某高科技公司医疗保险方案

1、 %#有限公司员工医疗保险方案（讨论稿）目录1引言现状分析及预测员工健康状况现状及预测2.1.1员工年龄及性别结构2.1.2员工健康状况现状2.1.3预测人力资源总量预测2.1.3.2人员年龄性别结构规划医疗保健费用情况医疗保健费用总额分析和预测工资总额变化情况2.2.1.2医疗保健费用总额变化情况2.2.2医疗保健费用支出结构总体思路3.1医疗保险模式3.2原则建立补充医疗保险思路实施方案（补充医疗保险）基本补充医疗保险方案4.1.1保险内容及保险责任4.1.1.1保险内容4.1.1.2保险责任4.1.2费用估算方案优缺点优点缺点4.1.4算例综合健康保险方案4.2.1险种构成及保险责任4.

2、2.1.1险种构成4.2.1.2保险责任4.2.2费用估算方案优缺点优点缺点4.2.4算例实施程序及时间安排5.1工作任务分解5.2工作计划表5.3工作网络图1引言根据2001年2月20日北京市人民政府发布的第68号政府令北京市基本医疗保险规定（以下简称68号令），北京市行政区域内的城镇所有用人单位均应参加基本医疗保险和大额医疗费用互助，有条件的企业应为职工建立补充医疗保险。#作为新组建的高科技公司，应按68号令的规定，参加基本医疗保险、大额医疗费用互助和建立补充医疗保险。本文通过对#员工医疗保障现状的分析和2003年度员工医疗保障状况的预测，拟定可供选择的医疗保险方案，并根据社会保险基金管理

3、中心的相关办理程序及公司人事管理工作进度，拟定实施程序和时间安排，为董事会及高层领导在员工医疗保障上的决策，提供参考。2现状分析及预测对于一个单位组织的微观医疗保障环境来说，影响员工医疗保健状况的因素主要有两个，一是员工个人的健康状况（主要与员工年龄、性别等个体因素有关），二是单位可承担的医疗保健费用情况。下面主要针对这两个方面进行现状分析和预测。2.1员工健康状况现状及预测2.1.1员工年龄及性别结构（以下数据截至2002年11月30日）#现有员工（含外派人员）#人，其中男员工#人，女员工#3人，男女比例为1.7:1（见图表1）；人员平均年龄36岁，其中40岁以上（含40岁）#人，30岁至3

4、9岁#人，图表2：中国卫星员工年龄结构有图表1和图表2可知，公司员工年龄及性别结构主要具有如下特征：（1）性别比例适中，男员工平均年龄高于女员工平均年龄（男员工平均年龄39岁，女员工平均年龄32岁）；（2）员工平均年龄略高，平均年龄以上人数占总人数的40.7%；（3）各年龄段人数分布较均匀（11：8：8）,人员年龄结构趋向于竖方型结构。员工健康状况现状2002年7月，公司组织员工（部分）进行健康体检，共有#名员工参加体检（占员工总数的63%），体检正常率为52.9%。存在疾病隐患的体检结果中，主要涉及血脂、血糖和血压等指标项的异常，易导致心脑血管疾病、糖尿病和肝类疾病的发生。从已有统计结果分析

5、，公司员工整体健康状况不容乐观，应采取有效的医疗保健方案，防患于未然。预测2003年度是公司实现跨越式发展的关键一年。在这一年里，公司要完成#市场上的#任务；进一步整合新业务，加强国际合作，初步形成公司主营业务架构；公司本部战略发展规划和组织改造，增强本部的盈利能力和核心竞争力。因此，作为组织战略分战略的人力资源发展战略和规划，也应体现和适应组织的战略特性。针对员工医疗保健状况个体因素的分析和预测问题，也涉及到人力资源结构规划和预测问题。下面主要从人员年龄性别结构规划和人力资源总量预测角度分析2003年度员工健康状况。人力资源总量预测#本部的重组在人力资源方面表现为人员的整体置换，因此，对下一

