POEM安全性评估ppt课件

1、2022/7/25POEM的平安性评价姜海行广中医科大学第一附属医院POEM的开展历程 内镜下肌切开治疗贲门失缓和症最早于1980年提出。该研讨中用改良的针状刀直接经过粘膜层行肌层切开。该操作不能直视下控制针状刀尖端的挪动，因此不能有效防止穿孔以及周围构造的损伤Ortega JA，et al， Gastrointest Endosc，1980; 26: 810 2007年Pasricha等初次在动物模型中探求经口内镜粘膜下隧道行肌切开治疗贲门失缓和症的能够。他们在LES上5cm的粘膜下注射液体垫后做小切口，然后插入球囊进展扩张构成粘膜下隧道。扩张后在内镜直视下用电凝刀切断环形肌。Pasrich

2、a PJ, et al. Endoscopy 2007; 39: 7617644 Pasricha等的研讨缺乏在于由于不能直视，因此不能确保曾经准确的将球囊放置于粘膜下层。2021年日本内镜专家井上开场在内镜直视下采用SED技术建立粘膜下隧道，用三角刀行肌切开，并初次将这项技术运用于临床。2021年他们的文章在ENDOSCOPY发表后，POEM技术的临床援用进入了“对数生长期H. Inoue, et al,Endoscopy，202142: 265271外科医生的提示并发症例如化脓性纵膈炎能够会导致严重的后果，有时外科介入手术非常困难，能够需求全食管切除。长期随访结果是判别疗效的重要目的。腹腔

3、镜下HELLER手术可以到达90%以上的治愈率，死亡率不到0.1%。手术复杂，难度大，病例相对较少，学习曲线很长。Gutschow C A. et al Endoscopy 2021; 42: 318319Vallbhmer D, Dis Esophagus 2021 Oct 26 POEM手术在我国起步于2021年，经过两年多的迅速开展目前已成为开展POEM手术治疗最多的国家 复旦大学附属中山医院内镜中心是我国、乃至世界上行POEM手术最多中心。他们的阅历是连同纵行肌在内的全层肌切开可明显缩短手术时间，加强疗效，保证长期疗效，同时并未添加手术相关并发症 因此2021年我国POEM治疗贲门失缓

4、和症的专家共识建议对于病症严重患者引荐进展全层切开尤其是EGJ上、下5 cm范围的全层切开。周平红,等,中华消化内镜杂志，2021，28(2)：6366内镜治疗专家协作组，中国胃肠外科杂志,2021,15(11)：1197-1200国内文献数国外文献数2011年1072012年25172013年514全球POEM阅历快照图1 每个中心完成POEM的例数按完成第一例手术的时间排序上海 该研讨对POEM手术30例的16个中心5 个亚洲,7 个北美洲, 4 个欧洲进展调查。截止1012年5月总共行POEM 841例，主要集中在日本和上海Stavros N. StavropoulosSurg Endo

5、sc全球POEM阅历快照图2 操作者行POEM手术前行ESD术的情况 总共25名 POEM 操作者(14 名外科医师，11名消化科医师)。 一切的消化科医师有10例ESD术的阅历，而14名外科医师中有9名行ESD术10例，其中有4名无ESD的阅历图3 操作者行POEM手术前行NOTES术的情况 14名外科医生中8名行NOTES术10例,但是11名消化医生行NOTES术的例数均10例，其中有5名从未行NOTES术全球POEM阅历快照表一 行POEM前的临床培训情况POEM术前进展培训是必需的，绝大多数的中心采用活体动物，少数采用体外模型。培训的时间长短不一，缺乏一致规范表一 行POEM前的临床培

6、训情况POEM术前进展培训是必需的，绝大多数的中心采用活体动物，少数采用体外模型。培训的时间长短不一，缺乏一致规范16个中心报道POEM的总操作时间在 45 174 分钟, 绝大多数的操作在2 h内完成图4 POEM的总操作时间图5 POEM术中肌切开的长度 肌切开的平均长度在6 15 cm间，有5个中心报道III型贲门失缓和症肌切开的长度 较I/II型平均长5cm，有6个中心报道弥漫性食管痉挛患者肌切开的长度较I/II型平均长7cm。图6 POEM肌切开的方向 16个中心中14个最常行前方肌切开，多在 11点和3 点间， 另两个中心喜欢在5点方向行后方肌切开。 腔内视野中12点方向代 表最前

