处理同行同事之间的关系。（7 ）严谨求实，奋发进取，钻研医术，精益求精，不断更新 知识，提高技术水平。2、护士语言行为规范护士服代表着护士的尊严和责任，统一的样式、平整的腰 带、衣边、衣领，体现了

2、严格的纪律和训练有素的精神风貌， 我们要像重视护理技术那样重视自己的着装，因为我们一穿上 护士服，就要进入“护士角色”，执行“白衣天使”的神圣职 责。（1）有整洁、利落、稳重、端庄的仪表：上班时可化淡妆，不戴外露首饰，不留长指甲，不涂有色 指甲油。短发不得过肩，长发必须挽成发髻，不染奇异发色，不留奇异发型。（2）服装清洁、整齐，符合要求：上班时一律穿护士服（和工作裤），戴护士帽，着浅色袜， 穿护士鞋。不准只穿护士服不戴护士帽。夏天不准将各色裙、裤露于护士服之外，穿短袖护士服 时，不准露出各色衣袖。护士服干净、平整、完好，不能以胶布、别针代替纽扣。不穿响底鞋，不穿凉拖，不穿高帮靴。（3）对病人态

3、度和蔼热情，语言温和，礼貌待人，贯彻保护 性医疗制度。主动做好各项护理工作。（4）患者入院有“迎”声，治疗护理有“请”声，巡视病房 有“问”声，患者合作有“谢”声，工作不周有“歉”声，患 者询问有“答”声，优质服务有“笑”声，患者要求有“回” 声，病区环境少“噪”声，患者出院有“送”声，任何提问无“不”声。病区内不大声喧哗、争吵、辩论，开过分玩笑。（5）关心热爱集体，待人诚恳，团结协作。（6）严格遵守各项规章制度，坚守岗位，尽职尽责。护理工作制度病区安静、整洁、舒适、安全，做到“四轻”（走路、讲话、关门、操作）。设施规范化，室内物品放置整洁，定期开窗通风。禁止带入靠椅、电扇、电炉、酒精灯等。人

4、员上班要着装整洁，掌握操作规程及疾病护理常规。根据病情实施分级护理。护士长每月召开工休座谈会一次，征求病人和家属对护理工作及服务态度的意见，针对病人不同需要进行健康教育，及时分析研究改进工作。护理会议制度科护士长碰头会，不定期召开，总结布置重点护理工作任务，查 找各个科室存在护理问题并提出针对性的改进的建议。护士长例会：每月召开1次，总结布置护理工作任务，学习交流 新技术、新业务及管理经验，征求护士对护理工作意见及建议。全院护士大会：每年召开一次，总结护理工作并表彰好人好事。晨会：各护理单元每天召开，进行交接班，传达各级会议精神， 进行护理教学提问，定期反馈护理质量优劣情况，找出原因，提出 改

5、进提高措施。护理质量管理制度按护理质量目标要求，制定各项护理质量检查条例， 各级质控组 织定期进行全面质量控制、分析、评估、反馈，改进提高。三级护理质控组由各科室护士长、质控护士及护理骨干组成，每 周一次对科室护理质量进行质控、评估、分析、反馈到个人，改进 提高。二级护理质控组由护士长组成，每季度一次对全院各项护理质量 进行质控、评估、分析、反馈到科室，改进提高。一级护理质控组由护理部、科护士长组成，不定期对全院进行全 面或单项抽控、检控、评定科室护理质量水平高低，反馈到科室，改进提高，各级护理质控组织必须严格按照护理质量标准进行控 制。分级护理制度分级护理分为四个级别：特级护理、一级护理、二

6、级护理和三级护理。 具备以下情况之一的患者，可以确定为特级护理：（1）病情危重，随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者；（2）重症监护患者；（3）各种复杂或者大手术后的患者；（4）严重创伤或大面积烧伤的患者；（5）使用呼吸机辅助呼吸，并需要严密监护病情的患者；（6）实施连续性肾脏替代治疗（CRRT,并需要严密监护生命体征的患 者;（7）其他有生命危险，需要严密监护生命体征的患者。具备以下情况之一的患者，可以确定为一级护理：（1）病情趋向稳定的重症患者；（2）手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者；（3）生活完全不能自理且病情不稳定的患者；（4）生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者。具备以下情

7、况之一的患者，可以确定为二级护理 ：（1）病情稳定，仍需卧床的患者；（2）生活部分自理的患者。具备以下情况之一的患者，可以确定为三级护理：（1）生活完全自理且病情稳定的患者；（2）生活完全自理且处于康复期的患者。分级护理要点护士应当遵守临床护理技术规范和疾病护理常规，并根据患者的护 理级别和医师订的诊疗计划，按照护理程序开展护理工作。护士实施的护理工作包括：（1）密切观察患者的生命体征和病情变化；（2）正确实施治疗、给药及护理措施，并观察、了解患者的反应；（3）根据患者病情和生活自理能力提供照顾和帮助；（4）提供护理相关的健康指导。对特级护理患者的护理包括以下要点：（1）严密观察患者病情变化，

