一般生产安全事故调查报告

1、 - 13 -通州半壁店医养结合试点及幼儿园项目“11.15”一般生产安全事故调查报告2020年11月15日上午9时50分左右，位于北京市通州区梨园镇的半壁店医养结合试点及幼儿园项目施工现场，在进行塔吊拆除吊装作业时，发生一起汽车起重机倾翻事故，造成1人死亡，事故直接经济损失约260万元。依据生产安全事故报告和调查处理条例、北京市生产安全事故报告和调查处理办法和区政府的授权，区应急管理局、区公安分局、区住建委、区人力社保局、区总工会等部门组成事故调查组，邀请区纪委区监委同步参与，并聘请北京市特种设备检测中心协助参与调查，全面开展事故调查处理工作，按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是

2、、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证、综合分析，查明了事故经过、原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，并提出了事故防范和隐患整改措施建议，现将有关情况报告如下：一、基本情况（一）工程项目情况工程名称为通州区半壁店医养结合试点及幼儿园项目，工程内容为1#-6#号楼的地基、主体结构、建筑装饰装修、建筑屋面、给水、排水及采暖、通风与空调、建筑电气、智能建筑、电梯工程以及室外工程（小市政工程）等全部工程施工，合同工期为2019年4月20日至2021年10月23日，工程总造价为612945372.06元。（二）事故相关单位情况1.建设单位：北京京城恭和家园养老服务有

3、限公司，成立于2016年8月16日，注册资本49732.2万元，注册地址位于北京市通州区半壁店大街23号44幢，法定代表人曹静。经营范围为：集中养老服务；专业承包；劳务分包；工程勘察设计；经济贸易咨询；零售日用杂货；餐饮管理。2.总承包单位：上海堡华建筑工程有限公司，成立于1995年1月1日，注册资本15000万元，注册地址位于上海堡镇经济小区，法定代表人张小根。该公司具备钢结构工程施工专业承包二级，建筑装修装饰工程施工专业承包一级，建筑机电安装工程施工专业承包三级资质。3.塔吊产权单位：北京宜盛发机械设备租赁有限公司，成立于2003年7月25日，注册资本200万元，注册地址位于北京市怀柔区兴

4、怀大街甲11号楼甲11-13号3层301，法定代表人刘磊。经营范围为：租赁建筑机械、建筑器材等，该单位不具备起重设备安装、拆除资质。4.监理单位：中国中轻国际工程有限公司，成立于2003年1月23日，注册资本5000万元，注册地址位于北京市朝阳区白家庄东里42号，法定代表人张建新。该公司具备房屋建筑工程监理甲级、市政公用工程监理甲级、机电安装工程监理甲级资质。（三）设备租赁、拆装及相关协议签订情况事发时正在进行拆除的塔吊位于事发工地6#号楼北侧，产权单位是北京宜盛发机械设备租赁有限公司，于2019年6月安装完成。该单位与上海堡华建筑工程有限公司于2019年5月8日签订有北京市建筑施工设备服务合

5、同和起重机械安全管理协议书。2020年11月10日，因6#号楼主体和外墙工程完工，塔吊进行报停，11月13日开始进行降塔作业，11月15日进行拆除作业。北京宜盛发机械设备租赁有限公司在事发项目的负责人是许永在，在事发工地项目部备案的塔吊安装、拆除单位未到场的情况下，自行雇用未经备案的工人从事塔吊的拆除作业。此外，事发时从事吊装作业的汽车起重机和被砸的货车，也是许永在所雇用。二、事故经过及事故现场情况 （一）事故经过2020年11月15日上午9时50分左右，位于北京市通州区梨园镇半壁店的医养结合试点及幼儿园项目施工现场，北京宜盛发机械设备租赁有限公司现场负责人许永在雇用的汽车起重机司机王国彬，在

6、操作汽车起重机对6#号楼的塔吊大臂进行拆除吊装作业时，在起吊后，由东向西顺时针回转过程中，左后侧支腿突然下陷，致使汽车起重机向上、向左倾翻。倾翻的汽车起重机吊臂砸中停放在回转半径内一辆准备拉运拆卸下来的塔吊构件的货运汽车驾驶室，导致坐在驾驶室后排的该车司机王亮（男，35岁，山东省人，身份证号当场死亡；坐在副驾驶位置的郭永锋（男，43岁，陕西省人）头部、右小腿、腕部擦伤和腰部扭伤，被送到医院后于当日下午出院；坐在驾驶位置的赫京海（男，48岁，北京市顺义区人）肠动脉出血，送到医院后当晚接受手术，次日转到普通病房。（二）事发现场基本情况及示意图 事发时正在进行

