诊断学Diagnosis

1、 疼 痛Pain心内科 李锦祥 2022/7/251目 的 要 求一、掌握各种疼痛的发病原因、发生机制 及临床特点。二、掌握内脏痛、躯体痛、牵涉痛、深部痛 的定义及临床意义。三、熟悉各种疼痛的基本概念及问诊要点。2疼痛的定义国际疼痛学会（IASP，1986）疼痛是各种与组织损伤或潜在组织损伤相关的不愉快的主观感受和情感体验2022/7/253疼痛的生物学意义疼痛对肌体的正常生命活动具有保护作用疼痛是临床常见的症状，也是促使病人就医的主要原因强烈或持久的疼痛又会造成生理功能的紊乱，甚至休克2022/7/254疼痛的分类皮肤痛 内脏痛深部痛牵涉痛2022/7/255临床上常见的疼痛胸痛腹痛头痛腰背

2、痛关节痛2022/7/256胸 痛chest pain2022/7/257基本概念 主要由胸部疾病 引起，少数由其他部位的病变所致疼痛的程度与原发疾病的病情轻重并不完全一致 2022/7/258胸痛发生机制各种刺激因子胸部的感觉神经纤维大脑皮质的痛觉中枢胸痛 感觉神经纤维有： 肋间神经、交感神经、迷走神经、膈神经2022/7/259牵涉痛放射痛（radiating pain) 当某一内脏器官有病变，患者除感觉患病器官的局部疼痛外，尚可感到远离该器官的某部体表或深部组织疼痛 心绞痛 angina 胆囊炎 cholecystitis 2022/7/2510机 制 内脏病变与相应区域体表的传入神经进

3、入脊髓同一节段并在后角发生联系， 故来自内脏的感觉冲动可直接激发脊髓体表感觉神经原，引起相应体表区域的痛感2022/7/2511心绞痛 angina胆囊炎cholecystitis 胸第7-8脊髓节段122022/7/2513胸痛的病因胸壁疾病：急性皮炎、带状疱疹、肋软骨炎心血管疾病：心绞痛、心肌梗死、夹层动脉瘤、 心肌炎 、二尖瓣或主动脉瓣病变呼吸系统疾病：肺炎、肺癌、肺梗死、气胸食道纵隔疾病：纵隔炎、纵隔肿瘤、食管癌其他：隔下脓肿、肝脓肿、脾梗死 132022/7/2514病例分析男性58岁患者4个月前工作时，突然出现胸骨后压榨样绞痛， 并伴有左侧肩部酸痛,持续10分钟，卧床休息可缓 解，

4、未予特殊治疗。近一周内休息时亦出现胸痛间 断发作，疼痛剧烈时伴有冷汗，每日1-2次。体检：神志清，呼吸平稳，体型肥胖， BP160/95mmHg，二肺呼吸音清，HR84次/分, 腹（- )讨论：胸痛原因14胸痛的临床特点发病年龄：根据年龄分析病因胸痛部位：大部分疾病引起的胸痛常有一定部位 有无放射痛胸痛程度性质：微痛、隐痛、剧烈痛 绞痛、钝痛、烧灼痛、刺痛、 撕裂样痛、刀割样胸痛持续时间：阵发性、持续性影响因素：疼痛发生的诱因、加重与缓解因素2022/7/2515带状疱疹 Herpes Zoster162022/7/2517胸痛的临床特点发病年龄：根据年龄分析病因胸痛部位：大部分疾病引起的胸痛

