“二级医院”评审药事管理与持续改进ppt课件

1、二级医院药事和药物运用管理与继续改良迎评要点蚌埠医学院第一附属医院药剂科刘 雁.二级综合医院评审的根本情况 采用规范评审结果表达的方式 结果断定原那么 卫生部二级综合医院评审规范细那么2021年版 评审结果采用A、B、C、D、E五档表达方式 要到达“-良好档者，必需先符合“-合格档的要求，要到“-优秀，必需先符合“-良好档的要求 .规范条款的性质结果监管 即plan评分阐明的制定遵照循环原理 实施方案即do 即check 即action 改良经过质量管理方案的制定及组织实现的过程，实现药事质量和平安的继续改良 .药事和药物运用管理与继续改良检查方法迎查资料.检查内容1查看药事管理与药物治疗学委

2、员会下称药事会组织的正式文件、人员组成、章程或组织管理方法，医务部门如何进展药物治疗相关的行政事务管理任务包括与药学部门间的协调机制，各自任务职责等。2查看药事会下设的抗菌药物管理等相关药事管理组织的正式文件、人员组成，查看相应的任务制度、职责等。一医院药事管理相关资料档案情况检查主要涉及药学部门、教育部门、医务科.检查医院药事管理及药剂科相关制度：1麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品管理制度，特殊药品管理应急预案。2药品类易制毒化学品的运用管理制度。3高危药品管理制度。4易混淆药品管理制度。5药品平安性监测管理制度包括ADR、假劣药、用药错误等导致人身损害的药害事件的监测报告管理

3、制度与程序等。.6抗肿瘤药物、血液制剂、生物制剂临床运用管理制度。7处方管理制度包括处方管理实施细那么、处方点评管理规范。8退药管理制度。9药品召回管理制度。10超阐明书用药管理制度。11患者运用自备药品管理制度。12抗菌药物临床运用监测与管理相关制度包括抗菌药物临床运用和管理实施细那么，抗菌药物分级管理制度，抗菌药物暂时采购管理制度等。 .13药品遴选管理制度包括优先运用国家根本药物管理的条款。14突发事件药品供应与药事管理应急管理方法及其预案。15药品采购供应管理制度。16药品验收管理制度。17药品储存养护管理制度。18药品效期管理制度。19临床科室病区急救药品、特殊管理药品等备用药品管理

4、制度。.20药品拆零管理制度。21药品分装管理制度。22调剂过失管理制度。23临床药师任务相关管理制度。24药剂科质量与平安管理制度。25药学专业技术人员培育、考核和管理制度等。.检查文字资料及记录：1药事会会议记录；查看药事会近1年的年度任务总结、年度任务方案。2宣传、教育、培训资料和记录：医务人员药事管理法律法规规章及相关制度的宣传、教育、培训资料和记录或由教育部门提供；药学专业技术人员参与毕业后规范化培训和继续医学教育培训资料和记录；调剂过失防备培训资料和记录；对药师进展针对性的药学技艺培训资料和记录；突发事件药事管理应急预案培训资料和记录；质量和平安管理根本知识和根本技艺培训教育资料和

5、记录。.3“药品处方集、“根本用药供应目录。4药学部门担任人、药学专业技术人员资质档案包括学历、职称及其比例构成、相关证书等。5医师处方签名或签章式样备案情况。6医院药品遴选的相关资料与记录。.现场查看与考核：查看药学部门功能设置与分区规划能否符合能否符合等规定.追踪检查：药事会任务开展情况抽查去年药事会任务总结中的12项任务内容追溯前年有无相应任务方案查看去年能否有相应任务执行的资料与记录能否表达继续改良。抽查今年药事会任务方案中的12项任务内容查看今年任务落实情况的资料与记录能否表达继续改良。.二药品采购供应、储存养护等管理情况检查主要涉及中西药库查看文字资料与记录：1药品供应企业资质档案