7、拆除的塔吊（制造单位是山东方圆集团有限公司，型号为QTZ80（TC5512）塔式起重机）位于6#号楼北侧，安装高度为45米，塔身共有9节，每节长度为2.5米。塔吊大臂长约55米，臂重8.4吨。汽车起重机（型号为中联重科ZLJ5504JQZ80V，额定起重量80吨，牌照为临时牌照：湘AS8431）在吊装作业时车头朝东，右前侧和右后侧支腿支在硬质地面上，左前侧和左后侧支腿支在软质土地上，该土地下方是事发项目建设完成的地下车库，地面是车库顶板，使用回填土进行了回填，四处支腿均伸出并使用垫木进行了加垫。事故发生时，汽车起重机吊臂吊运拆下的塔吊大臂向西顺时针回转时发生倾翻，此时汽车起重机吊臂的伸出长度为

8、43.5米。倾翻后，汽车起重机底面朝东，车头朝北，左后侧支腿断折，左后侧支腿下方的枕木已经下陷至土坑内，吊臂向西侧垂直砸中停放在距汽车起重机约20米处的货运车驾驶室（货车型号为红岩杰卡C500，车牌号为京ALK079）。事故现场情况被砸车辆及倾翻汽车吊情况 事故现场平面图（三）检测鉴定情况经北京市特种设备检测中心对事发汽车起重机进行技术鉴定，结论为：1.该汽车起重机在事发时进行起重吊装作业过程中，未处于超载状态；2.事发时汽车起重机左后侧支腿突然发生下陷，致使幅度突然增大，汽车起重机瞬间处于超载状态，失去平衡，导致汽车起重机发生侧翻（详见鉴定报告BJD2020-0028）。三、事故原因分析（一

9、）直接原因1.汽车起重机司机王国彬，未选择平坦坚实、满足承载能力的地面进行起重吊装作业，致使支腿下方地面因为无法承重发生塌陷，导致汽车起重机倾翻，且在汽车起重机倾翻过程中处置不当，是此起事故发生的直接原因。2.许永在，作为北京宜盛发机械设备租赁有限公司在事发项目的现场负责人，未能履行自身职责，在明知本单位不具备起重设备安装、拆除资质以及塔吊拆除单位未到场的情况下，自行雇用人员、设备进行塔吊拆除作业，且在拆除作业前未和总包方进行现场对接，未对雇用人员进行安全教育培训和安全交底，未制定专门的汽车起重机吊装作业方案，未为吊装作业配备信号工和现场安全监护人员，未在吊装作业现场设置明显、可靠的警戒区域，

10、未能及时发现和消除吊装作业区域内存在的危险因素，是此起事故发生的直接原因。3.货车司机王亮，将自己驾驶的货车停放在汽车起重机的起重回转半径范围内，且在起重吊装作业过程中停留在货车驾驶室中，未在危险作业进行时撤出危险区域，是此起事故发生的直接原因。（二）间接原因1.北京宜盛发机械设备租赁有限公司，对本单位在事发项目的安全管理工作缺失，在不具备起重机械安装拆除资质的情况下从事塔吊的拆除作业，且在起重吊装作业过程中，未对吊装作业人员进行安全教育培训和安全交底，未设置现场监护人员和信号工，未在吊装作业现场设置明显的安全警示标志，未能及时发现并消除事故隐患，是此起事故发生的间接原因。2.北京宜盛发机械设

11、备租赁有限公司法定代表人刘磊，对许永在自行组织进行塔吊拆除的行为未能掌握和制止，未督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患，是此起事故发生的间接原因。 3.上海堡华建筑工程有限公司，对本单位在事发项目的安全管理工作不到位，未能及时发现和制止许永在自行组织开展的塔吊拆除吊装作业行为，对塔吊拆除方案内容的审核不细致，未按照起重设备安装、拆卸三方协议书的规定召开安全意识教育会，未仔细审查塔吊拆除人员资质情况，未将塔吊拆除人员情况与备案资料进行认真核对，未对塔吊拆除人员、汽车起重机司机和货车司机进行安全教育培训和安全交底，未在吊装作业区域设置现场安全管理人员以及明显、可靠的警示标志和警

12、戒区域，未能及时发现并消除吊装作业现场存在的事故隐患，是此起事故发生的间接原因。4.中国中轻国际工程有限公司，履行监理职责不到位，对塔吊拆除方案、技术交底及相关备案材料的审查不细致，未能及时发现事发吊装作业并实施现场安全监理，是此起事故发生的间接原因。（三）事故性质鉴于上述原因分析，根据安全生产有关法律、法规的规定，调查组认定，该起事故是一起一般生产安全责任事故。四、事故责任分析及处理建议根据中华人民共和国安全生产法、生产安全事故报告和调查处理条例等法律、法规规定，调查组依据调查核实情况和事故原因分析，认定下列人员和单位应承担相应的责任，并提出处理建议如下： （一）追究刑事责任人员1.王国彬，