6、年度人力资源总量的预测无法通过对已有数据的统计分析得出。同时，公司尚处于不稳定经营状态，不具备量化分析的前提。所以，在人力资源总量上的预测，实际上属于完全不确定型决策问题。从实际情况出发，本方案采用三状态估计法预测下一年度人力资源总量，数据如表1：表1：2003年人力资源总量预测单位：人乐观状态A最可能状态B悲观状态C总量542720预测结果采用如下公式计算：(1)将表1中的数据代入公式1计算结果为：2.1.3.2人员年龄性别结构规划根据1.1.1节分析所得的人员结构状况和特征，下一年度人员年龄性别结构规划应基于如下原则：（1）保持已有的性别比例，适当降低男员工平均年龄；（2）在维持员工平均年

7、龄不提高的情况下，合理增加平均年龄以下人员数量；（3）适度调整人员年龄分布，通过人员有效配置，使人员年龄分布更趋于合理。下一年度公司员工平均年龄（自然增长）将达到37岁，因此基于上述三条原则，人员年龄性别结构规划应采取高年龄段人数基本稳定，中低年龄段人数适度增长；高年龄段男员工减少，中年龄段男女比例协调和低年龄段女员工增加的策略，预测数据见表2：表2：2003年人员年龄性别结构规划单位：人年份项目Y24030WYV40YV302002人数Y#性别比（男：女）10:13:55:32003人数Y#性别比（男：女）9:25:55:42.2医疗保健费用情况针对一个单位医疗保健费用情况的分析和预测，涉及

8、到医疗保健费用总额分析预测和医疗保健费用支出结构两个因素。下面分别加以分析和预测。医疗保健费用总额分析和预测工资总额变化情况一般情况下，单位医疗保健费用支出总额与单位员工工资总额相关联。根据68号令中的规定，企业补充医疗保险费在本企业职工工资总额4%以内的部分，列入成本。因此需首先分析公司工资总额变化情况。本方案参照北京市2002年企业工资指导线，分析和预测公司下一年度工资总额变化情况。北京市2002年企业工资指导线如下：（1）2002年企业工资指导线的基准线：企业职工平均工资增长幅度为9，扣除物价因素，企业职工实际平均工资增长幅度安排在5.8%。生产发展正常、经济效益增长的企业，可参照基准线

9、,并在国家宏观政策规定的范围内，合理安排本单位职工工资增长水平。（2）企业工资指导线的上线（预警线）：为职工平均工资增长15。对于2000年、2001年效益增长较快的企业，应在符合工资总额的增长低于经济效益的增长；实际平均工资的增长低于劳动生产率的增长的原则基础上，合理安排职工工资水平的增长。（3）企业工资指导线的下线：为职工平均工资零增长或负增长，但企业支付职工工资不能低于本市最低工资标准。#工资总额变化情况如表3：表3：#职工工资总额增长情况单位：元.人年份人均工资人数工资总额200135,5261525,400,0002002（6至11月）31,13927840,759根据北京市2002

10、年企业工资指导线和表3中的数据，2003年#人均工资同比增长与北京市企业职工工资指导线的基准线相同为9%，并且根据公司2002年6月至11月工资总额推算公司2002年工资总额，预测2003年#职工工资总额为2,036,490元（见表4），可用于建立补充医疗保险费用为81,460元。表4：2003年工资总额预测单位：元.人年份人均工资同比增长人数工资总额2002（6至11月）31,13927840,759200262,278271,681,506200367,8839%302,036,4902.2.1.2医疗保健费用总额变化情况本方案参考北京市居民人均医疗保健费支出数据（表5）和#医疗保健费使用

11、现状（表6），预测2003年公司医疗保健费用总额的可能值。表5：北京市居民人均医疗保健费支出情况单位：元年份医疗保健费药费支出医疗费支出购买医疗器具滋补药支出数额同比增长数额同比增长数额同比增长数额同比增长数额同比增长2001677.6615.1%452.6615.2%119.2832.7%13.7458.1%64.27-7.7%2002（1至9月）670.7035.5%402.3019.4%152.2088.3%13.519.1%8383.7%注：数据来源于北京市统计局公布的北京市居民收入水平与生活质量状况统计表6：#医疗保健费支出情况单位：元.人年份医疗保健费总额人数人均医疗保健费支出20