6、。2列入“药品处方集和“根本用药目录中的药品贮藏情况，查看增减调整药品率的资料。3药品包括中药采购供应制度执行的相关资料，包括药品出入库登记本或HIS记录等。4特殊管理药品的验收入库、出库和日常管理等记录。5药品周转率情况，药品贮藏情况的定期评价分析报告。6不合格药品处置的相关记录，出库药品的合格率。.7药品储存养护和质量检查记录。8药品储存设备与设备运转的记录温湿度记录等。9药品效期管理和不适用药品及时处置的相关记录。10高危药品目录。11假劣药召回、上报、缘由分析和责任清查记录。12“国家根本药物目录种类纳入本院“药品处方集和“根本用药供应目录 的情况。13种类和金额比例。14促进优先运用

7、的措施或方法及其监视考评机制。15突发事件医疗救治药品目录。.现场查看：1中西药库面积，冷藏库、阴凉库、常温库的设置情况，照明度，药品储存根本设备与设备情况。2药品储存的区域、储存方法、储存条件、分类储存等情况，尤其重点查看：特殊管理药品、药品类易制毒化学品、高危药品、易混淆、易燃、易爆等药品的存放区域、标识和储存方法等情况。3特殊管理药品平安设备，三级管理和五专管理情况。4药库验收、退药、发药等功能区域设置情况。.5药品采购、储存、供应等计算机管理情况，账物相符情况。6药库管理人员的资质。7应急药品供应及贮藏情况。8药品管理资料的完好性及可追溯的措施。9抽查根本用药供应目录中药品 “一品两规

8、执行情况。.现场考核： 抽查药库任务人员对相关制度知晓与执行情况，重点考核：1特殊管理药品、药品类易制毒化学品、高危药品、易混淆药品、中药饮片等管理。2突发事件药事管理应急预案流程和岗位职责。.追踪检查： 药品采购供应管理：抽查中西药各1个种类查看采购方案指点审核情况药品招标资料供应商资质入库验收记录药品储存养护记录和现场情况药品出库记录调剂部门领用情况。.三药品调剂管理情况检查主要涉及门诊药房、急诊药房、住院药房等查看文字资料与记录：1特殊管理药品的管理记录出入库登记、耗费登记、交接班登记等。2本部门高危药品目录、易混淆药品目录。3药品储存养护和质量检查记录。4药品效期管理记录。5不合格药品

9、的管理记录。.7临床科室病区特殊管理药品、急救等备用药品的目录、数量清单及领用、补充等任务记录。8临床科室病区不需求运用的药品退药记录。9药品拆零、分装记录。10药品调剂人员的资质。111年内用药咨询效力记录。12药品调剂过失登记、缘由分析、整改及处置记录，调剂错误药品追回记录，统计调剂室年出门过失率。13假劣药召回、上报和缘由分析、责任清查记录。14定期清点、账物相符的相关记录。.现场查看：1各调剂部门面积、照明、环境、卫生等情况。2药品储存设备与设备运转情况温湿度记录等。3药品储存的区域、储存方法、储存条件、分类储存等情况，尤其重点查看：特殊管理药品、药品类易制毒化学品、高危药品、易混淆、

10、易燃、易爆等药品的存放区域、标识和储存方法等情况。4特殊管理药品平安设备，三级管理和五专管理情况。5药品拆零、药品分装的环境、条件和操作过程。6药品进、销、存、运用等计算机管理情况。7用药咨询窗口设置情况。8急诊24小时调剂效力情况。.9处方医嘱调剂情况：门急诊和住院患者药品调剂能否由药学专业技术人员完成，药师能否按规定审核处方用药医嘱，能否执行“四查十对，能否对不规范处方、用药不适宜处方进展有效干涉，能否在药品计价收费和调剂之前进展干涉，发出的药品标有用法用量和特殊本卷须知，能否进展用药交代和用药指点等；病房区口服制剂药品能否实行单剂量配发、注射剂能否按日剂量发药。10随机抽查2名医师的门诊

11、处方，调查其签字或签章与留样能否一致；所开具药品的品规和药品消费企业与“医院根本用药供应目录能否一致。. 现场考核：1考核药师对特殊管理药品、高危药品、易混淆药品管理要求的知晓情况。2考核药师对处方医嘱进展审核、调剂、核对相关规定的掌握情况。.追踪检查：药品调剂管理：抽查1名门诊或出院带药患者查看所取药品讯问能否接受用药交代所取药品能否标有用法用量和特殊本卷须知调阅该患者处方查看处方规范性查看调剂核对情况查看处方调剂有无过失查看处方能否存在用药不适宜情形讯问药师为该患者进展用药交代情况追溯药学部门对不合理处方尤其是严重的不合理用药或用药错误进展处置情况追溯药学部对调剂任务督导检查、追踪评价、继