8、监测生命体征；（2）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；（3）根据医嘱，准确测量出入量；（4）根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压 疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；（5）保持患者的舒适和功能体位；（6）实施床旁交接班。对一级护理患者的护理包括以下要点：（1）每小时巡视患者，观察患者病情变化；（2）根据患者病情，测量生命体征；（3）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；（4）根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压 疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；（5）提供护理相关的健康指导。对二级护理患者的护理包括以下要点：（1）每2小时巡视患者，观察患者

9、病情变化；（2）根据患者病情，测量生命体征；（3）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；（4）根据患者病情，正确实施护理措施和安全措施；（5）提供护理相关的健康指导。对三级护理患者的护理包括以下要点：（1）每3小时巡视患者，观察患者病情变化;（2）根据患者病情，测量生命体征；（3）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；（4）提供护理相关的健康指导。值班、交接班制度1值班人员遵照护士长的安排，严格执行本班职责，保证各项 治疗、护理工作准确、及时进行。每班均应准时交接班，接班者提前10-15分钟到，在接班者未接班完毕前，交班者不得离开工作岗位。3值班者必须在交班前完成本班的各项工作，写好交班报告及 各项护

10、理记录单，处理好用过的物品，做好清洁交班，遇有特 殊情况必须详细交班，与接班者共同做好交接班工作方可离 开。上一班应为下一班做好必须用品准备，如消毒敷料、试管、 注射器、被服、常用器械等，使下一班能顺利的工作。交接班中如发现病情、治疗、器械物品交待不符时，应立即 查问，接班时发现问题应由交班者负责，接班后再发现问题， 应有接班者自行负责。阅读交班报告本，了解全病房的情况，对所有病人病情做到 心中有数。每班交班时严肃认真，必须做到三清，即交接班记录要写清、 口头交待要说清、病人床头要看清。值班人员不得擅离职守，不看与业务无关的书报。查对制度治疗前注意询问过敏史，使用毒、麻、限药时要注意反复核 对

11、，静脉给药要注意有无变质、霉菌，瓶盖有无松动，瓶体有 无裂缝，给各种药物时要注意配伍禁忌。输血前须经两人查对，签全名，无误后方可输入。输血中须 注意观察，保证安全。护士对可疑的医嘱必须查清后方可执行。医嘱班班核对，每日总对，下班查对上班医嘱，签全名，护 士长每周参加医嘱总查对 1-2次，登记签全名。整理、调床等医嘱及各种执行单需两人核对后方可执行。抢救或手术中执行的口头医嘱要复诵一遍，确认无误后方可 执行，保留药瓶经两人核对后方可弃之，并补开医嘱。执行医嘱时要进行三查八对一注意：三查：操作前查；操作中查；操作后查八对：床号、姓名、药名、齐U量、时间、用法、浓度、有效 期。一注意：注意用药后反应

12、。清点药物时和使用药物前，要检查质量、标签、失效期和批 号，如不符合要求，不得使用。执行医嘱制度按时准确执行医嘱。护士对可疑医嘱须查清后方可执行，不执行口头医嘱，抢 救或手术中不得不下达口头医嘱时，护士需要复诵一遍，经核 对后执行，抢救结束后医师要及时补开医嘱，护士签执行时间 和全名。凡需下一班执行的医嘱要交代清楚。医师未下达医嘱时，护士不得给病人进行处理，遇有危急、 重症病人需紧急抢救而医师不在时，护士可针对病情采取必要 的紧急救护，但应作好记录，并及时向主治医师报告，补开医 嘱。执行医嘱的护士应注明准确执行时间，并签全名。出院、转院、转科、死亡病人，应及时注销各种执行单。护理查房制度护理查

13、房包括护理行政查房，护理业务查房以及护理教学 查房。护理行政查房由护理部组织，重点检查各病区的护理管理 工作质量、各项制度的落实情况、服务态度及护理工作计划执 行情况，找出差距，提出改进措施。护理业务查房由病区护士长、科护士长、护理部分别组织， 可选择疑难危重病人，常见病或典型病例，新开展的检查或手 术、新开展的护理技术操作、教学病例等。教学查房由病区护士长组织，结合实际病例，对实习护士 和刚分配不久的年轻护士讲解护理基础理论或护理操作。查房前做好准备工作，按查房内容分别指定专人负责。护理查房均应详细记录。危急病人就地抢救，病情稳定后方可移动。及时将危重患 者病情报告值班医生，有疑难问题，汇报