12、01419,5221522,7602002（6至11月）15,24627565根据表5和表6中的数据，假定2003年#人均医疗保健费支出增长与北京市人均医疗保健费支出增长相同为35.5%，并且根据公司2002年6月至11月人均医疗保健费支出推算公司2002年人均医疗保健费支出，预测2003年#职工医疗保健费总额为45,930元（见表7）。表7：2003年医疗保健费总额预测单位：元.人年份人均工资同比增长人数医疗保健费总额2002（6至11月）5652715,24620021,1302730,51020031,53135.5%3045,9302.2.2医疗保健费用支出结构有表6中的数据可知，北京

13、市2001年和2002年（1至9月）居民人均医疗保健费各项23%62%药费支出医疗费支出购买医疗器具支出滋补药支出图表4：北京市2002年（1至9月）居民人均医疗保健费支出结构分析图表3和图表4可知：在各项医疗保健费支出中，医疗费支出有增加的趋势，而药费的支出有减少的趋势，但仍占60%以上。在各项支出中药费支出和医疗费支出合计占到85%以上。因此，医疗保健费支出结构中考虑药费支出和医疗费支出的情况，便可以基本反映整体医疗保健费使用状况。总体思路3.1医疗保险模式实行医改后，#员工的医疗保险由三部分构成：基本医疗保险、大额医疗费用互助和补充医疗保险。其中医疗保险和大额医疗费用互助的建立、使用、支

14、付和就医管理等在68号令中已有详细规定。关于企业建立补充医疗保险的办法，北京市劳动和社会保障局和财政局于2001年2月28日联合发布北京市企业补充医疗保险暂行办法（京劳社医发200116号文，规定了企业补充医疗保险的适用对象、支付范围和管理等内容。其中规定了股份制企业的补充医疗保险方案经职工大会审议后，还须经股东大会和董事会审议。3.2原则68号令提出了基本医疗保险制度的基本思路和原则，可概括为“基本保障、广泛覆盖、双方负担、统帐结合”。“基本保障”是指基本医疗保险的水平要和我国社会主义初级阶段的生产力发展水平相适应，相应的筹资水平要根据目前我国财政和企业的承受能力确定，只能保障职工的基本医疗

15、需求；“广泛覆盖”是指基本医疗保险要覆盖城镇所有用人单位和职工，不论是国有单位，还是非国有单位，不论是效益好的企业，还是效益差的企业，都要参加基本医疗保险；“双方负担”是指改变过去职工医疗费由国家和企业包揽，个人不承担医疗保险责任，实行基本医疗保险费用由单位和个人共同合理负担；“统帐结合”是指基本医疗保险实行社会统筹和个人帐户相结合，建立医疗保险统筹基金和个人帐户，并明确各自的支付范围，统筹基金主要支付住院医疗费用，个人帐户主要支付门诊医疗费用。（以上文字引自北京市劳动和社会保障局“北京市基本医疗保险规定宣传提纲”）建立补充医疗保险思路基本医疗保险的覆盖面广，医疗待遇水平要兼顾不同企业的实际缴

16、费能力，因此为保证效益好的企业职工医疗待遇水平不降低，保证公费医疗制度向基本医疗保险制度的平稳过渡，有条件的企业应建立补充医疗保险。由表6和表7中的数据可知，2001年，#（#）人均医疗保健费支出为2,760元，而预测的2003年人均医疗保健费支出为1,531元。从公司所能承受的医疗保障支付能力角度说，医疗保健费支出还是有相当余地的。为保证员工医疗待遇水平不降低和公司医改的平稳过渡，应建立合理的补充医疗保险方案。本方案4节中，主要基于2节中现状分析和预测，讨论适合公司特点的补充医疗保险方案。实施方案（补充医疗保险）在公司医疗保健费支出留有余地的条件下，根据“员工医疗待遇水平不降低和保证公司医改

17、平稳过渡”的原则，考虑补充医疗保险支出总额、保障范围和险种构成，拟定二个建立补充医疗保险方案，分别为基本补充医疗保险方案（方案一，费用性支出总额为18720元，保险内容：小额门诊补充+大额门诊补充+住院初段补充+住院中段补充+住院末段补充）；综合健康保险方案（方案二，费用性支出总额为35970元，险种构成：大病医疗补充+住院费用报销+住院安心赔付+意外伤害赔付+意外伤害医疗费用）。基本补充医疗保险方案以北京市国民保险代理有限公司的团体补充医疗保险为例。4.1.1保险内容及保险责任4.1.1.1保险内容（1）小额门急诊补充（2）大额门急诊补充（3）住院初段补充（4）住院中段补充（5）住院末段补充