5、常有一定部位 有无放射痛胸痛程度性质：微痛、隐痛、剧烈痛 绞痛、钝痛、烧灼痛、刺痛、 撕裂样痛、刀割样胸痛持续时间：阵发性、持续性影响因素：疼痛发生的诱因、加重与缓解因素17伴随症状咳嗽、咳痰、发热 气管、支气管、肺部疾病咯血肺栓塞、肺癌呼吸困难大叶性肺炎、自发性气胸、肺栓塞吞咽困难返流性食管炎苍白、大汗、血压下降或休克 心肌梗死、夹层动脉瘤、大块肺栓塞2022/7/2518问诊要点 当不能明确是胸痛或腹痛时，应两者兼顾。 2022/7/25192022/7/2520病例分析男性58岁患者4个月前工作时，突然出现胸骨后压榨样绞痛， 并伴有左侧肩部酸痛,持续10分钟，卧床休息可缓 解，未予特殊治

6、疗。近一周内休息时亦出现胸痛间 断发作，疼痛剧烈时伴有冷汗，每日1-2次。体检：神志清，呼吸平稳，体型肥胖， BP160/95mmHg，二肺呼吸音清，HR84次/分, 腹（- )讨论：胸痛原因202022/7/2521常见疾病的胸痛特点心绞痛：发作性胸前区压榨性疼痛伴窒息感急性心梗：胸前区持续性剧烈绞痛伴频死感、 放射痛、气急、全身冷汗、休克食道炎：胸骨后剑突下烧灼样持续性痛带状疱疹：胸部局部灼热样刀割样剧痛夹层动脉瘤：胸背部撕裂样剧痛伴休克肺梗死：突发胸痛、呼吸困难、发绀、咯血21 腹 痛abdominal pain 2022/7/2522基本概念 多数由腹部脏器疾病所致 分性质可为器质性，

7、 也可为功能性 按起病缓急、病程长短 分为急性与慢性腹痛2022/7/2523发生机制 内脏性腹痛躯体性腹痛牵涉痛2022/7/2524发生机制内脏性腹痛 是腹内某一器官受到刺激，经交感神经通路传入脊髓特点 1、疼痛部位不确切，接近腹中线 2、疼痛感觉模糊，多为痉挛、不适、钝 痛、 灼痛 3、常伴恶心、呕吐、出汗等自主N兴奋症状2022/7/2525发生机制躯体性腹痛 来自腹膜壁层及腹壁的痛觉信号，经体神经传至脊神经根，反映到相应脊髓节段支配的皮肤特点 1、定位准确，可在腹部一侧 2、程度剧烈而持续 3、可有局部腹肌强直 4、可因咳嗽、体位变化而加剧2022/7/2526发生机制牵涉痛 是腹部

8、脏器引起的疼痛，刺激经内脏神经传入，影响相应脊髓节段而定位于体表特点 部位明确，疼痛剧烈，局部有压痛、肌紧张及感觉过敏2022/7/2527常见疾病的牵涉痛部位2022/7/2528多种发生机制阑尾炎 appendicitis早期疼痛在脐周或上腹部，常有恶心、呕吐，为内脏性疼痛持续而强烈的炎症刺激影响相应脊髓节段的躯体传入纤维，出现牵涉痛，疼痛转移至右下腹麦氏(Mcburney)点当炎症进一步发展波及腹膜壁层，则出现躯体性疼痛，程度剧烈，伴以压痛、肌紧张及反跳痛29急性腹痛病因腹腔器官急性炎症：急性胃炎、急性肠炎、急性胰 腺炎、急性出血坏死性肠炎、急性胆囊炎等空腔脏器阻塞、扩张：肠梗阻、肠套叠

9、、胆道结石 胆道蛔虫症、泌尿系结石梗阻等脏器扭转、破裂：肠扭转、肠绞窄、肠系膜或大网 膜扭转 、卵巢扭转、肝破裂、 脾破裂、异位妊娠破裂等2022/7/25302022/7/2531急性腹痛病因腹膜炎症：多由胃肠穿孔引起， 少部份为自发性腹膜炎腹腔内血管阻塞：缺血性肠病、夹层腹主A瘤 门V血栓形成腹壁疾病：腹壁挫伤、脓肿及腹壁皮肤带状疱疹312022/7/2532急性腹痛病因胸部疾病所致的牵涉痛：肺炎、肺梗塞、心绞痛、 心肌梗塞、急性心包炎、急性胸膜炎、 食道裂孔疝全身性疾病所致的腹痛：腹型过敏性、紫癜、尿毒 症、铅中毒、血卟啉病32慢性腹痛病因腹腔脏器慢性炎症：反流性食道炎、慢性胃炎腹腔脏器