14、医务部或院总值班。抢救时，当班医护人员要及时到位，全力以赴，严格执行 各项操作规程。护士在医师未到以前，根据病情，及时做好各 种抢救措施的准备，如测血压、建立静脉通道、吸氧、吸痰等， 抢救完毕，整理现场。抢救时，护士在执行医师的口头医嘱时，复诵一遍，核对 药名、剂量，所用药品的空瓶，在抢救结束后经两人核对后方 可弃去。做好各项抢救记录，来不及记录时，需在抢救结束后 6小时内补记。 各科室有抢救室、抢救车及抢救器械，做好“五定”，即定 数量品种、定放置地点、定人保管、定期消毒灭菌、定期检查 维修。及时与病人家属或单位联系，抢救时，非抢救人员不得进 入抢救现场。凡遇有重大灾害、事故抢救，启动宣城市

15、人民医院突发 公共卫生事件应急预案。危重患者质量检查制度科室质控人员对危重病人进行质量控制，有检查、反馈、 改进措施、动态评价，责任到人。各科室建立危重病人专项检查记录本。护理部定期对危重病人专项检查，对检查存在的问题及时 提出整改意见和评价。4 .危重病人护理合格标准为 85分，危重病人护理合格率 90%危重病人质量检查按危重病人护理质量考核标准执行。压疮上报管理制度一、各科室设压疮情况登记本，凡有压疮发生须及时登记，并及时查找原因， 制订护理措施。二、院内发生或发现院外带入压疮，须报告护士长，24小时内口头报告护理部, 并及时上交压疮上报评估追踪表。三、填写压疮上报评估追踪表：需描述压疮的

16、部位、面积及分期、院外发生还 是院内发生；制订相应的护理措施，护士长核查并签名，同时应详细记录在医疗病 历的大病历的系统回顾皮肤一栏、护理记录、交班报告中，且三处记录必须一致。四、护理部或科护士长负责到科室核查并定期进行评估反馈。如科室隐瞒不报,一经发现按护理质量管理相应规定处理。五、对有可能发生压疮的高危病人：1、科室应填写“压疮上报评估追踪表”，积极采取预防措施，密切观察皮肤 变化，及时准确记录。2、病人转科时，压疮上报评估追踪表交由转入科室继续填写。3、病人出院或死亡后，应将此表原件上交护理部，复印件科室保存。六、难免压疮，实行三级报告制度：1 、申报条件：重要器官功能衰竭如心力衰竭、肝

17、功能衰竭、昏迷、脑血管意 外急性期、强迫体位如偏瘫、高位截瘫、骨盆骨折等为基本条件，并存高龄、体弱、 极度消瘦、高度水肿、大小便失禁等 5项中的一项或几项即可申报难免压疮。2、申报程序：患者入院后，由当班责任护士对患者情况进行全面评估，如确 定患者为申报对象，则报告护士长查看患者，护士长根据申报条件，在患者入院后24 h内填写压疮上报评估追踪表，护理部收到报告后 24 h内到病区检查核实、批 准、登记。3、跟踪处理：对批准的病例由压疮小组组织院内护理会诊，制订预防措施， 护士长根据病人具体情况组织实施。护理部或科护士长定期查房听取护士长汇报， 对护理措施及其效果进行评估，及时纠正、调整预防措施

18、。护理安全管理制度病区环境、设施要符合安全标准，发现门窗、门锁、床、 玻璃等物有损坏时要及时维修，定期检查。不断强化护理人员对氧气、水、电、防火、防盗等知识的 学习和管理制度的执行。严格执行护理差错报告和管理制度。护士熟悉病室内常用护理设施、器械、仪器的使用与管理、安全隐患和防范措施。抢救药品、器械完好备用，做到“五定”药品分类管理，专人负责，口服、外用标签清楚，分开放 置，无过期失效药品。实施各种检查、治疗、护理时，严格执行查对制度和护理 技术操作规程。护理人员按护理级别对病人进行巡视，有异常情况者，加 强巡视，警惕不安全因素。&护理人员掌握对意外事件及紧急事件的处理程序与原则。9.定期对护

19、理人员进行职业安全防护知识培训。护理差错分类：严重差错、一般差错、护理缺陷三类。各科室建立专用登记本，及时登记护理过失行为，并妥善 保管。登记工作由当事人或护士长进行。登记内容：造成护理过失的原因、时间、经过、当事人姓 名及其认识、应承担的责任，处理情况等。每季度对登记本的内容进行分析、归类，找出护理工作的 薄弱环节和改进措施。护士在护理过程中发生或者发现有护理过失行为或者涉及 护理纠纷，应当立即报告护士长和科主任。发生严重差错24小时内上报护理部，一般差错三天内上报 到护理部。隐瞒不报者，发现后加倍惩罚（护士长隐瞒不报者，加倍 惩罚护士长，而当事人不受罚）。&护士长在接到报告后，应当立即向护