13、作为事发汽车起重机司机，未选择平坦坚实、满足承载能力的地面进行起重吊装作业，致使支腿下方地面因为无法承重发生塌陷，导致汽车起重机倾翻，违反了建筑机械使用安全技术规程4.1.8、4.1.9、4.3.1的规定，对事故发生负有直接责任，建议由公安机关立案侦查，依法追究其刑事责任。2.许永在，未能履行自身作为现场负责人的职责，在明知本单位不具备起重设备安装、拆除资质以及塔吊拆除单位未到场的情况下，自行雇用人员、设备进行塔吊拆除作业，且在拆除作业前未和总包方进行现场对接，未对雇用人员进行安全教育培训和安全交底，未制定专门的汽车起重机吊装作业方案，未为吊装作业配备信号工和现场安全监护人员，未在吊装作业现场

14、设置明显、可靠的警戒区域，未能及时发现和消除吊装作业区域内存在的危险因素，对事故发生负有直接责任，建议由公安机关立案侦查，依法追究其刑事责任。3.王亮，将自己驾驶的货车停放在汽车起重机的起重回转半径范围内，且在起重吊装作业过程中停留在货车驾驶室中，未在危险作业进行时撤出危险区域，对事故发生负有直接责任，鉴于其已经在事故中死亡，不再予以追究。（二）给予行政处罚单位及人员1.北京宜盛发机械设备租赁有限公司，对本单位在事发项目的安全管理工作缺失，在不具备起重机械安装拆除资质的情况下从事塔吊的拆除作业，且在起重吊装作业过程中，未对吊装作业人员进行安全教育培训和安全交底，未设置现场监护人员和信号工，未在

15、吊装作业现场设置明显的安全警示标志，未能及时发现并消除事故隐患。以上事实违反了建设工程安全生产管理条例第十七条、中华人民共和国安全生产法第二十五条第一款、第三十二条、第三十八条第一款、第四十条的规定，对事故负有主要责任，建议由应急管理部门给予北京宜盛发机械设备租赁有限公司罚款的行政处罚。2.刘磊，作为北京宜盛发机械设备租赁有限公司的法定代表人，对许永在自行组织进行塔吊拆除的行为未能掌握和制止，未督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患。以上实施违反了中华人民共和国安全生产法第十八条第（五）项的规定，对事故负有领导责任，建议由应急管理部门给予刘磊罚款的行政处罚。3.上海堡华建筑工

16、程有限公司，对本单位在事发项目的安全管理工作不到位，未能及时发现和制止许永在自行组织开展的塔吊拆除吊装作业行为，对塔吊拆除方案内容的审核不细致，未按照起重设备安装、拆卸三方协议书的规定召开安全意识教育会，未仔细审查塔吊拆除人员资质情况，未将塔吊拆除人员情况与备案资料进行认真核对，未对塔吊拆除人员、汽车起重机司机和货车司机进行安全教育培训和安全交底，未在吊装作业区域设置现场安全管理人员以及明显、可靠的警示标志和警戒区域，未能及时发现并消除吊装作业现场存在的事故隐患。以上事实违反了建设工程安全生产管理条例第二十六条、第二十八条、第三十七条、中华人民共和国安全生产法第三十八条第一款的规定，对事故负有

17、管理责任，建议由应急管理部门给予上海堡华建筑工程有限公司罚款的行政处罚。4.中国中轻国际工程有限公司，履行监理职责不到位，对塔吊拆除方案、技术交底及相关备案材料的审查不细致，未能及时发现事发吊装作业并实施现场安全监理。以上事实违反了建设工程安全生产管理条例第十四条的规定，对事故负有监理责任，建议由应急管理部门给予中国中轻国际工程有限公司罚款的行政处罚。五、事故防范和整改措施建议（一）北京宜盛发机械设备租赁有限公司，在未取得起重设备安装、拆除资质的情况下，不得承接起重设备的安装、拆除工程。在日常作业过程中，要加强对从业人员的安全管理，教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程，及时发现作业场所和工作岗位存在的危险因素，并采取稳妥、有效的防范措施以及事故应急措施，对已经发现的安全问题和隐患加强整改，落实好我市关于建设工程安全管理的有关规定。（二）北京宜盛发机械设备租赁有限公司法定代表人刘磊，应认真汲取事故教训，加强对本单位各项安全管理工作的督促和检查，及时消除生产安全事故隐患。（三）上海堡华建筑工程有限公司，要进一步落实企业主体责任，一是要加强对建设项目的安全管理，加强对作业方案和安全技术措施的审核，加强对作业单位和作业人员资质的审查，结合施工作业特点和场地状况，严格执行安全技术交底制度；二是要对安全生产状况应进行经常性检查、巡查，安排专职的安全管理人员对吊