10、扭转或梗阻：慢性胃、肠扭转空腔脏器张力变化：胃肠痉挛或胃、肠、胆道运动障碍胃、十二指肠溃疡脏器包膜的牵张: 肝炎、肝淤血中毒与代谢障碍：铅中毒、尿毒症肿瘤压迫与浸润：压迫和浸润感觉神经胃肠道神经功能紊乱：胃肠神经症2022/7/2533腹痛的临床表现腹痛部位 疼痛部位往往是病变所在 有时候疼痛部位远离病变的器官(放射痛、牵涉痛)腹痛性质与程度 与病变性质密切相关 2022/7/25342022/7/2535腹痛的临床表现腹痛部位腹痛性质与程度 与病变性质密切相关 烧灼痛：多与化学性刺激有关，如胃酸的刺激 持续性钝痛：可能为实质脏器牵张或腹膜外刺激所致 剧烈刀割样痛：多为脏器穿孔或严重炎症所致

11、隐痛或胀痛：病变轻微，可能为脏器轻度扩张或包膜 牵扯等所致 绞痛：多为空腔脏器痉挛、扩张或梗阻引起，临床常 见者有肠绞痛、胆绞痛、肾绞痛 352022/7/2536肠绞痛、胆绞痛、肾绞痛的鉴别要点疼痛类别疼痛的部位其他特点肠绞痛多位于脐周围、下腹部常伴有恶心、呕吐、腹泻或便秘、肠鸣音增加等胆绞痛位于右上腹，放射至右背与右肩胛常有黄疸、发热，肝可触及或墨菲征阳性肾绞痛位于腰部，并从胁腹向下放射，达于腹股沟、外生殖器及大腿内侧常有尿频、尿急，小便含蛋白质、红细胞等362022/7/2537腹痛的临床表现腹痛部位腹痛性质与程度诱发因素： 饮食、外伤、手术发作时间： 餐后痛、饥饿痛、月经与体位的关系

12、37腹痛伴随症状发热、寒战急性胆道感染、肝脓肿、腹腔脓肿黄疽与肝胆胰疾病有关休克 有贫血腹腔脏器破裂(如肝、脾或异位妊娠破裂） 无贫血胃肠穿孔、绞窄性肠梗阻、急性出血坏死 性胰腺炎 腹腔外疾病警惕心肌梗塞、肺炎呕吐食管、胃肠病变，呕吐量大提示胃肠道梗阻反酸、暖气胃十二指肠溃疡或胃炎腹泻消化吸收障碍或肠道炎症、溃疡或肿瘤血尿泌尿系疾病(如泌尿系结石)所致。2022/7/2538腹痛问诊要点年龄、性别、职业、既往史、伴随症状要点用PQRST表示： 诱因和缓解因素(Provocative- palliative factors) 性质(Quality) 部位(Region) 严重程度(Severit

13、y) 时间特点(Time characteristics)当不能明确腹痛或胸痛时，应两者兼顾39病例分析男性20岁脐周疼痛伴恶心呕吐4小时体检：神清痛苦面容，巩膜无黄染，心肺阴性，腹平软，右下腹麦氏点有固定压痛，反跳痛阳性讨论：腹痛原因2022/7/25402022/7/2541常见疾病的腹痛特点肠绞痛：脐周阵发性疼痛伴恶心、呕吐、腹泻胆绞痛：右上腹痛放射至肩背伴黄疸、发热肾绞痛：腰部剧痛向腹股沟放射伴血尿消化性溃疡：周期性饥饿痛伴返酸呃气进食缓解胰腺炎：中上腹持续性胀痛伴恶心呕吐休克胃穿孔：突发中上腹刀割样剧痛伴板样腹绞榨性肠梗阻、肠系膜栓塞：腹痛、腹胀、便 血、休克41头 痛 headac