20、理部报告。9.当事人应以书面报告的形式，详细报告事故发生时间、地 点、经过、后果、医患双方当事人的情况、实事求是的分析发 生原因，应承担的责任等。护理文书书写制度1 .遵循病历书写规范，护理文书记录应当客观、真实、准 确、及时、完整。护理文书应当使用蓝黑墨水，记录着应签全名。试用期护 理人员书写的护理文书，应当经过本医疗机构合法执业护士及 时审阅，其修改意见、修改日期及签名用红色墨水笔书写。护理文书应当文字工整，图表、字迹清晰，语句表达准确、 通顺，符号、标点正确。书写过程中出现错字时，应当双线划 在错字上，然后更正，不得米用刮、粘、涂等方法掩盖或去除 原来的字迹。各类护理文书楣栏共同项目包括

21、：患者姓名、科别、病区、 床号、住院号。各医疗机构对归档前的护理文书，应指定专人按安徽省制 订的护理文书质量评定标准进行考核评价后方可归档。简化字按国务院公布的简化字总表的规定书写，不得 杜撰。避免错字和不规范的汉字，内容记录一律用汉字。度量单位必须用法定计量单位。&各项记录、文件应妥善保管。9. 24小时制。健康教育制度1 .对每位住院病人根据病情进行健康教育，使其在住院期间 了解与自身疾病有关的知识及康复期的锻炼技术等。24小时内必须开始健康教育。健康教育要分清轻重缓急，语言必须通俗易懂，避免使用 专业术语。充分运用讲座、板报、图片、宣传册等开展形式多样的健 康教育。时评价患者掌握程度，根

22、据情况予以强化。饮食管理制度住院病人饮食，由医师根据病情开医嘱决定，并挂好饮食 标记。为增进病人食欲，病室应清洁整齐。病人家属送饭，治疗饮食必须经护士同意后方可进食。要注意观察病人进食情况及饮食习惯，对食欲不振的病人 要适当鼓励进食。向病人说明治疗饮食的重要性，取得病人合作，对禁忌和 限制的食品要劝阻病人食用。凡禁食的病人应设有标志，并详细告诉病人禁食的目的和 时限。教学科研管理制度护理部设专人分管临床教学工作，制定教学工作计划，指 导和布置教学组，按计划完成带教任务，并定期检查教学、实 习工作，组织评教、评学。根据需要提供对下级医院的进修、培训、参观、技术指导 等工作。申报护理新技术、新业务

23、的护理人员应认真填写新技术、 新业务项目申报审批表。报院程序审批，获准后方可实施。5 .护理部应定期对护理新项目进行检查考核。新项目验收后，项目总结、论文应上交护理部存档备案。护理人员分级培训制度根据护理人员的结构、层次，全面有计划地安排继续教育 目标、措施，提高在职人员的水平。20每位护士必须参加继续教育，具有初级职称者每年累计 学分，具有中级职称者每年累计 25学分。根据护理人员的年资、职称不同，采用不同的培养方式及 内容：(1 )对工作五年以内的护士，以基础理论、基本操作、基础 知识为主，适当进行科室轮转、培训。对五年以上的护士培训以专科护理、整体护理、临床带 教等理论实践培训为主，对于

24、全院各专科的骨干力量选送进修 学习，同时鼓励参加学历教育。主管护师以上及护理管理人员主要以临床新业务、新技 术学习实践，参与科研项目的设计和指导，进行业务讲课，短 期参观学习提高。新护士岗前培训制度1 .每年新入院的年轻护士及调入的护士，上岗前培训教育。政治思想教育：学习医德医风、护理人员岗位职责、岗位 制度等，树立全心全意为病人服务的思想。医院情况介绍：通过讲解和科室参观了解我院发展历史和 现状，树立院兴我荣的思想和观点。学习各项护理技术操作规程。整批来院的护理人员以集中教育的方式进行，举办学习培 训班，个别调入的护理人员单独进行教育。根据护士条例的规定，刚毕业的护士，需取得中华 人民共和国

25、护士执业证书，方可独立当班。药品、物品、器械管理制度（一）物品管理制度1、护士长要全面负责对各种物品、药品、器械、仪器设备的 领取、保管和报损，建立账目，分类保管，定期检查清点，做到帐 物相符。2、凡因责任心不强或违反操作规程而损坏医疗器械或其他物 品时，均应根据医院赔偿制度按情节进行处理。3、外借物品必须有登记手续，经手人签字，贵重物品外借须 经护士长批准，抢救药品、器械一律不外借，特殊情况除外。4、护士调离时，必须做好物品的交接工作，交接双方共同清 点无误后签字。（二）器械、仪器、设备管理制度1、医疗器械应专人负责保管，定期检查，认真保养，以保持 性能良好。2、使用医疗器械必须掌握其性能，

26、严格遵守操作规程。3、使用后必须进行清洗、消毒、灭菌处理，用完归回原处。（三）药品管理制度1、病房药品应指定专人负责保管，根据种类、性质（如针剂、 外用、口服、剧毒药物等），分别放置，及时填补，保证使用。2、定期检查药品数量与质量，防止积压和变质（如沉淀、变 色、发霉、过期等），发现标签与瓶内药品不符或标签模糊涂改， 严禁使用。3、 抢救药品必须放在抢救车上，做到“五定”（定数量品种，定放置地点，定人员保管，定期消毒灭菌，定期检查）。4、需要冷藏的药品要放在冰箱内。在护理工作中，如遇有特殊病例、危重抢救病例、疑难病 例均应进行会诊、讨论，集思广益，提高护理质量。在疑难病例护理讨论过程中，可邀请

