清华大学本科生家庭经济情况调查表

1、清华大学本科生家庭经济情况调查表亲爱的同学：祝贺你即将步入美丽的清华园，开始崭新的大学生活！为了给各位同学今后的生活和学习创造更好的条件，学校需要对每位同学的家庭经济状况进行调查。请 于入学报到时在院系报到处交给院系工作助理教师。学校承诺：学校将对以下信息严格保密！第一部分：家庭经济基本情况.基本信息学生姓名： 身份证号： 录取院系：电子邮箱： 通知书号：手机号码（用于入学报到时联络）：.家庭基本情况户籍类别（划5 口农业口非农家庭所在地区： 省 市 县区详细地址 邮政编码注：家庭所在地如为城市，详细地址应具体到街道门牌号；家庭所在地如为农村，应具体到村小组。以便于后续文件邮寄。姓名称谓年单职

2、务/工作联系电话月收入（元）注：家庭成员为长期共同生活且互有抚养、扶养义务，不含学生本人。如父母、亲兄弟姐妹、家庭长期共同生活的祖父母、外祖父母等。单位可根据实际情况填写工作单位、个体户、失业、下岗、在家务农等。.家庭基本经济情况是否建档立卡户（划 力口是口否（如不明确，请与当地扶贫办确认）是否农村低保家庭（划 附口是口否（如不明确，请与当地民政部门确认）是否孤残学生（划 力 口是口否是否烈士子女（划 5 口是口否自我感觉家庭经济状况（划 M 口不困难 口一般困难 口困难 口特别困难家庭经济情况简述：（简明填写，50-500字，内容包括父母工作收入、收入的主要来源及家庭各项支出 等。此部分将录

3、入学校信息管理系统，请务必填写）：清华大学有完善的资助体系，考入清华大学的家庭经济困难学生100 %受到资助。据预测，目前我校本科生平土基本求学费用约为1.6万元（含学费、住宿费和基本生活费）如果你的家庭经济情况无法负担你的求学费用，你可申请学校多种多样的经济资助项目，并请继续填写 背后的资助申请。如不需要申请经济资助的新生，无需再填写背面的资助申请！第二部分：经济资助申请1.说明:.请务必认真、准确和完整地填写以下信息，本表为学校认定家庭困难等级、确定资助额度的重要依据；2.在方便的情况下，开具家庭经济状况证明（城镇学生需由街道办事处开具，农村学生需由乡镇政府开具）在院系报到处交给院系工作助

4、理教师。.家庭成员基本情况家庭总人数：人家庭其他在读大学生人数：人（不包括学生本人）.家庭收入情况 （以下各项如没有请填写“无”）工薪收入（包含打工等收入）：家庭成员年工资总合 A1 : （元/年）（包含工资、奖金、退休金、养老金等）家庭个体经营总收入 A2: （元/年）（包含个体手工业、商业买卖等）农业收入：家庭农业年净收入 A3: （元/年）（扣除化肥、农药、种子等支出）家庭副业年净收入 A4: （元/年）（包含渔业、畜牧业、林业等）其他收入： 家庭其他收入 A5: （元/年）合计：家庭年总收入 A= A1+ A2+ A3+ A4+ A5 为 （元/年）.家庭财产情况家庭当前可支配资产金额

5、： （元）（包含银行存款、基金、股票、证券等） 家庭当前负债金额： （元）（不包含因改善住房条件的负债，非不可抗力因素除外）负债原因：_5.家庭当年重大支出情况不包括清华学生本人，家庭其他成员当年教育支出情况（不包含九年义务教育阶段）姓名称谓就读学校/年级学费和住宿费（元/年）B1不包括清华学生本人，家庭其他成员因患病当年医疗支出情况姓名称谓病患名称公费医疗或保险当年可报销费用（元/年）家庭当年自费负担的医疗费（元/年）B2不包括清华学生本人，家庭其他成员（除教育支出和患病支出外）当年其他必要重大支出情况姓名称谓其他必要重大支出原因其他必要重大支出金额（元 /年）B3合计：其他家庭成员重大支出B= B1+ B2+ B3为. （元/年）.本人受社会资助情况资助单位或个人年资助金额（元/年）承诺资助年数（ ）本人在考入清华大学后已收到的各类奖金、助学金和捐款等资助总额： （元）.本人申请学校资助：（元/年）.声明：我声明本表中所