14、he2022/7/2542基本概念是额、顶、颞及枕部的疼痛可见于多种疾病大部分无特殊意义警惕反复发作或持续的头痛2022/7/2543头痛的四大病因 颅脑病变：感染（脑膜炎、脑炎、脑脓肿等） 脑血管病变（脑出血、脑栓塞等） 颅内占位性病变（如脑肿瘤） 颅脑外伤等等 颅外病变 ：颅骨疾病、颈椎病、神经痛（如三 叉神经）、 眼耳鼻齿疾病所致头痛2022/7/25442022/7/2545 头痛的四大病因颅脑病变颅外病变全身性疾病： 急性感染（各种发热性疾病）、心血管疾病、 中毒（酒精、一氧化碳、有机磷、药物等中毒）等等 神经官能症：焦虑抑郁过度紧张 45发生机制 血管因素：收缩、扩张、血管受牵引或

15、挤压 脑膜因素：脑膜受刺激或牵拉 颅神经、颈神经因素：具有痛觉的颅神经（第5、9、 10对）和颈神经被刺激、挤压或牵拉 头、颈部肌肉因素 五官和颈椎病变 生化因素、内分泌及神经功能紊乱2022/7/2546头痛的临床表现发病情况： 感染性疾病、颅内血管性疾病、血管性头痛、 颅内占位、肌紧张性头痛部位： 前额痛屈光不正，青光眼和鼻窦炎者； 一侧头痛为中耳炎、乳突炎或偏头痛者； 全头痛颅内或全身性感染2022/7/25472022/7/2548头痛的临床表现发病情况：部位：性质与程度： 眼源性、鼻源性、齿源性等头痛为浅表性疼痛 颅内病变的头痛常为深部疼痛 高血压、血管性及发热性疾病搏动性或跳痛 三

16、叉神经痛、偏头痛及脑膜刺激剧烈头痛 脑肿瘤中度或轻度头痛482022/7/2549头痛的临床表现发病情况：部位：性质与程度：头痛出现与持续时间： 鼻窦炎的头痛发生于清晨或上午 颅内占位性病变往往清晨疼痛加剧 颅内高压时头痛多呈持续性 血管神经性头痛为阵发性 492022/7/2550头痛的临床表现发病情况：部位：性质与程度：头痛出现与持续时间：影响头痛的因素 502022/7/2551头痛的临床表现影响头痛的因素高血压性、脑肿瘤性、血管性、颅内感染性头痛常因转头、俯首、咳嗽、打喷嚏而加剧腰椎穿刺后的头痛常因直立位而加重血管紧张性头痛和神经官能症头痛因劳累、精神紧张、情绪抑郁而加重颈肌急性炎症所

17、致头痛可因颈部运动而加剧慢性或职业性的颈肌痉挛所致头痛，可因活动按摩颈肌而逐渐缓解 512022/7/2552头痛的临床表现发病情况：部位：性质与程度：头痛出现与持续时间：影响头痛的因素 52伴随症状剧烈呕吐颅内压增高眩晕小脑病变失眠、焦虑、思想不集中、记忆力减退 神经官能性头痛视力障碍青光眼和脑肿瘤脑膜刺激征脑膜炎或蛛网膜下腔出血发热颅内或全身感染性疾病慢性头痛突然加重并伴有意识障碍 可能发生脑疝2022/7/2553头痛问诊要点临床特点及伴随症状既往史 有无感染、高血压、动脉硬化、肿瘤、 癫痫职业及毒物接触史治疗经过及结果2022/7/2554腰背痛 Iumbodorsalgia2022/