18、4.1.1.2保险责任（1）对约定全年免赔额500元以上至门急诊大额互助资金起付线以下个人自付门急诊医疗费用，按投保时约定的比例给付保险金，最高给付金额以约定的保险金额为限。（2）对门急诊大额互助资金起付线以上至最高支付限额的门急诊医疗费用中的个人自付部分，按投保时约定的比例给付保险金，最高给付金额以约定的保险金额为限。（3）对统筹基金起付线1300元以下个人自付的住院医疗费用，按投保时约定的比例给付保险金，最高给付金额以约定的保险金额为限。（4）对被保险人发生的统筹基金起付线以上至最高支付限额的住院医疗费用中个人自付部分，按投保时约定的比例给付保险金，最高给付金额以约定的保险金额为限。（5）

19、对被保险人发生的大额互助资金起付线以上至最高支付限额住院医疗费用中个人自付部分，按投保时约定的比例给付保险金，最高给付金额以约定的保险金额为限。4.1.2费用估算投保比例见表8：表8：基本补充医疗保险投保比例及费用表单位：元免赔额赔付比例保险金额保险费小额门诊+大额门诊50070%20000306住院初段80%100078住院中段80%500072住院末段90%5000024每人保险费480按30人估算，人数调整系数为1.3，平均年龄调整系数为1.0，估算费用性开支为F=480元/人x30人x1.3x1.0=18,720元(2)方案优缺点优点个人医疗保健费支出额度低；不受病种限制。缺点未扩大基

20、本医疗保险支付范围；保险费不返还，属于费用性支出；无保险赔付。算例算例1：在职职工门诊费用报销算例在职职工若一年门急诊费用为15000元，个人只需支付2900元。具体报销如下：500元以下部分个人自付；500元至2000元部分，补充医疗保险报销70%，即(2000-500)X0.7=1050元，个人自付450元；2000元至15000元部分，大额医疗费用互助报销50%,即(15000-2000)X0.5=6500元；其余部分补充医疗保险再报销70%，即(15000-2000-6500)X0.7=4550元，个人自付1950元(15000-2000-6500-4550=1950)。个人负担费用合

21、计为2900元(500+450+1950=2900)。算例2：在职职工住院费用报销算例在职职工在三级医院就医，住院花费12万元，个人只需支付3800元，具体报销如下：1300元以下部分，补充医疗保险报销80%，即1300X0.8=1040元，超过住院初段补充医疗保险最高限额1000元，以1000元计，个人自付300元；1300元至10000元部分，基本医疗保险报销80%，即(10000-1300)X0.8=6960元；其余部分补充医疗保险再报销80%，即(10000-1300-6960)X0.8=1392元，个人自付348元(10000-1300-6960-1392=348)；10000元至3

22、0000元部分，基本医疗保险报销85%,即(30000-10000)X0.85=17000元；其余部分补充医疗保险再报销80%，即(30000-10000-17000)X0.8=2400元，个人自付600元(30000-10000-17000-2400=600)；30000元至40000元部分，基本医疗保险报销90%,即(40000-30000)X0.9=9000元；其余部分补充医疗保险再报销80%，即(40000-30000-9000)X0.8=800元，个人自付200元(40000-30000-9000-800=200)；40000元至统筹基金封顶线58000元(50000-6960-17

23、000-9000)三0.95+4000058000，近似值偏大)部分，基本医疗保险报销95%，即(58000-40000)X0.95=17100元，其余部分补充医疗保险再报销80%，即(58000-40000-17100)X0.8=720元，住院中段补充医疗报销累计报销金额5312元(1392+2400+800+720=5312)，超过最高限额5000元，以5000元计，个人自付492元(58000-40000-17100-408=492)；58000元至120000元部分，大额医疗费用互助报销70%，即(120000-58000)X0.7=43400元；其余部分补充医疗保险再报销90%，即(