7、方。 图7 证明粘膜下隧道曾经充分进入贲门的方法胃食管结合部栅栏样血管LES的环形肌纤维束贲门粘膜下注射标志贲门粘膜下组织的特点内镜下贲门粘膜层蓝色内镜插入的深度 鉴定隧道能否曾经进入贲门最有效的方法是看贲门粘膜下层的特点，贲门部粘膜下层呈灰白色、较食管粘膜下层空间宽大同时血管更大。次要的鉴定规范有：编织状的、环形的LES；内镜下贲门部粘膜呈现蓝色图8 POEM术前后Eckardt scores及LES压力的变化临床病症和LES下段压力测定提示，POEM的有效率可到达 98 % (90100 %)。Eckardt scores3分以为临床有效图9 POEM的顺应症 调查中28 % 的患者行PO

8、EM手术不是由于典型的I/II贲门失缓和症,而是因食管压力测定发现问题，如 III型贲门失缓和症, LES高压, DES,胡桃夹食管 总共列出了17项行POEM手术的忌讳症，中有5项是共同认可的，其中包括:既往食管的放射治疗,既往广泛的食管粘膜切除及消融, 严重的肺部疾病、严重的血小板减少症、严重的的肝硬化伴门脉高压。POEM的忌讳症POEM相关并发症POEM术后并发症较少，未见严重的并发症以及相关的死亡11个中心评价POEM术后患者糜烂性食管炎的发生率，平均 发生率为17 % 043 %).POEM术后GERD的发生率病例1患者：男，45岁主诉：吞咽困难20年，反复呕血1年余 诊断：贲门失缓

9、和症2022/7/25CT和X线片胃 镜EUSPOEM视频术后CT胃镜复查病例22022/7/252022/7/252022/7/25术后3天术后7天Li H et al. Endoscopy 2021; 44: E215E216纤维蛋白胶封堵黏膜损伤瘘口食管带膜支架治疗POEM黏膜瘘Ling T et al. Endoscopy 2021; 45: E63E64POEM治疗弥漫性食管痉挛Hironari Shiwaku : 2021 GASTROINTESTINAL ENDOSCOPYPOEM 迟发型出血Three patients (0.7%, 3/428) experienced del

10、ayed bleedingin the submucosal tunnel after POEMQuan-Lin Li, MD, Ping-Hong Zhou2021 GASTROINTESTINAL ENDOSCOPYPOEM术后液气胸Zhong Ren Yunshi Zhong Pinghong ZhouSurg EndoscPOEM术后隧道内食物残留Zhong Ren Yunshi Zhong Pinghong ZhouSurg Endosc2022/7/25 任钟等对119名行POEM治疗的患者的临床资料进展总结，发现POEM并发症包括 术中并发症： 皮下气肿、气胸 术后并发主要：气胸

11、, 皮下气肿, 纵隔气肿, 迟发出血,胸腔积液, 细微的肺炎或小的节段性肺不张, 和膈下积气/气腹 远期并发症：管腔狭窄引起的进食困难、 隧道入口裂开一切的并发症在保守治疗后恢复，没有中转外科手术治疗和死亡的病例。Zhong Ren et al,Surg Endosc,2021:26(11):3267-3272. 皮下气肿是术后最常见的并发症，未进展特殊处置。仅对3例皮下气肿合并纵隔气肿的患者行皮下穿刺。 术后气胸的发生率为25.2 % ，10例为双侧气胸其中3例行双侧胸腔引流，一例行单侧胸腔引流，6例因肺部紧缩的体积30%行保守治疗。20例为单侧气胸其中10例行胸腔引流,10例保守治疗。一切

12、行胸腔引流的患者2-3天后行X线检查发现非膨胀良好拔除引流管。Zhong Ren et al,Surg Endosc,2021:26(11):3267-3272并发症术中出血迟发性出血穿孔：纵膈积液、积气、气胸、液气胸纵膈皮下气肿：运用二氧化碳气体加速吸收感染：纵膈感染：常规运用抗生素预防远期并发症：胃食管反流其他？术前预备术前三天禁食，6h禁饮。协助患者做好术前检查，包括血、尿、便三大常规检查、胸片、B超、心电图等。凝血酶原时间、肝功、血常规等检查。备血、防止术中出现大出血等并发症。签署知情赞同书：EMR/ESD(POEM/STER)食管造影，食管测压。约定气管插管麻醉。术前给患者静脉输注第三代头孢菌素2g，防止术后感染。 术后护理术后24-48小时生命体征的监测P,BP,血氧术后4小时，术后第二天常规测血常规。吸氧。胸痛：不同程度胸痛，均能耐受，2-4天胸痛逐渐消逝。假设患者疼痛难忍，在排除食管穿孔的情况下，可遵医嘱给予止痛药物，并察看止痛效果。 监测体温。 纵膈、皮下气肿：患者常有猛烈胸痛、胸闷、气急、呼吸困难等，同时可见患者颈部皮下气肿，发生以上情况应及时报告医生。术后CT平扫检查察看有无纵膈以及皮下气肿术后饮食术后2天需禁食禁水，予静脉营养、抑酸、预防抗生素。第3-5天如无不适可进食温凉的全流饮食，少