27、经管医师参与讨论。讨论情况应整理并记录。一般患者入院后按入院流程接待患者，危重患者入院应先 行抢救措施，待病情稳定后再进行入院介绍。对住院患者进行评估，加强安全宣教，如穿防滑鞋、起床、 行走时动作宜慢。病室通道通畅，禁止堆放各种物品、仪器设备等，保证患 者通行安全。拖地时放置“小心地滑”提示牌，地面无积水。昏迷、躁动，小儿、行动不便、老年，病情需要的患者应 加用床栏，根据病情适当约束。病室夜间开设地灯，加强病房巡视，随时提供帮助。病人外出检查时，应有专人护送，必要时安排医护人员陪 同。&加强对有引流管患者的管理，执行引流管护理常规，告知 患者相关注意事项，班班交接，防止滑脱。意外事件处置制度护

28、理人员按护理级别对病人进行巡视，有异常情况者，加 强巡视，警惕不安全因素。护士能识别护理工作中的重点环节、意外及紧急事件，掌 握对意外事件及紧急事件的处理程序与原则。凡遇到重大紧急意外事件，当班护士应及时向护士长、护 理部报告，夜间及节假日向护理总值班报告，启动相关应急预 案。定期对护理人员进行相关知识培训。进修护士管理制度进修人员所在单位提出申请，护理部对其资质进行审核， 条件具备者，方可接受。进修护士需持有效的护士执业证书，进修期间，副本交护 理部留存。进修科室护士长指定人员带教，制定带教计划，组织实施， 保证质量。进修护士应严格按照计划进修的科目、时间学习，未经护 理部同意不得自行调整进

29、修科目及时间，否则按自动终止进行 处理，在进修期间，原工作单位不得以任何理由更换进修人员进修护士应严格遵守我院的规章制度，执行护理操作规程， 严防差错事故的发生。进修护士如因个人原因发生护理差错、 事故等情况后应及时向科室护士长汇报，积极进行善后处理， 并做书面检查，责任由进修生本人承担。情节严重者按医院 医疗事故处理办法有关规定执行。进修期间不享受探亲假和年度工休假，如遇特殊情况需请 假者须经护理部同意后方可离院。进修护士应爱护医院公共设施，对进修期间损坏的医疗器 械、公共物品应按医院有关标准赔偿。&在进修结束时，进修护士书写自我小结交护士长，护士长 书写科室意见交护理部主任签字盖章。护理实

30、习生管理制度凡需进行护理岗位实习的实习生，均需持学校、单位介绍 信，经科教科同意签署合同书，并缴纳实习费，方能接受，各 科不得自行安排。凡个人来我院联系实习者，必须持有学校介绍信并有本院 的正式职工担保，担保人需在实习合同书上签名以示负责，发 现实习同学有违纪现象与担保人联系，停止实习。实习人员需遵守医院规章制度，服从护士长和带教老师的 工作安排，请假三天内科室批准，三天以上者须经护理部批准， 一周以上需学校同意，护理部批准后方可离开岗位，病事假离 开本市必须到护理部办手续，得到同意后方可休假或离开本市，旷工累计达半天者，停止实习。接受实习科室需派本科技术骨干进行带教并定期讲课，实 习结束后，

31、需根据实习人员所在单位要求，由护士长根据其表 现如实写出鉴定，经护理部审查，加盖公章后，带回实习人员 单位或学校。护理人员弹性排班制度病区的护理工作由病区护士长统筹安排，遵照护理部的排 班规定结合科室护理工作的需要，每周排班一次，并交护理部 备案，未经护士长同意不得自行换班、替班。护理工作班次分为白班、中班、夜班等，工作较忙时可根 据需要加两头班及中班值班人员。各班次上班时间、工作程序相对固定。出勤三天者可享受周休一天，全部缺勤者不享受双休日休消毒隔离制度进行治疗、护理前均应洗手、戴口罩。清洁区、污染区划分明确，标签明显，有有效期和责任人， 砂轮刀片要消毒，各种无菌物品消毒灭菌合格率 100%

32、进行无菌操作时，要严格遵守无菌操作规程，严禁尘土飞 扬。无菌器械、容器、敷料罐、持物钳等定期清洗灭菌，消毒 液定期更换，体温计用后浸泡消毒再清洗。病房应按时通风、换气，定期进行空气消毒，湿式扫地， 扫具专用。电话、床头柜、凳、地面每天用消毒液擦、拖、抹 布、拖把专用标记，用后消毒。各种医疗用具、血压表、袖带、听诊器每日消毒有记录。 吸氧管道、雾化喷雾器、保温箱、内窥镜、药杯、餐具、压舌 板一用一消毒、止血带一人一用一消毒。病人被褥每周换洗一 次，污染的随时更换，换下物品放置于污物袋内，不准随地舌L 扔。禁止在病区走廊、大厅内清点被褥。各种注射一律执行一人一针一管一用一消毒的规定，一次 性使用无