12、续改良调剂任务情况假设是出院带药患者，查看其用药信息在出院或转院时能否归入病历留存，病程记录中能否有明确的用药根据及分析.药品调剂过失管理抽查1项调剂过失记录追溯该调剂过失上报情况查看过失分析追溯责任人的处置过程查看改良措施记录必要时追溯药学部根据调剂错误缘由分析，修订相关管理制度情况查看能否有专人担任对防备过失任务进展系统检验情况.特殊管理药品管理抽查1张由麻醉科或肿瘤科医师开具的麻醉药品或精一药品处方查看该处方开具能否符合规定查看调剂部门对该种类的管理情况三级管理、五专管理、批号管理等核对患者、调剂药师、处方医师真实性追溯该处方医师、调剂药师麻精药品相关知识培训情况查看该处方医师、调剂药师

13、麻醉药品的处方权、调剂权文件追溯药库和相关临床科室病区麻醉药品管理制度的执行情况查看药学部门对特殊管理药品的督查记录、继续改良的管理措施追溯医院对处方质量的检查与干涉管理情况.(四临床药学任务开展情况检查主要涉及临床药学室、相关临床科室等部门查看文字资料和记录：1为医师、护士提供合理用药相关知识培训和咨询效力的资料与记录。2以适当的方式为全院医务人员提供适时的药物信息 和咨询效力，将药品的信息分析作为医院药品遴选的参考的资料和记录。3临床药师专职专科参与临床药物治疗的相关任务记录。3临床药师参与临床途径与单病种质控任务记录及为“实施临床途径与单病种质控病例、重点肿瘤患者建立药历情况。.4临床用

14、药监控和超凡预警体系建立情况。5临床用药评价方法，任务记录、改良与干涉措施。6每月对门急诊和出院处方进展点评的相关资料与记录。7特定药物或特定疾病的药物运用情况的专项点评资料与记录。8感染科、外科、呼吸科、心内科、肿瘤科、神经科、重症医学科等临床科室以及I 类切口手术和介入诊疗病例抗菌药物运用专项点评资料与记录。9对处方点评结果的处置、对不合理用药的干涉管理与继续改良的资料与记录。跟踪点评.现场查看：1临床药师按规定配备与设岗情况能否相符。2临床药师参与临床药物治疗任务情况，调查其相关任务时间。.追踪检查： 药物平安性监测管理：从严重的药品不良反响/不良事件ADR/ADE报告中抽取1例住院患者

15、的ADR/ADE报告调阅该患者的住院病历能否有相应医疗记录核实ADR/ADE逐级上报情况以及医疗救治情况讯问1名医师和护士对药品不良反响与药害事件监测报告管理制度与程序的知晓，有无鼓励药品不良反响与药害事件报告的措施追溯护理部对临床出现的输液质量问题和患者用输液后的严重不良反响报告情况查看药学部门对临床出现的输液质量问题和患者用输液后的严重不良反响分析报告、改良措施等相关记录查看药品不良事件报告信息平台建立情况.追踪检查：临床用药监控管理：抽取1例超凡用药的种类追溯医院能否曾对该种类的临床运用情况进展监控查看对该种类用药处方或医嘱进展点评的记录查看处方点评的结果能否向相关临床科室反响并提出改良

16、措施查看药事管理组织和相关部门根据处方点评结果，能否采取干涉措施追溯该种类在下次的点评中能否获得改良效果查看医院能否认期发布处方评价目的与评价结果.七抗菌药物监测管理检查主要涉及医务科、教育科、手术室、感染办、检验科、药剂科、临床科室等部门查看文字资料和记录：1抗菌药物管理任务组会议记录。2每月至少要抽查运用抗菌药物的100份门急诊处方和30份住院病历进展点评，发现问题，及时整改，相关资料与记录完好。3对医务人员进展抗菌药物合理运用与管理相关知识培训记录。4按卫生行政部门规定向本辖区监测网报送抗菌药物临床运用和细菌耐药监测网情况。5抗菌药物临床运用相关目的的控制.6感染专业医师、微生物检验专业