24、120000-58000-43400)X0.9=16740元，个人自付1860元(120000-58000-43400-16740=1860)。个人负担费用合计为3800元(300+348+600+200+492+1860=3800)。注：实际住院时医院等级不同，使用药品、诊疗项目和服务设施不同，个人负担费用差别较大，以上算例只是理论上的计算，结果仅作参考。综合健康保险方案以中国平安保险股份有限公司相关保险为例，参照如下保险条款：“平安常青树终身男性重大疾病保险(分红型)条款”(平保发2001223号，2001年12月经保监会核准备案)；“平安康乃馨终身女性重大疾病保险(分红型)条款”(平保发

25、2001223号，2001年12月经保监会核准备案)；“个人住院费用保险(99型)条款”(平保发2001033号，2001年2月经保监会核准备案)；“个人住院安心保险(99型)条款”(平保发2001033号，2001年2月经保监会核准备案)；“平安意外伤害保险(2002)条款”(平保发2001133号，2002年6月经保监会核准备案)；“平安附加意外伤害医疗保险(2002)条款”(平保发2001133号，2002年6月经保监会核准备案）。4.2.1险种构成及保险责任4.2.1.1险种构成（1）平安常青树男性终身分红型（保25种大病）（2）平安康乃馨女性终身分红型（保28种大病）（3）住院费用（

26、报销型）（4）住院安心（赔付型）（5）意外伤害及意外伤害医疗4.2.1.2保险责任（1）从投保之日起90天后，被保险人若患一类大病（男性包括20种，女性包括22种），可先得到保额的80%赔付（凭医院的诊断证明及相关的病理报告），若患二类大病（男性包括5种，女性包括6种），可先得到保额的20%赔付，并同时免交余期保费，保险责任继续有效。（2）终身分红：从投保之日起，与保险公司共同经营，年年分红，按保险公司赢利70%分给客户一直分到终身。（3）意外赔付：交费期内出现意外伤害，有相应投保额度的赔付（七级34项残疾赔付）。（4）住院报销：每年每次住院可报销药费、手术费、治疗费、检查费、器官移植费等合计

27、70080。（5）住院赔付：除可报销各项费用外，每住一天院再另赔付相应额度（3天免赔）。（6）身故赔付：一生中因病身故可赔付保额全部，因意外身故，再加上意外赔付额度（7）意外医疗报销：每年可报销意外医疗费用。4.2.2费用估算按30人（男员工19人，女员工11人），男员工平均年龄40岁，女员工平均年龄33岁，计算保险费用。各险种投保情况如下：（1）重大疾病保额10万，交费年期为20年；（2）住院费用二档；（3）住院安心三档；（4）意外伤害保额10万；（5）意外医疗保额20000元。估算过程如下：重大疾病保费TOC o 1-5 h zf=10 x(19人x510元/人+11人x423元/人)=1

28、43,430元(3)1住院费用保费f=544元/人x30人=16,320元(4)住院安心保费f二249元/人x30人二7,470元(5)3意外伤害保费f=10 x25元/人x30人=7,500元(6)意外伤害医疗保费f二2x(24元/人+6x9元/人)x30人二4,680元(7)保险费中属于费用性开支的合计：F二f+f+f+f二16,320+7,470+7,500+4,680二35,970元(8)22345方案优缺点优点(1)扩大了基本医疗保险的支付范围，住院情况下保障全面；大病保险本金可按现金价值返还；构成保险责任，有保险赔付。缺点(1)无门、急诊费用和药费补充；(2)住院费用报销额度偏低；大病医疗补充受病种限制。算例以40岁男性为例说明被保险人所享有的保险利益：每年可得到保险公司的分红，按公司盈利的70%支付，一直分到终身，以复利计算，分得的红利有三种选择：(1)累计生息(复利)，(2)抵交保费，(3)购买新保额。一生中患一类大病可先得到8万元的赔付，若患二类大病，可先得到2万元的赔付，同时免交余期保险费，保险责任继续有效。因大病或小病住院每年每次可享受各项报销费合计20080元，若为器官移植可报销70080元，还可同时享受每天80元至140