18、7/2555基本概念 腰背部对全身负重起重要作用而且活动度大，局部炎症，创伤或某些器官及全身性疾病均可引起腰背痛2022/7/2556腰背痛病因外伤性：急性因各种直接或间接暴力，肌肉 拉力所致的腰椎骨折，脱位或 腰肌软组织损伤 慢性工作时的不良体位，劳动姿势 搬运重物等引起的慢性累积性 损伤炎症性：感染性结核菌、化脓菌、伤寒菌 无菌性寒冷、潮湿、变态反应和重 手法推拿2022/7/25572022/7/2558腰背痛病因外伤性：炎症性：退行性：随年龄而增加 包括纤维环和髓核组织退变先天性：常见腰骶部畸形 骨性结构所形成的薄弱环节，为累积性损 伤时出现腰背痛提供了基础肿瘤性：原发及转移58按解剖

19、位置分类 腰背部组织自外向内包括皮肤、皮下组织、肌肉、韧带、脊椎、椎骨和脊髓 脊柱病变：脊椎骨折、椎间盘突出、增生性脊柱炎、 结核性脊柱炎、化脓性脊柱炎、脊椎肿瘤脊柱旁软组织病变：腰肌劳损、腰肌纤维织炎脊神经根病变：脊髓压迫症、蛛网膜下腔出血、腰骶 神经根炎内脏疾病：泌尿系统、盆腔脏器、呼吸系统、消化系统 病变2022/7/2559腰背痛特点深部痛牵涉痛放射痛2022/7/2560伴随症状：脊柱畸形脊柱骨折、先天性脊椎疾病、脊柱结核 强直性脊柱炎活动受限脊椎外伤、强直性脊柱炎、 腰部软组织急性扭挫伤发热：长期低热脊椎结核、类风关 高热化脓性脊椎炎、椎旁脓肿尿频、尿急尿路感染、前列腺炎月经异常宫

20、颈炎、盆腔炎嗳气泛酸、腹泻便秘胃十二指肠溃疡、溃疡性结肠炎 2022/7/2561腰背痛问诊要点起病时间、缓急部位性质、程度诱因及缓解因素演变过程伴随症状职业特点62关节痛 arthralgia2022/7/2563基本概念分急性、慢性急性者常伴有关节周围急性炎症慢性者可伴有关节肿胀、畸形和活动受限晚期出现关节强直与功能丧失2022/7/2564关节痛病因及发病机制外伤：急性结构损伤，造成关节脱位骨折，血管破 裂出血，组织液渗出，关节肿胀疼痛 慢性关节软骨及关节面损伤感染:直接、血运、蔓延途径 常见病原菌是葡萄球菌、肺炎链球菌、脑膜炎 球菌等变态反应和自身免疫性：关节病变是全身性损害 之一，表

21、现为滑膜充血水肿，软骨进行性 破坏，形成畸形2022/7/25652022/7/2566关节痛病因及发病机制外伤：感染:变态反应和自身免疫性：退行性：关节软骨退化变薄，软骨细胞萎缩，破裂 坏死，软骨下组织硬化，骨小梁稀疏囊性 变，骨关节边缘有骨赘形成，滑膜充血水肿代谢性：嘌呤、维生素D代谢障碍骨关节肿瘤：66关节痛临床表现关节疼痛 关节肿胀关节局部红、皮温高发僵或晨僵关节畸形关节功能障碍摩擦音受累关节周围肌群的萎缩2022/7/2567伴随症状： 高热、局部示关节红肿热痛 低热、盗汗、消瘦 发热、皮疹、肾损害、肌痛 发作性并伴有高尿酸 全身小关节对称性疼痛，伴有晨僵和关节畸形 疼痛呈游走性，伴有心脏炎，舞蹈病 皮肤紫癜，腹痛腹泻2022/7/2568问诊要点疼痛出现时间、急缓诱因部位加重和缓解的因素伴随症状职业及居住环境慢性病史及用药史2022