17、技术人员和临床药师为抗菌药物临床运用提供技术支持业绩情况。7“特殊管理的抗菌药物临床运用监控与干涉管理情况。8医院抗菌药物采购目录向卫生行政部门备案资料。9特殊感染患者治疗所需抗菌药物“暂时采购资料。10对抗菌药物购用进展专项监视与干涉管理的资料。.现场查看：1随机抽查当年某月门急诊处方各100张、出院病历50份，调查其门急诊和住院患者抗菌药物运用率情况。2抽查当年某月接受限制运用级和特殊运用级抗菌药物治疗的病例各50份，调查其微生物检验样本送检率。 3抽查近半年类切口手术时间2小时手术病历50份，调查其预防性抗菌药物运用率及药物选择、疗程能否合理。.追踪检查：抗菌药物分级管理：查看医院抗菌药

18、物分级目录，选取一种特殊运用级抗菌药物抽查门诊处方有无运用，同时抽查一例该特殊运用级抗菌药归档病例查看该病例运用此抗菌药物审批程序履行情况追溯该用药医嘱医师抗菌药物处方权限，同时调查其对医院抗菌药物分级管理制度的知晓情况清查会诊记录中能否确定运用该药物查看病程记录中能否有明确用药根据与分析调查其临床运用能否合理追溯病历中能否有患者就诊前和正在运用的一切处方及医嘱用药记录，护理人员的给药记录能否完好，其用药信息在出院或转院时能否归入病历留存。.八临床科室病区用药管理检查主要涉及临床科室病区、手术室、医务科、护理部等。恣意抽查1个病房区以及麻醉科或手术室查看文字资料和记录：1输液反呼应急预案。2转

19、抄和执行处方或用药医嘱的核对制度。3给药过失防备、分析与管理的相关制度与任务记录。4执行给药医嘱的护理人员资质。5特殊管理药品、急救等备用药品的目录、数量清单及补充记录。6特殊管理药品运用与交接班记录。7患者自带药品运用与知情告知的相关记录。8医务科、护理部等职能部门对临床科室病区用药管理进展督查干涉管理的资料与记录。.现场查看：1抽查至少2个临床科室病区，调查其急救等备用药品的储存位置、清单格式、管理方式能否一致；能否有专人担任临床科室病区备用药品的管理。2备用的特殊管理药品、药品类易制毒化学品、高危药品、易混淆药品的存放区域、储存方法能否符合要求，能否有警示标识。3抽查1名患者的用药医嘱能

20、否存在配伍忌讳。4抽查临床医师和护理人员各5名，调查其在转抄和执行用药医嘱时执行核对制度的情况。5随机抽查1名护理人员，调查其静脉用药调配与运用能否按操作规范执行。.现场讯问：1抽查医师、护理人员各1名，调查其对特殊管理药品、药品类易制毒化学品、高危药品、易混淆药品等管理要求以及对患者自备药品管理制度、超阐明书用药管理的知晓情况。2讯问1-2名患者，了解其用药前对所运用的药物能否知情；护士在为其给药前后能否察看用药过程中的反响，发生异常及时与医师沟通；护士能否按照给药时间分次为其发放口服药，并阐明用法。.九药质量量监视管理检查主要涉及药剂科及其相关部门、临床科室等查看文字资料与记录：1药质量量

21、监控人员资质及其任务的独立性。 2药质量量监视管理组织定期对药库、调剂部门、临床科室病区药质量量管理检查记录特殊管理药品每月检查一次。3药质量量监控人员定期对药库、调剂部门药质量量进展抽检的记录及抽检合格率。.4药质量量监视管理组织对药质量量检查结果的分析、总结，落实整改措施的资料与记录。5药品召回记录或药质量量问题上报记录，缘由分析、处置和整改记录。6医务部门对麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品、药品类易制毒化学品、高危药品、易混淆药品等药品的干涉管理情况。.十药学信息管理检查主要涉及药学部相关部门、医院信息中心、临床科室等部门现场查看：1HIS药品管理计算机软件系统与医院整体信息系统联网运转情况，对药品价钱及其调整、医保属性等信息实现综合管理情况。2处方用药技术支持软件能否与信息系统联网，获取正确药品信息的药品查