33、菌医疗用品用后按卫生行政部门规定进行无害化处 理。手术室、供应室、产房、母婴同室、新生儿室、治疗室、 注射室、换药室、烧伤病房、血液病房、诊查台、治疗车、药 柜、抢救车等每天用消毒液擦拭一次，无菌橱定期消毒，用紫 外线消毒或喷洒消毒液进行空气消毒，并登记消毒时间，定期 做紫外线强度测定，每月进行空气培养达到标准值。&正确使用各种消毒方法，掌握消毒液浓度、时间、配制方法，定期做好消毒剂有效浓度监测。9.终末消毒：凡转院、出院、死亡病人用过的衣、被、床及 房间等均应按病种分类进行彻底消毒。严格执行无菌操作规 程：各类物品必须严格按无菌、清洁、污染、定点放置。无 菌物品应有明显标记及消毒日期。凡进行

34、损伤病员屏障结构的一切诊疗操作时，要尽量减 少人员流动，严禁做引起灰尘飞扬的运动。无菌操作前应穿好衣、帽、口罩，备齐用物、洗手，戴 消毒手套。操作时手臂未经消毒，不可跨越无菌区，手臂必须 保持在腰部以上，不得面向无菌区大声谈笑、咳嗽、打喷嚏。持无菌容器时，应手托其底部，不能触及容器口边缘及内面。取用无菌物品要用钳夹取， 取出物品应及时包好或盖好， 首次取用无菌包应标明打开时间，超过4小时应重新处理，无菌取出或用剩的物品不得放回。为病人手术、治疗、换药时，应按清洁、污染、感染、 特殊性感染的程序逐个操作，被污染的组织、器械及敷料等， 切不可与消毒物品放在同一器皿内，亦不可放在病床上、桌上 或扔在

35、地上。接触破伤风、气性坏疽、绿脓杆菌感染的伤口，须穿隔 离衣、戴手套，对污染敷料应放入避污袋内，送焚烧炉焚烧。抢救药品、器械管理制度一切抢救药品、器械、设备应保证齐全、适用，严格执行“五定”制度，即定数量品种、定放置地点、定人保管、定期 消毒灭菌、定期检查维修，确保抢救无误。抢救药品、器械、 设备的管理除遵照院物品、药品、仪器设备管理制度外， 还应做到以下几点：（1）各类抢救药品保证性能良好，随时备用，急救药品完好 率达100%（2）抢救药品根据专科特点备齐，保证实用，并标有简明扼 要的说明。严格按规定的数量和品种班班交接，帐物相符。（3）氧气筒上应标明有氧、无氧标志，有氧气记录卡，有氧 气表

36、，湿化瓶干式保存。（4 ）抢救车内备有急救药品、各种无菌物品、无菌急救包及 相关用物，压舌板必须为金属材料，拉舌钳、开口器外缠纱布 如发黄及时更换，使用后必须更换纱布重新消毒。（5）抢救药品、器械、设备一律不外借。护士定期考核管理制度依法取得护士执业资格，在我院注册执业的护理人员，适 用本管理制度。注册护士应服从护士执业注册机关的管理，定期考试、考 核。建立护士定期考核档案，记录所有考核项目和护士执业 行为及考核结果护士定期考核工作实行集体评议制度，每年召开护士定期 考评工作会议，对护士定期考核结果进行评定。成绩优秀者应 给予相应的荣誉或奖励。5 .护士技术职称任期内定期考核合格，做为聘用高一

37、级护士 技术职称的必备条件。护理人员业务学习制度护理部组织全院护理人员业务讲座，每月举行一次，学习 内容：传达省内外各种学习班及各种学术交流会的精神和信息，介绍护理学的发展情况和现状，专科疾病的护理技术进展，边缘学科理论和知识的学习，新技术、新业务的学习。各科室组织的业务学习有三种形式：每月一次学术讲座或读书报告会，由科室护士轮流报告 读书心得和护理新技术。(2 )病区护士长结合本科专科疾病的特点，以晨会提问形式 进行学习、教育。(3)组织疑难病例的护理讨论和会诊。病区工休座谈会制度凡有住院病人的病区，应每月召开一次工休座谈会，有特 殊情况可临时决定召开。工休座谈会由护士长负责组织和主持，科室

38、主任和住院总 医师参加，必要时可邀请护理部或其他相关科室参会。参加座谈会的病员，陪护人员代表可由各科室推选，人数 不限。会议的主要内容为：介绍我院和科室的各项规章制度和住院病人须知听取病员和陪护人员对病区管理、诊治和护理等工作的 意见和建议。宣传党的卫生法规。宣传健康、卫生常识和疾病防治的知识。认真做好座谈会的记录，对病员提出的意见认真考虑，并 提出改进措施，及时处理意见，并有记录。护理部不定期地进行检查。护理部工作制度拟定医院护理工作计划，并具体组织实施。 深入科室督促检查各项护理工作的落实情况，了解质量关键 环节，减少护理差错发生；加强对护士长的检查与指导，提高 护理质量。根据护理工作任务

39、，合理调配使用人员，保证医院护理工 作的正常运行。组织护士长夜查房，每月进行护理质量抽查， 每季度进行综 合质量检查，及时总结反馈，达到持续改进。制定每年度培训、进修计划，每半年进行一次全院性三基考 核，成绩存档，作为人才选拔及晋升依据。每月举办业务讲座，不断提高专业水平。 鼓励护理人员撰写 论文，开展新业务、新技术及护理科研。 建立健全各项护理规章制度和操作程序。完善管理制度和管 理方法，制定各类护理人员的岗位职责。8搞好护理行政管理，协调医疗、行政、后勤等各部门的关系， 配合医疗，做好临床护理工作。每月召开护士长例会，研究总结工作，布置任务，交流经验， 互相促进，共同提高。每季度进行护理查

40、房，提高整体水平。急诊室护理工作制度有健全的抢救组织分工，组织、指挥得力。护理人员职责 明确，工作要求制度化、程序化。掌握常见病抢救护理常规，及时观察、发现病情变化，掌 握抢救时机，与医生配合密切。掌握基本护理技术操作及专科抢救技术。抢救记录及时、准确、完整，书写工整，无涂改。熟悉各类抢救药品的作用、副作用、用法、用量和剂量换 算。100%急救药品、物品、器械备齐，性能良好，准备合格率急诊院前急救工作做到动作迅速，携带急救物品齐全。 &分诊工作及时准确，做好消毒隔离。门诊工作制度在门诊部和护理部领导下，门诊护士长定期组织学习，召 集开会、部署任务、提出要求。门诊工作人员必须坚守工作岗位，衣帽整

41、齐，诊断室卫生 清洁，有良好的候诊秩序，进行候诊教育，宣传卫生防病、计 划生育等知识。门诊各级护理人员按照岗位责任制工作，并掌握岗位职责 标准。各种门诊应设立分诊台，做到关心体贴病人，态度和蔼， 有礼貌，耐心地解答问题。尽量简化手续，有计划地安排病人 就诊。加强检诊、做好分诊工作，严格执行消毒隔离制度，防止 交叉感染。小儿科、内科应立传染病诊室，并做好疫情报告。一切从病人的利益出发，建立便民措施，对老弱及重病人 予以照顾。7 .病人进行特殊检查和治疗的预约单位必须填写准确无误。1 .消毒供应室工作人员应熟悉各种物品的性能、清洗、保养、 消毒、灭菌方法，严格执行无菌技术及各种操作常规。保证无 菌

42、器材、敷料的供应。消毒供应室护理人员应熟练掌握各种设备的操作方法及注意事项。消毒供应室应严格划分污染区、清洁区、无菌区，路线由 污到净，不得逆行。各科用后的物品，回收消毒供应室处理。污染物品、未灭菌物品、无菌物品应严格分开放置，避免 混淆。科室送交灭菌物品应贴化学指示胶带，标明物品名称及所属科室、灭菌日期、有效期、责任者，并进行登记后双方签字消毒供应室一切物品应由专人保管，消耗品每月统计、清 点、补充，各科消耗量报院财务部。&一次性物品库存量 1-2周，按先进先发的原则发放，经常 检查有效期，以防积压、过期。9.每月征求意见一次，改进工作。 热情接待病人，耐心向病人解释CT检查方式、方法，以消

43、 除患者对CT检查的好奇心和恐惧感。2 .保持室内的整洁，入室必须换鞋，机房室温需保持在17-20 C,湿度维持在 30-60%。认真执行各种操作规程，并配备抢救药品和抢救设施。仔细复阅病人的 CT申请单，根据病情的急缓轻重安排扫描 时间，同时向病人及家属诉说 CT扫描的注意事项以及交款和 拿取检查报告时间，使病人做到心中有数。对于危重、昏迷、躁动病人送护人陪伴并根据医嘱和病情 进行镇静和安全处理。预备好次日扫描的检查单，请医师审阅，以确定扫描的方 式，如扫描的范围、层厚、层距以及是否需要增强等。严格遵守各部位扫描的收费标准，保存好收款单据，做好 扫描人次的登记和统计。&合理安排好扫描病人的先

44、后秩序，做到急诊优先，老干部 优先，重病人、残疾人优先。 做好消毒、灭菌工作，无菌持物钳和消毒溶液每周更换2 次，喝药杯实行一人一杯一用。注射造影剂时，严格按无菌操作规程，注射器实行一人一 管一针制度。每日清洁扫描室，常规每周紫外线照射一次。中心摆药室工作制度中心摆药室隶属护理部，为各病区承担摆药工作，有关药 剂知识和业务工作接受住院药房药师人员指导。2 .中心摆药室凭各病区电脑传送的医嘱单核对打印后摆药。 摆药时，应做到“八对”（对病区、床号、姓名、药名、规 格、剂量、用法、用药时间） “三查”（取药时查品名、规格、 药品质量及所取量是否与医嘱相符、药品放回原处时查摆药有无差错）。凡有效期或

45、规定储存条件的药品及某些临时使用的药物， 应加强核对与检查，防止过期、失效及浪费。为了杜绝工作中可能出现的差错，保证摆药准确，在领药、 补充药品、分装、分发等工作环节中，实行核对。中心摆药室的工作人员应细心、谨慎、严格执行管理制度， 坚守工作岗位，比较全面地掌握药物知识。工作人员必须遵守医院各项规章制度，改善服务态度，衣 帽整洁，保持室内清洁，每周大扫除一次。凡各种注射应按处方和医嘱执行，对过敏的药物，必须按规定做好注射前的过敏试验。严格执行查对制度，对病员热情、体贴。密切观察注射后的情况，发生注射反应或意外，应及时进 行处置，并报告医师。严格执行无菌操作规程，操作时应戴口罩、帽子。无菌持 物

46、钳等器械定期消毒和更换，保证消毒液的有效浓度和液量。 注射应做到每人一针一管，一注射一擦手。抽出的药液、开启的静脉输入用无菌液体须注明时间，超过2小时后不得使用；启封抽吸的各种溶媒超过24小时不得使用。准备抢救药品器械，放于固定位置，定期检查，及时补充 更换。室内每天拖地两次，紫外线消毒一次，每月采样培养一次。 &严格执行隔离消毒制度，防止交叉感染。产房工作制度分娩室每日24小时应有人值班，值班人员不得擅自离开分 娩室。分娩室应设有产程中所必需的用品、药品和急救设备，做 到专人保管，定期检查、补充和更换。工作人员进入分娩室，必须穿戴分娩室专用的帽子、口罩、 鞋和工作服，接产和手术时，应严格执行

47、无菌操作规程。值班人员应热情接待产妇，严密观察产程。产妇在待产和 分娩过程中，如有异常情况不能处理时，应及时报告上级医师。严格交接班制度，接班者要测血压、听胎心，并做记录。分娩室应保持清洁，定期搞好卫生和消毒，定期做细菌培 养。有传染病的产妇，分娩时应采取隔离措施，分娩后及时消 毒。接产后，接产人员应及时、准确填写产程、临产、新生儿 等记录。&产妇在产后留分娩室观察2小时，无特殊情况送回病房。新生儿处理完毕，抱给产妇辨认性别，全身检查，测验脚印、 手圈等。ICU护理工作制度icu护士应具备一定临床护理经验，具有执业护士资格。进入ICU工作的护士，应具备一定的专科理论知识与临床 实践技能，并经过

48、相关科室专业知识和技能培训。护理人员要熟练掌握各种仪器的使用方法，掌握相关抢救 技术及抢救药品、物品的使用，掌握心电图的基本知识、循环 功能监测的指标和各项化验检查的正常值及变化的意义。配备 仪器应定人保管，定位放置，定量储存，保证抢救工作迅速、 及时、有效地进行。护理人员要详细掌握患者的整体情况、客观资料，针对存 在的主要问题，实施有效护理措施。严密观察患者病情变化及生命体征，按要求书写危重患者 监护记录，及时、准确、全面地反映病情动态变化。科室应定期组织业务学习及护理操作技能训练。ICU值班护士应坚守岗位，不得擅自离开病房，不能在病房 会客。& ICU病房不得有家属陪住。CCU护理工作制度

49、CCU工作人员应分工明确，紧密配合，坚守岗位，严格履行 各自的职责，遵守 CCU内的各项规章制度。严格执行无菌技术操作及查对制度，严防差错事故的发生。 一般情况下，执行书面医嘱，紧急抢救时可先执行口头医嘱， 事后补写。抢救记录及时准确，文字简洁，用医学术语。工作人员必须具有较强的专业素质，熟练掌握电除颤、心肺复苏等抢救技能以及 CCU内的各种仪器设备及抢救药品的使 用。能结合病情，正确分析监护资料及心电图变化并能应急处理。抢救药品齐全，专人保管，定位置、定数量储存，用后及 时补充，抢救设备不外借。6 .定时安排家属探视，探视时按要求着装，一般不超过30分钟。介入术前患者，指导术前训练，向其说明术后配合的注意 事项。&转出CCU患者要提前与病房联系，患者转出时做好交接班 工作。血液净化中心工作人员必须有高度的责任心，坚守工作岗 位，严禁擅离职守，做到三心，对病人热心、观察病人细心、 处理问题耐心。进入本中心需要穿工作服，带工作帽，换鞋，操作时戴